陳欣敏 殷岫綺

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201203)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是由于宮腔操作、感染等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，宮腔失去原有解剖形態(tài)的婦科疾病[1]，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少。人工流產(chǎn)被輕易用作節(jié)育方式、宮腔手術(shù)的增加使IUA發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-3]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，目前通過(guò)宮腔鏡下粘連分解是其主要治療方法，并通過(guò)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔球囊支撐、透明質(zhì)酸等生物材料，口服雌激素等[4-5]，避免術(shù)后創(chuàng)面再次貼附粘連，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，但遠(yuǎn)期仍面臨高復(fù)發(fā)率及低妊娠率等問(wèn)題，因此單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療存在一定的局限[6-7]。

殷岫綺，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，戴德英上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室負(fù)責(zé)人，師從已故上海名中醫(yī)龐泮池教授及現(xiàn)任上海名中醫(yī)戴德英教授，跟隨國(guó)醫(yī)大師朱南孫教授、夏桂成教授學(xué)習(xí)，從事中醫(yī)婦科臨床診治30余年。茲將其治療IUA致月經(jīng)過(guò)少經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中尚無(wú)IUA記載，根據(jù)臨床癥狀將IUA致月經(jīng)過(guò)少歸為中醫(yī)學(xué)經(jīng)水過(guò)少、血枯經(jīng)閉等范疇。《素問(wèn)·五臟別論》言“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府”。唐·王冰注“胞雖出納，納則受納精氣，出則化出形容，形容之出，謂化極而生。然出納之用有殊于六腑，故言藏而不瀉，名曰奇恒之府也”，此處“形容之出”應(yīng)指月水、帶下、胎兒。女子胞形態(tài)中空似六腑，但功能似五臟，主藏蓄陰精，生理功能正常，則胞宮藏瀉有時(shí)，開(kāi)闔有度。

胞宮子門(mén)連陰戶(hù)而通外界，易受外邪侵襲而致病。IUA病因多系金刃創(chuàng)傷，宮腔操作增加外邪入侵機(jī)會(huì)，邪氣乘虛而入，熱入血室，熱與血搏結(jié)成瘀，胞宮內(nèi)交阻，痰濕、衃血、胎盤(pán)、惡露等病理產(chǎn)物阻滯胞脈、胞絡(luò)，胞宮因陰虧精少無(wú)以滋養(yǎng)而失調(diào)，則“傳化物”受障礙，發(fā)為胞宮病。經(jīng)歷妊娠相關(guān)宮腔操作的患者，《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》言“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者，必以氣脈虧損而然”，《女科撮要》指出“小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂，豈不重于大產(chǎn)”，金刃創(chuàng)傷猶如“生采”，強(qiáng)行使胞胎隕墮，直接損傷沖任、胞宮，導(dǎo)致氣血受損，腎中元?dú)饩澨摚}、胞絡(luò)不通，胞宮無(wú)以為養(yǎng)，血海漸虛，重則血枯經(jīng)閉。因此，本病病位在胞宮、胞脈、胞絡(luò)，與臟腑、經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IUA的基底層子宮內(nèi)膜受到創(chuàng)傷、感染，缺血缺氧，局部?jī)?nèi)分泌和免疫調(diào)節(jié)因子失衡，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積，造成子宮內(nèi)膜纖維化，形成粘連帶，損傷的內(nèi)膜裸露、蒼白，對(duì)雌激素反應(yīng)低下，難以修復(fù)，子宮動(dòng)脈血流量低[8-12]。因此，殷教授認(rèn)為中醫(yī)之病理產(chǎn)物“瘀”對(duì)應(yīng)了IUA的“纖維化”病理改變，IUA致月經(jīng)過(guò)少與血枯經(jīng)閉相似。血枯首載于《素問(wèn)·腹中論》“病名血枯，此得之年少時(shí)，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來(lái)也”。胞宮受到金刃創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，攝血無(wú)權(quán)，日久氣血兩虛，精血虧少，血海空虛，耗氣傷精，精去無(wú)以化氣，血海蓄溢失常；邪氣客于胞脈、胞絡(luò)，離經(jīng)之血不能速去，留而成瘀，阻滯胞脈、胞絡(luò)，表現(xiàn)為經(jīng)水過(guò)少，甚則陰精盡泄，無(wú)血可下而經(jīng)閉。脈絡(luò)氣血不暢，不通則痛，表現(xiàn)為腹痛。

2 臨證辨治

2.1 治則治法 殷教授臨證治療常以補(bǔ)腎填精、益精血治本，活血化瘀、通胞脈、胞絡(luò)治標(biāo)。因此以益精血，養(yǎng)胞宮，通胞脈、胞絡(luò)，補(bǔ)通兼顧，使胞宮精氣充實(shí)，胞脈、胞絡(luò)以通為用，不主張通利太過(guò)，呆補(bǔ)強(qiáng)攻，徒傷正氣，燥動(dòng)精血。

2.2 處方用藥 殷教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬龜?shù)仞B(yǎng)血方，由四烏賊骨一蘆茹丸合桃紅四物湯化裁。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g。

2.3 方藥解析 四烏賊骨一蘆茹丸為《內(nèi)經(jīng)》十三方之一，治療婦女血枯經(jīng)閉，調(diào)經(jīng)種子，是中醫(yī)婦科學(xué)史上現(xiàn)存最早的一首方劑，原方中雀卵與鮑汁因昂貴且少見(jiàn)，今臨床上已少用，以血肉有情之品龜版、紫河車(chē)替代。四物湯最早見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》，有“婦人經(jīng)產(chǎn)、一切血病通用之方”之譽(yù)，補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，對(duì)于偏血瘀者加用桃仁、紅花，增強(qiáng)活血化瘀之力，即成桃紅四物湯?！侗静菥V目》述熟地黃“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血。補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)，男子五勞七傷，女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病”，熟地黃偏于補(bǔ)血滋陰，生地黃長(zhǎng)于涼血散瘀，若患者有熱，血虛證不明顯，可用生地黃、赤芍易之。龜版為《神農(nóng)本草經(jīng)》上品，“味咸養(yǎng)脈”，填補(bǔ)腎精，《本草通玄》曰“龜甲咸平，腎經(jīng)藥也……大有補(bǔ)水以制火之功，故能強(qiáng)筋骨，益心智……去瘀血，止新血”。古謂紫河車(chē)出諸于母體，與人同氣相求，受母之蔭，父精母血相合而成，非金石草木之類(lèi)可比，功能大補(bǔ)元?dú)?，益精安神，“久服耳目聰明，須發(fā)烏黑，延年益壽，有奪造化之功”。海螵蛸為血肉有情之品，味咸、微溫，入肝、腎經(jīng)，止帶固精，主女子赤白漏下及經(jīng)閉血枯，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血生精以壯奇經(jīng)。茜草色紫有汁，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，入肝養(yǎng)血止血，活血化瘀，無(wú)損血?dú)庥忠藡D人，《景岳全書(shū)》謂其“其味苦，故能行滯血；其性涼，故能止動(dòng)血”。海螵蛸與茜草配伍，一補(bǔ)一通，一收一澀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中載桃仁“主瘀血，血閉，癥瘕，邪氣，殺小蟲(chóng)”?！墩渲槟摇肥黾t花“其用有四：逐腹中惡血，而補(bǔ)血虛之虛；除產(chǎn)后敗血，而止血暈之暈”。赤芍長(zhǎng)于活血散瘀，而白芍偏于鎮(zhèn)靜止痛養(yǎng)陰，《藥性論》載白芍“婦人血閉不通，消瘀血，能蝕膿”，IUA患者因經(jīng)血排出不暢而表現(xiàn)為周期性腹痛，白芍易赤芍?！墩渲槟摇份d川芎“下行血海，養(yǎng)新生之血，調(diào)經(jīng)”。方中龜版、熟地黃、紫河車(chē)益精養(yǎng)血，海螵蛸收斂止血，止帶固精，茜草行血涼血，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，紅花、桃仁活血化瘀，川芎行氣活血。全方養(yǎng)血生精以治其本，行經(jīng)活血以治其標(biāo)，補(bǔ)通兼施，開(kāi)通收澀，相得益彰?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎填精之品通過(guò)類(lèi)雌激素樣作用，調(diào)節(jié)腎—天癸—沖任—胞宮軸；改善盆腔內(nèi)環(huán)境，利于子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體修復(fù)、增殖[13-15]。活血化瘀類(lèi)中藥能通過(guò)增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，清除纖維蛋白而修復(fù)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，加快局部淤血吸收；抑制機(jī)體血小板聚集，有較好的抗血栓作用，改善微循環(huán)，糾正盆腔內(nèi)組織缺血狀態(tài)[16-18]。龜版的有效成分參與創(chuàng)面修復(fù)，加快膠原纖維形成，促進(jìn)組織外基質(zhì)重建；補(bǔ)益生殖，促進(jìn)雌孕激素水平協(xié)調(diào)上升，增長(zhǎng)子宮內(nèi)膜[19-20]。紫河車(chē)含有促性腺激素等，有益于子宮及內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善黃體，提高妊娠率[21-22]。熟地黃可促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞增殖，刺激卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及排出[23]。海螵蛸含有多種微量元素、核苷類(lèi)等成分，緩解炎性反應(yīng)，修復(fù)創(chuàng)面，還有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖的作用[24-25]。茜草可改善雌激素持續(xù)刺激下形成的高凝狀態(tài)，利于子宮形態(tài)修復(fù)[26]。桃仁有改善局部血運(yùn)、降低血液黏度、減輕血管損傷等作用[27]。紅花減輕血液循環(huán)障礙，抗氧化，抗腫瘤[28]。當(dāng)歸有效成分能緩解血管平滑肌痙攣，對(duì)多種致炎因子引起的急、慢性炎癥損傷均有抑制作用，且能抑制后期肉芽組織增生[29]。川芎常與當(dāng)歸合用，增強(qiáng)改善微循環(huán)、抗血小板聚集作用[30]。

3 典型病例

例1 吳某，女，39歲，已婚。2018-05-07初診。月經(jīng)量少近1年?；颊咭?次不良孕產(chǎn)史，心懷悒郁，工作繁忙，多勞多思，近1年經(jīng)來(lái)漸少。2018-03-22于某醫(yī)院行陰道B超：子宮前位，59 mm×59 mm×53 mm，內(nèi)膜3 mm，宮腔局部回聲中斷2 mm。診斷為IUA，于2018-03-27行IUA分離術(shù)。術(shù)后予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝、戊酸雌二醇片口服。末次月經(jīng)：2018-04-25，行經(jīng)4 d，量少，色黯，有血塊。婦科檢查，外陰：已婚式；陰道：暢，宮頸光，口偏小；宮體：中位，常大，質(zhì)地中，活動(dòng)可，附件：(-)。2012年孕4個(gè)月胎停引產(chǎn)，2015年孕2個(gè)月胎停刮宮?？淘\：心中煩躁易怒，周期性少腹微脹痛，腰痠，雙下肢水腫，朝輕暮重，唇黯，舌淡黯，苔薄尖紅，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：IUA。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少。證屬氣滯血瘀，兼見(jiàn)肝郁。治宜開(kāi)郁行氣，佐以養(yǎng)血育陰。予龜?shù)仞B(yǎng)血方化裁。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，黨參12 g，沙參12 g，姜半夏6 g，吳茱萸3 g，雞血藤15 g，桑白皮12 g，柴胡6 g，豬苓15 g，茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14劑。2018-05-21二診，正值經(jīng)期第1 d，量有增，色鮮紅夾有小血塊，腰痠，食欲不佳，大便干，2 d一行，睡眠5～6 h，白日精神差，舌淡黯，脈細(xì)弦。治宜行氣活血。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，香附6 g，桂枝9 g，吳茱萸3 g，澤蘭12 g，劉寄奴6 g，熟大黃3 g。服用5劑。2018-05-26三診,末次月經(jīng)：2018-05-21，行經(jīng)4 d，月經(jīng)剛凈，中藥調(diào)理后月經(jīng)量明顯增加，但較正常仍少，有血塊，腰痠緩解，下腹不痛，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)，大便通暢，口干，五心煩躁，舌脈同前。二診方去大黃，加炒牡丹皮6 g。繼服7劑。2018-06-03四診，煩躁已解，因工作睡眠時(shí)間減少，白帶拉絲。治宜調(diào)復(fù)沖任，活血化滯。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，紫石英30 g，鹿角霜9 g，肉蓯蓉12 g，桑椹12 g，柏子仁12 g，黨參12 g，沙參12 g。服用7劑。2018-06-11五診，有白帶，口腔潰瘍，舌尖紅，苔薄邊有齒印，脈細(xì)。行陰道B超：全層子宮內(nèi)膜厚5 mm，局部連續(xù)中斷。治宜寧心安神，養(yǎng)血育陰。藥物組成：龜版20 g，生地黃15 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，炒梔子6 g，蓮子心6 g，燈心草15g，川牛膝12 g，肉蓯蓉12 g，桑椹12 g。經(jīng)門(mén)診加減治療5個(gè)月，患者月經(jīng)量明顯增加，并受孕產(chǎn)一子。

按：本例患者有2次刮宮病史，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少，周期性少腹脹痛，為胞宮胞脈受損，肝腎陰精內(nèi)傷，精去無(wú)以化氣，不填其精，經(jīng)血無(wú)源，不養(yǎng)其經(jīng)。沖任不復(fù)，同時(shí)舊血不去新血不生，經(jīng)行不暢，故主張益精填補(bǔ)受損胞宮，祛瘀生新，予龜?shù)仞B(yǎng)血方加減，補(bǔ)血而不滯血，行血而不破血。初診時(shí)患者工作煩惱，肝氣不舒，加之經(jīng)行血海漸虛，有形之血難以速生，此時(shí)宜開(kāi)郁行氣，佐養(yǎng)血育陰。加黨參、沙參益氣健脾養(yǎng)陰，取補(bǔ)氣生血、治本求源之意。沖任隸于腎，又隸于陽(yáng)明胃經(jīng)，加柴胡、姜半夏、吳茱萸疏肝理氣，和胃降逆，雞血藤通絡(luò)活血，桑白皮宣利肺氣，與豬苓、茯苓配伍，提壺揭蓋，使雙下肢水腫從小便而解。二診時(shí)值經(jīng)期，血因氣滯，經(jīng)行澀少，加香附行氣，氣行則血暢，澤蘭、劉寄奴活血通經(jīng)，桂枝、吳茱萸溫通行滯，少佐熟大黃清上瀉下，又增活血化瘀之功。三診時(shí)月經(jīng)剛凈，血?？仗摚颊哐龆鵁┰?，加牡丹皮涼血清熱。四診時(shí)患者睡眠減少，寐主乎陰，勞倦思慮太過(guò)，耗傷心陰，心不寧則腎不實(shí)，加柏子仁養(yǎng)心安神，黨參、沙參益氣健脾養(yǎng)陰。月經(jīng)后期注重陰長(zhǎng)，加紫石英、桑椹滋腎養(yǎng)陰，固腎封藏，少佐鹿角霜、肉蓯蓉溫陽(yáng)之品，靜中求動(dòng)，推動(dòng)陰長(zhǎng)。五診時(shí)患者處于經(jīng)間期，達(dá)到重陰狀態(tài)，此時(shí)舌尖紅，口腔潰瘍，為心肝氣火上炎，加炒梔子、蓮子心、燈心草清心肝之火，加牛膝引氣血下行。桑椹與肉蓯蓉補(bǔ)益腎中陰陽(yáng)，動(dòng)靜結(jié)合，促進(jìn)卵泡成熟后順利排卵。

例2 林某，女，33歲。2019-03-11初診。月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量漸少2年余。患者2017-01因難免流產(chǎn)行刮宮術(shù)，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)量逐漸減少至原來(lái)的1/3，近年來(lái)形體漸胖，于某醫(yī)院診斷為多囊卵巢綜合征，輕度IUA。前次月經(jīng)：2018-10-18，末次月經(jīng)：2019-01-13，行經(jīng)4 d，量偏少，色淡?？淘\：月經(jīng)延期2個(gè)月，帶下量多色白，質(zhì)地清稀，小腹隱痛，乳房不漲，面色白水腫。舌質(zhì)淡黯，苔薄膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，輕度IUA，月經(jīng)稀發(fā)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少，月經(jīng)后期。證屬痰濕阻滯胞脈，氣血運(yùn)行不暢。治宜健脾化濕，行氣活血。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)9 g，姜半夏9 g，柴胡6 g，石菖蒲9 g，青礞石12 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14劑。2019-04-06二診，月經(jīng)于2019-04-02來(lái)潮，經(jīng)量中等，經(jīng)后繼以初診方去柴胡、青礞石，加山茱萸9 g、山藥15 g、女貞子12 g、制黃精9 g。服用14劑。2019-04-19三診，睡眠較好，神清，精神可，舌脈同前，效不更方。服用14劑。2019-06-09四診，藥后月經(jīng)2個(gè)月來(lái)潮1次，末次月經(jīng)：2019-06-04，經(jīng)行4 d，經(jīng)量中等，經(jīng)前基礎(chǔ)體溫上升11 d。舌紅，苔薄膩少津，脈弦滑細(xì)。藥物組成：龜版20 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)20 g，海螵蛸15 g，生茜草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，桃仁6 g，紅花0.5 g，川芎6 g，牛膝12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g。治療3個(gè)月，月經(jīng)周期復(fù)準(zhǔn)，經(jīng)行暢，每次5～6 d，量中等。

按：本例患者月經(jīng)量漸少，月經(jīng)后期，起自小產(chǎn)后傷血，血去氣弱，平素脾虛不健，痰聚濕停，《陳素庵婦科補(bǔ)解》云“經(jīng)水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久則下流胞門(mén)，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕”。初診時(shí)患者脾虛氣弱，濕走肌膚，故形體日漸肥胖；濕阻血海，則經(jīng)來(lái)稀少，痰血混雜而下，經(jīng)色淡，帶下色白質(zhì)稀，證由脾失健運(yùn)，水谷精氣氣化失常所致，宗李東垣“土旺以生萬(wàn)物”，方予龜?shù)仞B(yǎng)血方合四君子湯加減，一方面健脾燥濕，一方面和血行滯，通利脈絡(luò)，使血能填于胞宮，再補(bǔ)厚味，無(wú)凝膈之弊端，經(jīng)水按時(shí)而下。二診時(shí)為經(jīng)后期，縱然因瘀、痰濕所致者，亦不可過(guò)投攻破消積之品，以免耗傷氣血，加山茱萸、女貞子、黃精補(bǔ)肝腎，益精血，山藥補(bǔ)脾胃，生氣血。四診時(shí)加牛膝益肝腎，通血脈?？傄砸鏆怵B(yǎng)陰、調(diào)復(fù)沖任為主，并消瘀滯，源固而流暢，經(jīng)水自無(wú)失度。

4 結(jié) 語(yǔ)

殷教授治療IUA致月經(jīng)過(guò)少，臨證遣方用藥穩(wěn)準(zhǔn)平和，見(jiàn)效而不傷正氣，調(diào)補(bǔ)沖任，補(bǔ)通兼顧，益胞宮精血，通胞脈、胞絡(luò)，并協(xié)調(diào)心、腎、肝、脾臟腑功能，調(diào)和沖任氣脈，維持女性生殖軸的正常生理活動(dòng)。IUA致月經(jīng)過(guò)少，損及胞宮之精，精不足無(wú)以生血。因此，治療時(shí)當(dāng)從全身臟腑氣血陰陽(yáng)平衡著手，兼顧“形不足者補(bǔ)之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療。