李艷青，趙 方

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

褚玉霞教授，國家級名老中醫(yī)，全國中醫(yī)婦科名師，從醫(yī)執(zhí)教60載，潛心于婦科各種疑難病癥研究，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血或(和)下腹痛的癥狀，宮口未開，胎膜未破，妊娠物尚未排出，妊娠尚有希望繼續(xù)者[1]。近年來，隨著女性工作壓力增大及環(huán)境污染，致使該病的發(fā)病率日趨升高，成為生殖醫(yī)學(xué)界的難題。褚玉霞教授在繼承先賢理論與臨證經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上積極探索，在流產(chǎn)與安胎方面提出其獨(dú)特的見解，臨床效果甚佳?，F(xiàn)將其診治思路與經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 追本溯源，審證求因

現(xiàn)代數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，31%的患者在胚胎著床后可能發(fā)生先兆流產(chǎn)[2]。該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動不安”范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為沖任損傷、胎元不固是其發(fā)生的主要病機(jī)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很多，主要包括胚胎因素、母體因素(如內(nèi)分泌異常、全身疾病、免疫因素等)、父方因素、環(huán)境因素等；但依舊有不明原因的先兆流產(chǎn)，這為臨床的預(yù)防與治療增加了難度。中醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域的研究及治療上起到了積極的防治作用。

褚教授認(rèn)為：先兆流產(chǎn)的病因歸結(jié)于熱、滯、虛等原因。歷代醫(yī)家對“熱邪”致病多有論述，正如《景岳全書·婦人規(guī)》記載：“妊娠忽然下血，其證有四：或因火熱，迫血妄行……凡此皆動血之最者也。不速為調(diào)理，則必致墮胎矣……當(dāng)查其邪之微甚，如火猶未清，仍當(dāng)清火?！瘪医淌谂R證時常結(jié)合婦女生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為婦女生理陰血常有不足，孕后陰血下注沖任，聚以養(yǎng)胎，致使機(jī)體處于陰血相對偏虛，陽氣偏旺的狀態(tài)，故血熱內(nèi)生；女子素性憂郁，或因七情內(nèi)傷郁而化熱；熱邪直犯沖任、子宮，擾動沖任，燔灼津液，熱盛動血，迫血離經(jīng)下走發(fā)為胎漏，熱邪擾動氣血運(yùn)行，致胎元受擾而使胎動不安。此外，孕后胎兒逐漸長大，影響氣機(jī)的升降出入，導(dǎo)致氣滯，氣滯則氣血運(yùn)行不暢，胞脈受阻，胎元失養(yǎng)，隨之發(fā)為胎漏、胎動不安；虛主要與腎、脾(胃)有關(guān)，腎為沖任之本，氣血之根，腎陽可溫煦機(jī)體生發(fā)，是胎兒發(fā)育的源泉及動力，腎陰亦可滋養(yǎng)胎元，是胎兒生長的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎虛則腎精匱乏，腎氣虛弱，胎失所系，胎元不固；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而統(tǒng)血，脾虛則氣血生化乏源，運(yùn)行失攝，則胎失所養(yǎng)，血不固攝，溢于脈外。故褚教授提出“熱、滯、虛”是先兆流產(chǎn)的主要病因病機(jī)，以補(bǔ)虛清熱，理氣化滯安胎為基本治法。

2 中西醫(yī)結(jié)合,病證相參

褚教授在中醫(yī)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上借鑒西醫(yī)學(xué)最新研究成果,對患者進(jìn)行必要而系統(tǒng)的輔助檢查，采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的治療模式。早期先兆流產(chǎn)西醫(yī)學(xué)多考慮內(nèi)分泌因素引起，如黃體功能不全,臨證時以脾腎虧虛論治,常以孕寶煎劑加減,同時配合西藥提升孕激素治療,可明顯提高保胎成功率。若為免疫因素引起,根據(jù)患者四診情況，亦多從補(bǔ)脾固腎論治；因于感染者,從熱邪內(nèi)侵，郁積于內(nèi)論之，重用清熱安胎之品，如蒲公英、金銀花等；對于母兒血型不合者,則在孕寶煎劑基礎(chǔ)上重用茵陳、黃柏等；對于宮頸內(nèi)口松弛者,則應(yīng)于妊娠第14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),同時于術(shù)后配以中藥孕寶煎劑加山萸肉、升麻等補(bǔ)腎固澀升提之品。

3 調(diào)攝情志,預(yù)培其損

對于先兆流產(chǎn)，尤其是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)的治療,積極的防治是非常必要的，褚教授常引用“凡治墮胎者，必當(dāng)查此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無出于此(《景岳全書·婦人規(guī)》)”指出預(yù)培其損，培補(bǔ)養(yǎng)胎之源為安胎大法。對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者孕前應(yīng)積極查找病因,對癥處理，并于孕前預(yù)防性給予補(bǔ)腎健脾療法，中藥周期調(diào)理。同時從確認(rèn)宮內(nèi)早孕起給予孕寶煎劑加減至超過前次發(fā)生流產(chǎn)孕周2周以上。情志因素亦是本病發(fā)生的一個重要原因,許多先兆流產(chǎn)，尤其是RSA的患者前來就診時由于前次妊娠流產(chǎn)，若一旦懷孕就有較大的心理壓力,此時極易引起甚至加重先兆流產(chǎn)癥狀,因此可預(yù)防性口服孕寶煎劑，配以遠(yuǎn)志、合歡皮等寧心安神之品，同時疏導(dǎo)患者情緒，幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，建立良好的心理環(huán)境。除此之外，亦需囑咐患者加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息、忌食辛辣之物、禁房事。

4 病案舉例

患者,女, 28歲,已婚, 2015年9月6日初診。主訴：停經(jīng)50 d余,陰道出血13 h?；颊吣┐卧陆?jīng)為2015年7月14日,停經(jīng)44 d，早孕反應(yīng)不明顯，偶有惡心、頭暈。遂就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診，彩超檢查示：宮內(nèi)早孕，孕囊16 mm×12 mm。患者平素月經(jīng)后錯，于昨日勞累后陰道少量出血，入院時癥見腰酸、下腹墜脹,陰道少量流血,色紅,質(zhì)稀,無腹痛，口苦，輕微惡心；舌質(zhì)胖大,苔黃膩，脈滑細(xì)無力。9月2日查β-HCG示 370 84.41 mIU/mL，P 17.40 ng/mL。婦科檢查：宮口未開,子宮大小如孕8周左右。B超檢查示:宮內(nèi)早孕,可見胎芽及心臟搏動，宮腔積液。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎漏，證屬脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜健脾補(bǔ)腎，利濕清熱，止血安胎。處方：黨參15 g,炒白術(shù)10 g,川續(xù)斷30 g,杜仲20 g,菟絲子30 g,梔子炭12 g,黃芩炭12 g,蘇梗15 g,茯神15 g，砂仁(后下)6 g,墨旱蓮30 g，山藥30 g，白芍30 g，甘草片5 g，大棗12 g。10劑，1 d 1劑。同時給予配合肌內(nèi)注射體酮注射液20 mg，1次/d，并囑其臥床休息，絕對禁辛辣及房事。2015年9月16日二診：停經(jīng)62 d，陰道流血停止,小腹略脹,仍偶有惡心、腰酸，舌脈同前。9月13日三診：P 33.40 ng/mL。B超檢查示：宮腔積液消失，胎芽胎心可見。守原方減旱蓮草，梔子炭、黃芩炭易為梔子12 g、黃芩12 g, 15劑。四診：不再有陰道流血,腰酸、下腹墜脹均緩解，囑其定期圍保，該孕婦于河南省中醫(yī)院產(chǎn)科足月順娩一男活嬰。

按 本案系胎漏，即先兆流產(chǎn)之病。孕酮偏低，素月經(jīng)稀發(fā)，孕后陰道少量出血，輕微惡心，口苦，腰酸，舌淡胖大，苔黃膩，脈滑細(xì)無力。褚教授師采用辨證結(jié)合之法認(rèn)為本案系腎虛脾弱，水濕不化，郁久化熱，濕熱郁結(jié)于胞宮所致，脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。擬健脾益腎、清熱利濕、止血安胎之法，給予孕寶煎劑佐以清熱利濕類藥物加減。方中黃芩、梔子清利熱濕，燒炭存性，增其收澀止血之效；川續(xù)斷、杜仲、菟絲子、墨旱蓮、白芍滋肝腎之體，壯腎之陽；黨參、白術(shù)、山藥、蘇梗、砂仁、大棗、甘草片補(bǔ)脾和胃，健運(yùn)中土，推動化源?，F(xiàn)代藥理研究表明：菟絲子的主要化學(xué)成分為黃酮類化合物，可促進(jìn)孕激素分泌，促進(jìn)血管增生及修復(fù)，增加胚胎血供[3]；川續(xù)斷中含的有效成分總生物堿可降低小鼠子宮平滑肌興奮性，減少子宮收縮頻率[4]；白芍有明顯解痙鎮(zhèn)痛[5]作用，可抑制子宮平滑肌收縮；濕熱清則胎無擾動，腎脾強(qiáng)則胎有載養(yǎng)。孕后繼以孕寶煎劑加減, 補(bǔ)腎益氣, 養(yǎng)血固沖, 及時安胎防患未然。

5 小 結(jié)

先兆流產(chǎn)是臨床常見病, 多發(fā)在妊娠初期,不僅在臨床醫(yī)學(xué)上是難點(diǎn),更關(guān)乎著千萬家庭的幸福。褚玉霞教授從患者自身角度出發(fā),辨證求因,追本溯源，多以“補(bǔ)虛清熱，理氣化滯安胎”為治療大法,以孕寶煎劑為經(jīng)驗(yàn)方加減治療先兆流產(chǎn),臨床效果顯著,值得廣泛推廣。