樊靜杰 鄭 潔

(陜西中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

注意力缺陷多動障礙，也稱小兒多動癥,具體表現(xiàn)為注意力不集中,參與力差,易沖動，學習受阻，但智力正常,病程持續(xù)6個月以上[1]。若不及早發(fā)現(xiàn)并采取正確治療，不僅會影響身心健康，甚或?qū)е禄純寒a(chǎn)生違法行為，這不僅對患兒本身的發(fā)展造成影響，更會對家庭、社會帶來沉重負擔[2]?，F(xiàn)代學者對注意力缺陷多動障礙發(fā)病機制的認識主要集中于腦內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)代謝異常及腦廣泛性容量減少,影響信息傳遞, 功能紊亂，以致難以自制[3-5]。西醫(yī)對于本病的治療多選用哌甲酯、苯丙胺、匹莫林等興奮中樞神經(jīng)類藥，癥狀雖可暫時控制, 但副作用較顯著, 長期服用會對患兒身體造成傷害[6]。注意力缺陷多動障礙可歸屬于中醫(yī)學臟躁、失聰?shù)确懂?，病因與先后天不足、情志不暢等有關(guān)，以髓海失養(yǎng)，臟腑失和，元神受擾為其基本病機[7]。

賈成文,陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學教授,陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)針灸教學及臨床工作40余年,擁有豐富理論知識及臨床經(jīng)驗,不但擅長針藥結(jié)合治療中風后遺癥、痹證、三叉神經(jīng)痛等針灸特色病種，對于注意力缺陷多動障礙、癲癇、小兒腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)的病癥及很多疑難雜癥的認識與治療更是頗有心得，且療效顯著?，F(xiàn)將賈成文教授采用針藥結(jié)合治療注意力缺陷多動障礙經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 針刺治療

賈成文教授臨床工作中,師古而不泥于古, 參西而不悖中,在中國傳統(tǒng)針灸學、現(xiàn)代解剖學、神經(jīng)生理學等中西醫(yī)雙重理論指導下，結(jié)合大腦皮質(zhì)功能定位在頭部的投影，加之多途徑疊加療效大于單一手段療效的理念治療注意力缺陷多動障礙, 選穴靈活, 巧用手法,自成一體。

1.1 針刺方法 頭皮針為主，體針為輔，梅花針叩刺，加之耳穴長期刺激，通過綜合應(yīng)用此4種針刺手段，力求全方位，多領(lǐng)域，共同奏效，甚則另奏奇效。

1.1.1 頭皮針為主 腦為元神之府，主宰人的精神、情志等活動，治療腦病多以調(diào)神為先?！秲?nèi)經(jīng)》“頭者，精明之府”“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，提示腦部病癥，其治療穴位在頭部[8]。結(jié)合大腦皮質(zhì)功能在頭皮部位存在對應(yīng)的投影區(qū)，形成以頭皮針為主的針刺方法。

對于注意力缺陷多動障礙，賈教授多在“頭皮神八針”的基礎(chǔ)上隨癥配穴。頭皮神八針為：四神聰、神庭、安神(即印堂)、本神。若有小動作頻多、行為沖動等行為運動癥狀，則配以頂顳前斜線、枕下旁線等用以調(diào)節(jié)運動平衡；若有情緒不穩(wěn)、自控力差等感覺癥狀，則配以頂顳后斜線等用以調(diào)節(jié)感覺平衡。操作：印堂穴采用提捏進針的方式，其余頭皮穴均采用30°角飛針進針的方式至帽狀腱膜下層，施以200次/min的高頻捻轉(zhuǎn)手法，后將針與頭皮平行，根據(jù)不同穴位、穴線及患者具體情況刺入不同深度，留針30 min。

賈成文教授指出，頭皮神八針諸穴處于額區(qū)與頂區(qū)，針刺該部位不僅可以維持人體執(zhí)行運動和平衡協(xié)調(diào)能力 ，而且通過毫針的強刺激可以達到“氣至病所”的效果, 進而調(diào)節(jié)額葉功能, 并且可以在一定程度上抑制皮層的自主神經(jīng)沖動, 使紊亂的腦功能回歸平衡狀態(tài), 明顯改善癥狀[9-10]。頂顳前斜線、頂顳后斜線處于顳區(qū)，針刺該區(qū)可提高主動注意力，改善學習記憶[11]。通過刺激穴位對應(yīng)的不同部位的大腦皮層，改善腦細胞代謝，激活神經(jīng)突觸，促進神經(jīng)元修復，修復可逆性損害區(qū)大腦細胞，達到治療效果[12]。

1.1.2 體針為輔 取雙側(cè)懸鐘、三陰交、足三里及神門，配合隨證加減。懸鐘為八脈交會穴之髓會，針刺可填精益髓，充養(yǎng)腦竅。三陰交為肝、脾、腎三陰經(jīng)之交會穴，可起針一穴而調(diào)三臟的目的。足三里有顧護正氣，扶正以祛邪之效。神門為心經(jīng)原穴，針刺具有養(yǎng)心安神作用。

隨證加減：腎虛肝亢型，見急躁易怒，耳鳴，腰膝痠軟及陰虛陽亢之象，配太溪、合谷、太沖；心脾兩虛型，見記性差, 納差,便溏及氣血虧虛之象,配內(nèi)關(guān)、足三里；痰火內(nèi)擾型，見多動多語，心中多惱等痰火之象，配勞宮、豐隆、太沖。

1.1.3 梅花針叩刺 梅花針叩刺督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)(包括脊柱旁開1.5寸與3.0寸的兩條側(cè)線)，共5條線，以局部皮膚潮紅為度。督脈為“陽脈之?！?，膀胱經(jīng)為太陽經(jīng)，乃“陽中之陽”，五臟六腑之氣皆輸注于膀胱經(jīng)的背俞穴，故選此二經(jīng)叩刺，可調(diào)理各臟腑功能，使功能趨于平和。有研究表明，梅花針叩刺療法可通過刺激經(jīng)絡(luò),疏通經(jīng)脈,通調(diào)陽氣,調(diào)整臟腑功能，加強局部氣血循環(huán),改善神經(jīng)和肌肉的營養(yǎng),而達到治療疾病的目的[13]。

1.1.4 耳穴長期刺激 中醫(yī)全息理論認為，耳為一個全息部位，可反映身體局部甚至整體的功能，剌激耳穴后產(chǎn)生沿經(jīng)絡(luò)淺放射性感應(yīng)，通過刺激神經(jīng)中樞，從而改善大腦皮質(zhì)平衡活動[14]。耳廓與人體臟器部位相互聯(lián)系、相互影響，通過耳穴刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及大腦皮層的興奮與抑制，改善臨床癥狀[15]。

常用耳穴刺激點為神門、腦干、心、皮質(zhì)下、肝、腎、內(nèi)分泌等。操作:一手固定耳廓，另一手用鑷子夾取王不留行垂直用力貼壓耳穴,脫敏膠布固定，適度按揉，留置3 d，3 d換1次，左右耳交替治療。

1.2 針刺手法

1.2.1 飛針進針法 因部分患兒有畏針、愛哭鬧、好動的特點,賈成文教授臨床上多采用飛針快速進針,達到進針不痛或少痛的體驗, 加之耐心安撫情緒，故可較好地配合醫(yī)者治療，提高依從性,因此臨床療效較顯著。

1.2.2 治神與守神 基于多年的臨床觀察，賈成文教授特別強調(diào)治神與守神的重要性，注重手法產(chǎn)生的效果[16]。一則治神、守神是針刺治療的前提與根本，可直接影響針刺療效。二則通過實施手法，如提插、捻轉(zhuǎn)、彈撥針柄等動靜結(jié)合的留針方式，調(diào)動自身潛能。不但需要做到所刺部位有得氣之感，更需通過手法操作，調(diào)動自身之氣，使機體產(chǎn)生積極反饋效應(yīng)。

醫(yī)者在針刺過程中要善于言語誘導，使患者精神集中于刺激點，令醫(yī)者與患者意存一致，共同體會經(jīng)氣所行所至及往來變化。治神要以醫(yī)者的“神”合于患者的“神”，使醫(yī)患合一，神氣相隨。在針刺過程中，應(yīng)當全神貫注，強調(diào)快速入定，囑患者用心感受，醫(yī)患達到共鳴，同時在進針得氣后，醫(yī)者當集中意念于針下，細致體會針下的感覺，通過施以手法保留針感，做到謹守神機，不傷神氣。

2 辨證用藥

《內(nèi)經(jīng)》有言“腎者，作強之官，伎巧出焉”，即指思維技巧、行為技巧無不由腎所出，故賈成文教授將補腎及安神益智貫穿始終，并提出“衛(wèi)外以抵邪祛邪”理念，將扶正固表貫穿始終。治法以滋陰補腎，顧護衛(wèi)氣為主，以六味地黃湯合玉屏風散加減，自擬扶正歸寧湯，適當隨證加減，在病程發(fā)展中，需注意病理產(chǎn)物痰、瘀出現(xiàn)，臨床治療不可拘泥于一法，應(yīng)靈活辨證。

扶正歸寧湯由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、五味子、茯苓、女貞子、龍骨、遠志、牡蠣、石菖蒲、黃芪、防風、白術(shù)等組成。方中熟地黃、山藥、山茱萸、女貞子肝脾腎同補，益髓填精，充養(yǎng)腦竅，用于補益；牡丹皮、茯苓、澤瀉清熱瀉火，利水除濕，諸藥合用，補瀉兼施，補而不滯，瀉而有度，相互為用。五味子寧心補腎；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽安神；遠志、石菖蒲醒神益智定志；黃芪益氣固表；白術(shù)助黃芪健脾益氣固表，與固表而不留邪的防風相輔相成。

隨證加減：性情急躁易沖動者，加赭石、膽南星，以平抑肝陽，化痰熄風；記憶力差，學習困難者，加枸杞子、龍眼肉、菟絲子，以固精充髓，充養(yǎng)腦竅；寐差多夢者，加茯神、酸棗仁，以養(yǎng)血寧心安神；消化功能弱，舌苔厚者，加雞內(nèi)金、焦三仙，以消食開導。隨病情遷延，患兒可出現(xiàn)痰、瘀之象，可酌情加用半夏、神曲、膽南星化痰開竅，三棱、莪術(shù)活血祛瘀，并借助全蝎、蜈蚣搜剔強力，除絡(luò)中瘀結(jié)沉痼之疾，推陳出新，瘀去而新生。

3 典型病例

李某,男,8歲,2018-11-15初診。多動、注意力不集中6個月余，加重3 d。其母代述：6個月前開始出現(xiàn)小動作多,注意力難以集中,嚴重時上課期間不由自主地站立，無法安坐，性情急躁易怒，手足心熱，于當?shù)啬硟和t(yī)院就診，查頭顱CT及MRI均未見明顯異常, 考慮為注意力缺陷多動障礙,口服“氟哌啶醇”治療,癥狀略有減輕，一經(jīng)停藥癥狀反復甚則加重。3 d前患兒無明顯誘因癥狀加重，于賈成文工作室就診?？淘\:脾氣暴躁，注意力不集中, 小動作頻多，手足心熱，納寐可, 二便正常，舌胖有齒痕，苔厚膩，脈滑數(shù)尺部略弱。既往體健，無家族遺傳病史。西醫(yī)診斷:注意力缺陷多動障礙。中醫(yī)診斷:臟躁(脾虛肝旺，痰濕互結(jié))。治療方案擬以針藥結(jié)合為主，輔以梅花針叩刺與耳穴貼壓治療。中藥治當調(diào)肝健脾，消食化痰，扶正固表，調(diào)神安智。方以扶正歸寧湯加減:熟地黃10 g，澤瀉8 g，山茱萸10 g，牡丹皮8 g，山藥10 g，茯苓8 g，遠志10 g，神曲10 g，五味子10 g，煅龍骨(先煎)15 g，石菖蒲10 g，煅牡蠣(先煎)15 g，女貞子10 g，黃芪15 g，防風10 g，白術(shù)10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，14劑。取穴:安神(即印堂)、四神聰、神庭、本神(雙側(cè))、頂顳前斜線、頂顳后斜線、神門(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、懸鐘(雙側(cè))，針刺手法同前所述。取針后予以梅花針叩刺背部督脈及督脈旁開1.5寸和3.0寸的膀胱經(jīng)第1側(cè)線和第2側(cè)線，以患兒耐受，皮膚潮紅為度。最后予以耳穴貼壓丸神門、腦干、心、肝、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等耳穴。針刺治療6 d休息1 d為1個療程,治療2個療程。

2018-11-29二診，注意力較前集中，可安靜20～30 min，手足心熱減輕，余癥較前略有改善，舌胖微有齒痕，苔轉(zhuǎn)薄，脈滑數(shù)。上方加膽南星10 g、焦三仙10 g，14 劑，用法同上。針刺治療同前。

2018-12-1三診，反映上課期間其注意力集中時間較前持久，學習興趣增加，小動作減少，無手足心熱，舌下絡(luò)脈瘀斑瘀點。在二診方的基礎(chǔ)上，去澤瀉、牡丹皮，加蜈蚣3 g、全蝎5 g，14 劑，用法同上。針刺治療同前。

2018-12-27四診，患兒脾氣變好，可以按正常秩序上學上課，無其他不適癥狀。遂守方繼續(xù)治療1個月未再復發(fā)。每隔1個月電話隨訪1次，期間僅有1次因外感癥狀稍有反復，對癥治療后病情穩(wěn)定。

按：此例患兒小動作多、注意力不集中、上課期間不由自主地站立、無法安坐等均為注意力缺陷多動障礙的典型癥狀，故診斷不難。小兒陽常有余，陰常不足，性情急躁易怒、手足心熱這均為脾虛肝旺之象，小兒脾胃功能尚未健全，脾常不足，又飲食不節(jié)，引起運化失常,形成積滯,積滯日久,蘊濕生痰，而出現(xiàn)舌胖有齒痕、苔厚膩、脈滑數(shù)等。治以補益先天、扶正固表為主，滋陰補腎，扶正護外，以調(diào)神定智，并采用針藥結(jié)合治療，收奇效。

4 小 結(jié)

針刺聯(lián)合中藥治療注意力缺陷多動障礙的方案得到了國內(nèi)外醫(yī)學界廣泛的認可，目前治療的趨勢在于如何選擇接受度高且依從性好、療效佳的系統(tǒng)診療方案，其無論對于患兒自身還是家庭、社會，都具有重要的臨床指導意義和社會價值。賈成文教授熟諳經(jīng)典且與時俱進,推陳出新，不斷思考總結(jié)優(yōu)化診療方案，在注意力缺陷多動障礙的治療上有獨特見解且屢收奇效。針刺治療選擇遵從多途徑疊加療效大于單一手段療效的思路，選擇療效好、依從性好且易于小兒接受的頭針、體針結(jié)合梅花針、耳穴貼壓共奏妙效。中藥治療提出“未病先防”，更是提出“補腎、衛(wèi)外”為主線的理念。注意力缺陷多動障礙具有病程長、易反復、難治愈等特點，因此將補益先天、扶正衛(wèi)外貫徹始終，一方面可提高人體正氣，培元固本，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，另一方面衛(wèi)外以防止疾病復發(fā)。