李孟漢，魯 海，杜元灝，鄭 娜，孟智宏△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617； 3.天津環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350)

針刺是通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴而達(dá)到治療疾病的目的[1]，針刺刺激是針刺取得療效的前提，而針刺手法量學(xué)主要研究針刺刺激量，即根據(jù)病情確定相應(yīng)的手法及足夠的刺激量，以獲取對疾病治療和轉(zhuǎn)歸的最佳療效[2]。針刺刺激量[3]與療效關(guān)系密切，其研究越來越受到重視。石學(xué)敏院士首先提出針刺手法量學(xué)的概念[4]，他提出的科學(xué)、明確的量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及量效關(guān)系，通過將針刺力的大小、施術(shù)時間等進(jìn)行量化，改變了歷代針刺忽視計(jì)量的狀態(tài)[5]，從而使針刺療法更具規(guī)范性、可重復(fù)性和可操作性[6],便利了針灸科學(xué)研究和在臨床探索出最優(yōu)的針刺量[7]。為此，筆者試對近10年來針刺手法量學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)加以歸納，以期為進(jìn)一步深入開展針刺量學(xué)與實(shí)驗(yàn)研究提供思路。

1 文獻(xiàn)檢索概況

1.1 文獻(xiàn)檢索方法

1.1.1 文獻(xiàn)來源 中文數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文(CNKI)、萬方 (WANFANG)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)；外文數(shù)據(jù)庫為 PubMed。

1.1.2 檢索策略 采用主題詞檢索，以“針刺”“針灸”“手針”“量學(xué)”“量效關(guān)系”等為檢索詞，用布爾邏輯運(yùn)算符連接，對中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。如主題詞(針刺or針灸or手針)and主題詞(量學(xué)or量效關(guān)系)；以“acupuncture”“manipulation quantity”“quantity-effect relationship of acupuncture”等為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫，對各數(shù)據(jù)庫自2010年1月1日—2019年10月31日發(fā)表的針刺量學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。并從針刺量學(xué)的內(nèi)涵、針刺量學(xué)臨床研究中的應(yīng)用、針刺量學(xué)在實(shí)驗(yàn)研究中的應(yīng)用、總結(jié)與展望4個方面進(jìn)行闡述分析，以深入揭示針刺量學(xué)研究規(guī)律，為今后研究提供幫助。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①針刺量學(xué)的理論探討文獻(xiàn)；②針刺量學(xué)的臨床研究文獻(xiàn)；③針刺量學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除單用電針、溫針灸等非手法針刺操作；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③個案、驗(yàn)案報(bào)道類；④只收錄題錄信息的文獻(xiàn)。

1.3 檢索結(jié)果

初步檢索共獲得中文文獻(xiàn)104篇，英文文獻(xiàn)6篇。最后由研究者閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文，依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終共獲得40篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)36篇，英文文獻(xiàn)4篇?，F(xiàn)將其具體研究進(jìn)展總結(jié)如下。

2 針刺手法量學(xué)定義及內(nèi)涵

針刺手法量學(xué)包括手法操作的頻率、幅度和時間，石學(xué)敏院士首先提出針刺手法量學(xué)的概念，針刺手法量學(xué)就是研究和確定針刺最佳治療劑量的學(xué)問，針刺作用力方向、大小、施術(shù)時間及兩次針刺間隔時間為針刺手法量學(xué)的四大要素[8]。

針刺手法量學(xué)研究集中在國內(nèi)，國外研究較少。

在中風(fēng)病研究上，石學(xué)敏院士明確提出“醒腦開竅”針刺法，有著特定的針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，其主要穴位包括人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位，手法量學(xué)有特定要求，如人中向鼻中隔水溝向鼻中隔方向斜刺5 mm，雀啄手法至眼球濕潤或流淚為度等[9]。

在高血壓病研究上，石學(xué)敏院士提出“活血散風(fēng)、疏肝健脾”針刺法，有具體施術(shù)及手法量學(xué)要求，如人迎穴：患者去枕平臥位，頭稍仰，充分暴露頸部，以手捫及頸動脈搏動處，避開動脈，垂直進(jìn)針，緩緩刺入1.0～1.2寸，可見針體隨動脈搏動而擺動，行以小幅度(<90)、高頻率(120～160 r/min)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施術(shù)1 min，留30 min；其他合谷、太沖、曲池、足三里穴位同樣有嚴(yán)格的針刺深度和角度的規(guī)定[10]。

石學(xué)敏院士定義了針刺補(bǔ)瀉手法量學(xué)，即作用力的方向：向心者為補(bǔ)，離心者為瀉；作用力的大小：小幅度、高頻率，其限度為1/2轉(zhuǎn)，頻率為120 r/min以上為補(bǔ)，大幅度、低頻率，其限度為一轉(zhuǎn)以上，頻率在50～60 r/min為瀉；持續(xù)時間的最佳參數(shù)為單穴操作1～3 min。提插手法以患肢抽到3次為度。使針刺補(bǔ)瀉更具有規(guī)范性、可重復(fù)性和可操作性[3]。

3 針刺手法量學(xué)臨床研究

在針刺手法量學(xué)臨床研究方面，學(xué)者通過自身前后對照、不同針刺刺激強(qiáng)度、留針時間、針刺頻率以及針刺前后功能核磁變化研究不同手法量學(xué)的臨床療效間差異，基本表明刺激強(qiáng)度越強(qiáng)、留針時間越長針刺效果越好。

3.1 自身對照

利小華等[11]應(yīng)用石院士“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺降壓法觀察治療原發(fā)性高血壓病的療效，將原發(fā)性高血壓病患者于早上特定時段進(jìn)行針刺治療。結(jié)果治療后及隨訪的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的平均血壓、夜間血壓節(jié)律變化等參數(shù)均優(yōu)于治療前(P<0.05)。表明“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺療法能平穩(wěn)調(diào)控血壓。馮雅娟等[5]研究石學(xué)敏院士的手法量學(xué)方法對中風(fēng)后患者異常增高的肌張力及運(yùn)動功能的影響，治療組采用石學(xué)敏手法量學(xué)結(jié)合拮抗肌電針法，對照組采用常規(guī)針刺手法配合電針法。結(jié)果表明石學(xué)敏手法量學(xué)結(jié)合拮抗肌電針法能顯著改善腦卒中后的高肌張力狀態(tài)。

3.2 刺激強(qiáng)度

在研究不同刺激強(qiáng)度方面的研究較多，總體表明強(qiáng)刺激療效優(yōu)于輕刺激。田鴻芳[12]采用單盲RCT試驗(yàn)設(shè)計(jì)，探討不同針刺刺激量對治療肝郁化火型原發(fā)性失眠的影響，將66例患者隨機(jī)分為強(qiáng)、弱刺激組。強(qiáng)刺激組以透刺、深刺、行捻轉(zhuǎn)瀉法(角度360°，頻率120～160 r/min，單穴行針10 s，1次/10 min)；弱刺激組以淺刺，不行手法為主，均留針時間30 min。PSQI等量表結(jié)果顯示，強(qiáng)刺激組治療第1、2、3、4周末及隨訪第8、12周末療效均優(yōu)于弱刺激組,表明針刺強(qiáng)刺激較弱刺激對肝郁化火型原發(fā)性失眠效果更佳。李學(xué)軍等[13]將功能性消化不良患者隨機(jī)分為弱刺激組、中刺激組和強(qiáng)刺激組，將提插幅度分為0.5、1.0、1.5寸3個水平，捻轉(zhuǎn)幅度分為45°、180°和360°，頻率為60 r/min、90 r/min和160 r/min，分別在足三里、中脘、內(nèi)關(guān)3穴進(jìn)行不同針刺強(qiáng)度、為期4周的治療，結(jié)果表明中等刺激強(qiáng)度治療能顯著改善不同證型功能性消化不良臨床癥狀，并能提高血清胃動素的水平，促進(jìn)胃排空。任建雷等[14]比較不同刺激量針刺對中樞性面癱的影響，將腦卒中后中樞性面癱患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用強(qiáng)刺激治療(入針后、入針后15 min及出針時行捻轉(zhuǎn)手法10 s)，對照組采用常規(guī)輕刺激，不行手法治療，均留針30 min。結(jié)果兩組治療后House-Brackmann量表(H-B)功能值等評分的變化與同組治療前比較均有差異，且強(qiáng)刺激組療效優(yōu)于對照組,表明強(qiáng)刺激針刺治療中樞性面癱療效更佳。Lin等[15]觀察針灸刺激量對大腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的影響，將58名健康志愿者被隨機(jī)分為4組，分別接受單針針刺或經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)作為對照組，或通過三針針刺進(jìn)行增強(qiáng)針刺或加強(qiáng)手法操作刺激，通過使用視覺模擬量表評估與治療相關(guān)的感覺。研究表明通過功能性磁共振成像(fMRI)觀察，增加針刺操作刺激強(qiáng)度可加強(qiáng)針灸的中樞效應(yīng)。

3.3 針刺時間

在研究留針和行針時間方面，研究表明長時間留針和行針臨床療效更佳。何偉等[16]觀察比較不同針刺時間治療頸性眩暈的療效差異，將頸性眩暈患者隨機(jī)分為30 min組、45 min組和60 min組，3組取穴均以風(fēng)池、百會、太陽和印堂為主穴，結(jié)果針刺留針60 min組能取得比較理想的療效，提示長時間留針效果優(yōu)于短時間留針。林娜等[17]觀察不同行針時間對腦梗死恢復(fù)期患者肢體活動度的影響，將212例腦梗死恢復(fù)期患者隨機(jī)分為長時間行針組和短時間行針組，長時間行針組得氣后行針30 s，短時間行針組得氣后不行針，兩組取穴相同，結(jié)果連續(xù)治療4周后長時間行針組腦卒中殘損評價(jià)量表(SIAS)、Bathel指數(shù)(BI)評定優(yōu)于短時間行針組。提示長時間行針在腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能和日常生活活動能力改善方面更優(yōu)。

3.4 針刺頻率

在針刺頻率上，有1項(xiàng)陰性研究。曾遙[18]研究不同針刺頻次治療單純性肥胖患者的臨床療效，將單純性肥胖及超重志愿者93例，采用區(qū)組隨機(jī)化將其分為4組，分別施以每周1、2、3和4次的不同針刺頻次針灸治療。治療4周后，各主要指標(biāo)組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)行后續(xù)研究。

3.5 其他參數(shù)

此外，一些學(xué)者還通過研究經(jīng)脈循行等內(nèi)容探討最佳針刺參數(shù)。田光等[19-20]將腦梗死所致中樞性面癱患者依據(jù)針刺行針時間和針刺方向構(gòu)成的不同刺激量隨機(jī)分為4個合谷量學(xué)組和對照組，合谷組治療方案為不同刺激量針刺合谷穴，研究提示合谷穴對缺血性腦卒中后中樞性面癱患者有確切臨床療效，且存在最優(yōu)量學(xué)參數(shù)。

4 針刺手法量學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究

針刺手法量學(xué)實(shí)驗(yàn)研究多集中在針刺對大腦中動脈阻塞模型(MCAO)Wistar大鼠腦梗死率和神經(jīng)功能缺損的研究上，主要由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院團(tuán)隊(duì)完成，結(jié)果總體提示針刺提插及捻轉(zhuǎn)手法的頻率和時間存在最優(yōu)搭配方案。

在提插手法上，李凌鑫等[21]參照Zea-Longa線拴法復(fù)制Wistar大鼠MCAO模型，按正交設(shè)計(jì)分9組并分別施以頻率60 r/min、180 r/min和120 r/min，時間180 s、60 s和5 s不同組合的雀啄提插法針刺干預(yù)，結(jié)果針刺頻率與時間的最優(yōu)搭配是180 r/min、5 s；針刺頻率和時間存在最優(yōu)搭配方案。

Zhang YN等[22]研究應(yīng)用電針儀模擬提插手法針刺MCAO大鼠內(nèi)關(guān)穴對腦血流及腦梗死面積百分比的影響，提插頻率及時間分別為提插頻率為1 Hz、持續(xù)時間為180 s；2 Hz、持續(xù)時間為5 s；3 Hz、持續(xù)時間為60 s。結(jié)果對腦血流、神經(jīng)功能的恢復(fù)及腦梗死面積百分比方面模擬提插組均優(yōu)于模型組，且提插頻率為3 Hz、持續(xù)時間為60 s效果最佳。Zhang C等[23]研究也得到類似結(jié)論。

在捻轉(zhuǎn)手法上，韓科等[24]應(yīng)用上述模型大鼠按正交設(shè)計(jì)分9組，并分別施以頻率1 r/s、2 r/s和3 r/s，時間5 s、60 s和180 s不同組合下的針刺干預(yù)內(nèi)關(guān)穴，結(jié)果表明針刺內(nèi)關(guān)穴的最優(yōu)搭配方案為頻率3 r/s、針刺時間60 s。

在留針時間上，楊沙等[25]采取大腦中動脈缺血模型(MCAO)，隨機(jī)分為正常組、假手術(shù)組、模型組、非針刺組以及內(nèi)關(guān)短時間組(5 s)、中時間組(60 s)和長時間組(180 s)共7組。觀察大鼠動物神經(jīng)功能情況、缺血局部微循環(huán)血流量，結(jié)果表明內(nèi)關(guān)組在效應(yīng)指標(biāo)的改善上優(yōu)于模型組、非針刺組，且以中長時間較優(yōu)。

5 小結(jié)

針刺手法的實(shí)施是針灸治療的關(guān)鍵步驟。歷代醫(yī)家已經(jīng)對針刺手法進(jìn)行了樸素的定量分析，其中大多數(shù)基于主觀經(jīng)驗(yàn)，缺乏成熟和統(tǒng)一的客觀定量標(biāo)準(zhǔn)。 “針刺手法量學(xué)”理論的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一不足。眾多研究發(fā)現(xiàn)不同針刺手法量學(xué)在效應(yīng)指標(biāo)上確實(shí)存在差異，通過以上研究結(jié)合其他文獻(xiàn)，針刺療效上，在一定范圍內(nèi)高強(qiáng)度刺激優(yōu)于低強(qiáng)度刺激[26-29]，高頻率刺激的效果優(yōu)于低頻率刺激，長時間刺激優(yōu)于短時間刺激，即強(qiáng)量學(xué)參數(shù)效應(yīng)優(yōu)于弱量學(xué)參數(shù)。正如《靈樞·九針十二原》論述:“刺之而氣不至，無問其數(shù)”，針刺未得氣未達(dá)到一定刺激量，仍需繼續(xù)行針以催氣或留針以候氣。針刺手法是針刺治療疾病的重要因素，沒有“量”就沒有“效”[30]，足夠量的針刺刺激是臨床取效的關(guān)鍵[31]，但針刺量效作用規(guī)律仍不明確[32]。針刺手法量學(xué)的研究是針刺規(guī)范化、現(xiàn)代化的必由之路，設(shè)計(jì)出更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨?，確定影響針刺療效的量學(xué)參數(shù)最佳值。

當(dāng)前研究普遍缺乏對刺激量的定義的標(biāo)準(zhǔn)，比如多大的刺激量屬于強(qiáng)刺激，而多大的刺激量屬于輕刺激，在各項(xiàng)研究之間難以進(jìn)行橫向比較和分析，在今后應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步規(guī)范針刺的刺激參數(shù)。而且由于刺激參數(shù)的確定及其操作往往具有明顯的主觀性和客觀性，從而影響了實(shí)驗(yàn)的可信度和準(zhǔn)確性，使研究結(jié)論更加混亂，未能形成統(tǒng)一的見解。 因此今后無論是在動物實(shí)驗(yàn)還是臨床試驗(yàn)中，都應(yīng)嚴(yán)格控制定性和定量標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前針刺手法量學(xué)的臨床研究大多是針對某一具體病癥、穴位的量效關(guān)系，實(shí)驗(yàn)研究甚至是針對某一單一穴位的研究，因此筆者認(rèn)為針刺手法的量效作用關(guān)系尚不具備普遍性。在今后的研究中，應(yīng)該對一些具體病證的治療開展針刺手法量學(xué)作用規(guī)律的深入研究，這樣有利于揭示基于某一病證的針刺手法量學(xué)規(guī)律，從而提高針刺療效使針刺療法更具規(guī)范性、可重復(fù)性、可操作性。

高質(zhì)量研究的文章不足，尤其是隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)量少[33]，這與針灸的臨床研究難度較高、在盲法的實(shí)施上存在困難相關(guān)。因?yàn)獒樉牟僮鞯奶厥庑裕绕湓卺槾淌址繉W(xué)研究方面，很難做到對操作者實(shí)施盲法，但仍然可在盲法實(shí)施上有待于進(jìn)一步改善，比如對于實(shí)施者，針刺手法量學(xué)操作的頻率、幅度、角度和手法等盡量最大限度做到統(tǒng)一,以便提高操作的重復(fù)性。今后可以提高臨床研究者對臨床試驗(yàn)方法學(xué)掌握，產(chǎn)生更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)。

此外，針刺是一種刺激手段，屬于創(chuàng)傷性或傷害性刺激[34]，刺激強(qiáng)度越大造成的損傷也越大。筆者前期研究表明，在有神經(jīng)干及其分支的穴位上，行針手法過重、時間過長或反復(fù)提插探尋可能會造成周圍神經(jīng)的損傷，而捻轉(zhuǎn)手法造成神經(jīng)組織的損傷大于提插手法[35]，針刺手法量學(xué)需要有安全性邊界，因此應(yīng)當(dāng)尋求既能保證刺激強(qiáng)度，又能盡量減少神經(jīng)損傷的針刺手法量學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)針灸臨床，在產(chǎn)生針感、保證療效的前提下減少針刺不良反應(yīng)、提高針刺安全性，這也是今后研究方向。

正如石學(xué)敏院士所指出，針刺手法量學(xué)是一項(xiàng)浩瀚而艱難的工程，需要眾多學(xué)者，甚至幾代學(xué)者共同努力才能完成，針刺手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化是針灸治療學(xué)走向劑量化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及科學(xué)化的必經(jīng)之路[36]，必將促進(jìn)針灸的發(fā)展。