楊 勤 黃雅慧 王 丹 郭龍龍 宋媛媛

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046)

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，人們的生活方式、社會(huì)壓力及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，便秘患病率逐年上升[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘主要與腸道菌群失調(diào)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)及肛門括約肌功能障礙有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)外治療便秘的主要方法是口服藥物、灌腸及手術(shù)?？诜幬镆詾a藥及促胃腸動(dòng)力藥為首選，但副作用大，藥物依賴性強(qiáng)，不被患者接受。劉完素首次提出便秘可分為虛實(shí)2種[2]，“凡臟腑之秘，不可一例治，有虛秘，有實(shí)秘”(《景岳全書》)。虛秘有氣虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘、血虛秘，實(shí)秘有熱秘、氣秘、冷秘，但虛實(shí)之間又會(huì)出現(xiàn)因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摰霓D(zhuǎn)變或出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，故虛實(shí)成為便秘辨證的總綱[3]，不同證型的辨證思路及選方用藥不盡相同。茲將“塞因塞用”法治療虛秘的臨床應(yīng)用分析如下。

1 “塞因塞用”法概述

1.1 “塞因塞用”法溯源 “塞因塞用”也稱為“以補(bǔ)開塞”，即運(yùn)用補(bǔ)益之品來(lái)治療壅塞不通之癥。適用于臟腑氣血陰陽(yáng)不足、機(jī)體功能低下所致的閉塞不通的虛弱性疾病，屬于中醫(yī)反治法的一種?！胺粗巍币辉~首見于《素問(wèn)·至真要大論》“逆者正治，從者反治”。張景岳在《景岳全書》中進(jìn)一步描述為“治法有逆從，以寒熱有假真也，此《內(nèi)經(jīng)》之旨也……夫以寒治熱，以熱治寒，此正治也，正即逆也。以熱治熱，以寒治寒，此反治也，反即從也”。反治法是指治療疾病時(shí)所選藥物的藥性、作用趨向是順著疾病過(guò)程中某些表象的一種治療方法。由于某些疾病的表象與本質(zhì)不一致，甚至完全相反，因此臨證時(shí)必“治病求之于本”，“塞因塞用”法正是治病求本的具體體現(xiàn)，主要適用于一些病情復(fù)雜、疾病本質(zhì)與表象不符的病證。

1.2 “塞因塞用”法內(nèi)涵 “塞因塞用”有著深刻的中醫(yī)理論內(nèi)涵，前之“塞”是指疾病的原因及表現(xiàn)出來(lái)的壅塞不通的臨床癥狀，后之“塞”即治療壅塞不通癥狀的具體方法，多為補(bǔ)益固澀之法，通過(guò)此法使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，即《素問(wèn)·至真要大論》中“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”之意。臨床上便秘雖表現(xiàn)為大便秘結(jié)不通之癥，但仍需追其本源，對(duì)于以虛證為主要病機(jī)的便秘，若不及時(shí)補(bǔ)虛，而一概用苦寒攻下之品，秘結(jié)之癥雖可暫時(shí)緩解，藥過(guò)之后，反傷患者正氣，病機(jī)更加復(fù)雜，使虛者更虛，癥狀加重?！叭蛉谩狈ú粌H反映治病求本理念，也體現(xiàn)出辨證論治精髓。

2 虛秘病因病機(jī)

便秘是一種由多種病因引起的常見的胃腸道疾病之一，患者常表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便困難或不盡感。便秘在中醫(yī)古籍中有諸多名稱，如“陰陽(yáng)結(jié)”“秘”“脾約”“便悶”等。對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·厥論》曰“太陰之厥，則腹?jié)M腹脹，后不利……”，《素問(wèn)·舉痛論》曰“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通”。張仲景在《傷寒雜病論》中提到“少陽(yáng)明者……胃中燥煩實(shí)，大便難是也”，其癥狀與便秘特點(diǎn)相符。《素問(wèn)·五臟別論》指出“魄門亦為五臟使”，說(shuō)明便秘的發(fā)生與五臟關(guān)系密切，與氣血陰陽(yáng)失調(diào)息息相關(guān)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，虛秘的發(fā)生尤與五臟六腑功能密切相關(guān)。肺主一身之氣，與大腸相表里，肺氣強(qiáng)弱與大腸傳導(dǎo)功能密不可分，肺氣虛弱則大腸傳導(dǎo)無(wú)力而出現(xiàn)便秘[5]。脾胃是氣機(jī)升降樞紐，脾主升清，胃主降濁，若脾胃健旺則升清降濁功能正常，若脾胃虛損致中氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，而出現(xiàn)排便困難。腎為先天之本，藏精，司二便，主五液，是人體陰液根本，腎虛則大腸津液枯涸，失于濡潤(rùn)，出現(xiàn)便秘。肝主疏泄，脾胃功能正常多依賴肝氣疏通，即“土得木則達(dá)”，若肝疏泄功能失常，三焦氣化不利，腸腑氣機(jī)不得宣暢則致便秘[6]。心主血脈，為“君主之官”，心功能正常才能推動(dòng)氣血周流全身、營(yíng)養(yǎng)全身，維護(hù)人體各臟腑器官和生命活動(dòng)的正常。若勞心過(guò)度，或久病失養(yǎng)，暗耗心血、心陰；或情志內(nèi)傷，五志化火，心肝火旺，灼傷心血、心陰，則造成陰血虧虛，臟腑失養(yǎng)，功能減弱；大腸失去陰血濡養(yǎng)，則蠕動(dòng)無(wú)力，陰液虧虛，大腸失潤(rùn)，大便燥結(jié)?？傊?，便秘的發(fā)生離不開機(jī)體氣血陰陽(yáng)、五臟六腑功能失常。

3 “塞因塞用”法治療虛秘

3.1 治則 李東垣在《蘭室秘藏》中指出“治病必究其源，不可一概以牽牛、巴豆之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚”。大便秘結(jié)多以攻下通利之劑治之，然虛秘之人此治每多不效，或愈治愈重。我們認(rèn)為，針對(duì)不同病因所致的大便秘結(jié)之癥，首先應(yīng)遵循治病求本的原則，分清標(biāo)本虛實(shí)，應(yīng)用不同的治療方法，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。對(duì)于因虛致秘，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，可從臟腑分治。因肺、脾(胃)、肝、腎、心及大腸功能不足，均可導(dǎo)致便秘，因此在治療中辨證運(yùn)用潤(rùn)肺通便、健脾通便、和胃通便、柔肝通便、滋腎陰通便、溫腎通便、養(yǎng)心通便、潤(rùn)腸通便等補(bǔ)益之法治療，即“以補(bǔ)開塞”法，從肺、脾胃、腎、腸、氣血、陰陽(yáng)等方面虛實(shí)兼顧，通補(bǔ)兼用。

3.2 治法

3.2.1 潤(rùn)肺通便 《內(nèi)經(jīng)》指出“肺與大腸相表里”，雖然肺處上焦，腸處下焦，但二者通過(guò)經(jīng)脈密切相連[7]。肺氣正常宣發(fā)肅降，是大腸傳化功能正常發(fā)揮的必要條件。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中謂“昔丹溪大小腸氣閉于下，每每開提肺竅，《內(nèi)經(jīng)》謂：肺主一身之氣化，天氣降，斯云霧清而諸竅皆為通利”，認(rèn)為便秘可因肺虛腸燥產(chǎn)生，因此提倡用辛開潤(rùn)肺法治療大便秘結(jié)不通[8]，在用藥時(shí)常加入紫菀等潤(rùn)肺宣肺之品。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》指出“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺主一身之氣，大腸傳導(dǎo)功能離不開肺氣的清肅下降，肺氣肅降功能正常，大腸正常傳導(dǎo)，腸中糟粕隨之而下，相反則發(fā)生大便不通。根據(jù)朱丹溪“提壺揭蓋”之法，肺和大腸分屬于上、下二焦，互為表里，上焦不通，下焦自閉發(fā)為便秘，因此治療時(shí)加苦杏仁、桔梗開提肺氣，通調(diào)水道。臨床診斷過(guò)程中，部分便秘患者伴有咳嗽、胸膈滿悶，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈象弦滑，采用治肺之法治之，方選蘇子降氣湯加減，服藥后大便即下，且咳嗽之癥也隨之消失，同時(shí)加入火麻仁、苦杏仁、瓜蔞、桔梗等潤(rùn)肺宣肺，疏通腸道[9]。便秘治肺乃開上竅以通下竅，是中醫(yī)下病上治的巧妙運(yùn)用。

3.2.2 健脾通便 脾胃、大腸和魄門共同構(gòu)成排便器官，脾胃運(yùn)化功能正常，腸道順利傳導(dǎo)，魄門啟閉正常，則糞便正常排出[10]。脾主運(yùn)化，當(dāng)脾氣虛弱，運(yùn)化功能失常，氣血津液生化乏源，氣血虧虛，血行不暢，腸道失于濡潤(rùn)而出現(xiàn)便秘。此時(shí)急用瀉下攻急之法，反而更傷人體正氣[11]。治療脾氣虧虛之秘時(shí)，李東垣在《脾胃論》中提出用補(bǔ)中益氣湯治之，“若大便秘澀，加當(dāng)歸梢一錢”，重用黃芪取其上升之意，健脾益氣，再加甘味之品當(dāng)歸潤(rùn)腸通便。臨床中部分便秘患者，大便不一定干結(jié)，但解出困難，排空不全，便時(shí)肛門墜脹，伴面色萎黃，少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉無(wú)力，臨床常選補(bǔ)中益氣湯隨癥加減，通過(guò)益氣潤(rùn)腸以達(dá)通便之效，氣行則大腸傳化糟粕功能正常發(fā)揮。

3.2.3 和胃通便 胃為水谷之海，喜潤(rùn)惡燥，以降為和。胃陰虧虛者常伴胃脘隱痛，痞滿不適，饑不欲食，口燥咽干，大便秘結(jié)[12]，小便短赤，心煩失眠等。針對(duì)胃陰虧虛所致便秘，葉天士認(rèn)為“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”，常用酸甘濡潤(rùn)之品白芍、木瓜、五味子、烏梅、麥冬、沙參、玉竹等[13]化陰通便，使機(jī)體津液得復(fù)，通降之職和順，大便自通。臨床常用益胃湯以滋補(bǔ)脾胃之陰，清熱潤(rùn)燥。

3.2.4 滋(腎)陰通便 腎為先天之本，司二便[14]，主一身陰陽(yáng)之本，腎陰腎陽(yáng)對(duì)排便起著重要的調(diào)節(jié)作用。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出“大便秘結(jié)，腎病也”。腎陰充足可生髓化血化津。腎陰虧虛，津血虧虛，則腸道失于滋潤(rùn)，出現(xiàn)腸燥便秘。李東垣在《蘭室秘藏》中指出“夫腎主五液，津液潤(rùn)則大便如?！蛞禾澤伲蚀蟊憧菰铩薄澳I惡燥，急食辛以潤(rùn)之，結(jié)者散之。如少陰不得大便，以辛潤(rùn)之”。根據(jù)津血同源理論，通過(guò)滋補(bǔ)腎陰，使津血充足，腸道潤(rùn)濡，便秘自解[15]?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》中潤(rùn)腸丸(藥物組成：沉香、肉蓯蓉、麻子仁)通過(guò)養(yǎng)血生精、潤(rùn)腸通便，治療精血虧虛所致老年人、體虛之人大便燥結(jié)之癥。

3.2.5 溫腎通便 腎陽(yáng)為元陽(yáng)之氣，大腸傳導(dǎo)功能離不開腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)。若腎陽(yáng)虛衰，腸道失于溫養(yǎng)，出現(xiàn)腸寒氣滯而見大便難行。張景岳在《景岳全書·秘結(jié)》曰“凡下焦陽(yáng)虛,則陽(yáng)氣不行,陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下,此陽(yáng)虛而陰結(jié)也”，提出腎陽(yáng)虛便秘，創(chuàng)濟(jì)川煎溫腎潤(rùn)腸通便，方中肉蓯蓉溫潤(rùn)滋陰養(yǎng)血，牛膝善下行，枳殼下氣寬中以助通便，寓溫補(bǔ)于通便之中。

3.2.6 柔肝通便 肝系風(fēng)木之臟，其性升發(fā)疏泄又能藏血，肝體陰而用陽(yáng)，若患者素體陰血虧虛，水不涵木，肝陰虧虛，或血不養(yǎng)肝，導(dǎo)致肝氣偏于燥，肝失所養(yǎng)，疏泄失度，因肝氣通過(guò)啟動(dòng)機(jī)體氣機(jī)樞紐，從而推動(dòng)后天脾胃消化功能，稱之為“土得木而達(dá)”[16]。若肝氣郁結(jié)不通，則脾胃失去肝氣資助，運(yùn)化失常，影響大腸傳導(dǎo)之職，腸中糟粕無(wú)法正常排出體外，滯留腸道，久之出現(xiàn)脘腹脹滿及便秘。唐容川在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中指出“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”，可見便秘與肝主疏泄功能失常密切相關(guān)。此類患者伴有明顯的胸脅脹痛，視物不清，頭目眩暈，臉色蒼白，女性出現(xiàn)月經(jīng)量少、色淡等，治療時(shí)若一味以疏理肝氣為法，行氣之品辛香溫燥更易損傷陰血，導(dǎo)致肝脅脹滿愈重，故應(yīng)用柔肝法，即以柔克剛。肝為剛臟，依賴陰血滋養(yǎng)，必柔以濟(jì)之，肝功能的正常發(fā)揮以肝血充足為前提，因此治療因肝血虧虛所致便秘應(yīng)從補(bǔ)血柔肝角度出發(fā)。李東垣多用生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、桃仁治療血枯肝燥之便秘，生地黃養(yǎng)陰生津，熟地黃補(bǔ)血滋陰；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，潤(rùn)腸通便；桃仁活血為主，又可潤(rùn)腸通便。典型代表方劑為一貫煎加減，方中北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子均為甘味藥以柔肝養(yǎng)血；白芍柔肝陰；余藥調(diào)達(dá)肝氣。全方補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩，共奏柔肝養(yǎng)血、疏肝通絡(luò)之效。

3.2.7 養(yǎng)心通便 《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心被稱為“君主之官”，是人體生命活動(dòng)的主宰。心主神明，可統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑，心虛神衰則統(tǒng)領(lǐng)失職。魄門啟閉必然依賴心神支配，心神虛衰，魄門不能正常啟閉，則大便排出困難；大腸失去君主之統(tǒng)，則氣機(jī)逆亂，傳導(dǎo)功能失常，出現(xiàn)便秘[17]。同時(shí)，心主血脈，推動(dòng)血液在脈道中周流不止，供給全身營(yíng)養(yǎng)，腸道及魄門均需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的灌溉才可發(fā)揮正常的排泄功能。若患者素體虛弱或年邁體弱，心血虧虛，則腸腑及魄門失于濡養(yǎng)，不能正常啟閉，出現(xiàn)大便難行。此類患者臨床除便秘外，多見失眠、多夢(mèng)易醒、面色萎黃、舌淡、苔白、脈細(xì)無(wú)力等心血不足癥狀。屬心神失養(yǎng)、血虛之便秘，治宜養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中載歸脾湯(藥物組成：黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、木香、酸棗仁、龍眼肉、生姜、大棗)，薛己在此基礎(chǔ)上加寧心安神、養(yǎng)血補(bǔ)血之當(dāng)歸、遠(yuǎn)志[18]，通過(guò)健脾養(yǎng)血，使氣血充足，心神得養(yǎng)，神有所依，主宰魄門正常啟閉，糞便正常排出。

3.2.8 潤(rùn)腸通便 腸道津液缺失是大便干燥秘結(jié)的直接原因，可通過(guò)補(bǔ)充腸道所失津液來(lái)緩解大便干燥不通，取義“增水行舟”法[19]。吳鞠通在《溫病條辨》中言“陽(yáng)明溫病，無(wú)上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可用承氣者，增液湯主之”。增液湯方中玄參壯水制陽(yáng)，滋陰潤(rùn)燥，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用；生地黃養(yǎng)陰生津，滋而不膩；麥冬滋養(yǎng)肺胃之津以潤(rùn)腸燥，既滋潤(rùn)又能通，三者結(jié)合，寓瀉于補(bǔ)，增水行舟[20]。

4 典型病例

趙某，女，68歲。2019-01-20初診。訴大便秘結(jié)反復(fù)20余年，狀如羊糞，5～7 d一行。長(zhǎng)期服用蘆薈膠囊和番瀉葉等瀉藥，起初效果明顯，大便可解，但排便后自覺(jué)全身無(wú)力。1年前服上述藥物基本無(wú)效，需開塞露輔助排便。刻診：大便難解，使用開塞露可解出少許成形糞便，便質(zhì)堅(jiān)硬，偶為軟便，排便無(wú)力，便后全身疲乏，腹部脹滿不適，矢氣后覺(jué)舒，胸脅脹悶，善太息，每日因解大便而焦慮憂愁，體形偏瘦，畏寒，平素易頭暈?zāi)垦?，腰膝痠軟。納寐可，夜尿頻(3～4次/夜)，舌黯淡，苔黃厚，脈弦細(xì)。輔助檢查：腸鏡未見明顯異常。中醫(yī)診斷：虛秘。屬腎陽(yáng)虛衰，精津不足證，兼脾氣虛弱。治宜溫腎益精，益氣健脾，潤(rùn)腸通便。予濟(jì)川煎合補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成：黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃30 g，肉蓯蓉20 g，牛膝15 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，枳實(shí)15 g，澤瀉15 g，柴胡10 g，升麻10 g，陳皮12 g，郁金10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。服7劑。2019-02-27二診，患者訴排便困難明顯減輕，3～5 d一行，腹脹，偶用開塞露，便后仍覺(jué)全身疲乏無(wú)力，但較前減緩，焦慮狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，失眠，舌黯，苔黃微厚，脈弦細(xì)。初診方基礎(chǔ)上加黃芪30 g、火麻仁15 g、瓜蔞15 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、首烏藤30 g。日1劑，服14劑。 2019-03-15三診，患者訴大便干結(jié)不甚，2 d一行，便后乏力減輕，腹脹緩解，情志抑郁明顯緩解，二診方白術(shù)加至30 g，服14劑。后隨訪，患者訴大便不暢癥狀基本緩解，1～2 d一行，偶覺(jué)便后疲乏，失眠較前緩解，余癥基本消失。

按：患者為體弱年老女性，精血不足，大腸不榮，陽(yáng)氣虛衰，溫煦功能失常，陰寒內(nèi)結(jié)于腸道，氣血虧虛，氣失鼓動(dòng)之用，故見大便難伴疲乏；患者精神焦慮緊張也會(huì)影響腸道功能而導(dǎo)致便秘。治療時(shí)遵循“塞因塞用”法，以溫陽(yáng)益精、益氣健脾、潤(rùn)腸通便為大法。選濟(jì)川煎達(dá)溫陽(yáng)益精、潤(rùn)腸通便之效。方中肉蓯蓉溫腎益精，扶助陽(yáng)氣，達(dá)陽(yáng)中求陰、陰陽(yáng)互根之效；當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)腸；牛膝補(bǔ)益肝腎同時(shí)可引血下行；升麻與枳實(shí)，一升一降，清氣上升則濁陰自降，以助通便；澤瀉不僅利小便，還泄腎濁，祛下焦寒水，以溫腎潤(rùn)腸。合用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣健脾，方中黃芪甘溫，補(bǔ)中益氣；黨參、甘草、大量白術(shù)健脾助運(yùn)；加郁金、陳皮行氣疏肝；熟地黃滋補(bǔ)陰血，填精益髓?；颊叨\時(shí)排便困難癥狀好轉(zhuǎn)，但仍覺(jué)便后乏力、腹脹，故加大黃芪用量以補(bǔ)氣，厚樸、萊菔子降氣除滿，加火麻仁、瓜蔞仁潤(rùn)腸通便；患者睡眠差，加首烏藤養(yǎng)心安神。三診患者諸癥基本緩解，情志開朗，《傷寒論》載“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為白術(shù)對(duì)腸道蠕動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用[21]，用量加大更為通便良藥，故于二診基礎(chǔ)上加大白術(shù)用量，鞏固佳效。

5 結(jié) 語(yǔ)

便秘總病機(jī)不外乎臟腑氣血津液失調(diào)，臨床中便秘的發(fā)生離不開心、肝、腎、肺、脾胃等臟腑影響。大腸傳導(dǎo)功能離不開心之主宰、肺之宣發(fā)肅降、肝之疏泄、脾胃之運(yùn)化、腎之開闔。中醫(yī)治療便秘有悠久的歷史及豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療過(guò)程中醫(yī)者將治病求本的思想貫徹疾病全過(guò)程，“塞因塞用”法即為根本體現(xiàn)。臨床所遇虛秘之癥，通過(guò)潤(rùn)肺通便、健脾通便、和胃通便、滋腎(溫腎)通便、柔肝通便、養(yǎng)心通便、潤(rùn)腸通便之法，使臟腑達(dá)到陰陽(yáng)平和狀態(tài)，充分體現(xiàn)中醫(yī)治病特色，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療便秘的局限性。