何文奇，陳長英

2018年全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(GLOBOCAN)[1]發(fā)布數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)2018年全球新增癌癥病例將達(dá)到1 810萬例。我國癌癥發(fā)病率、病死率遠(yuǎn)高于世界水平，癌癥發(fā)病率逐年遞增且呈年輕化趨勢[2]。癌癥患者忍受癥狀及治療帶來的軀體痛苦、心理壓力以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3-4]。靈性是癌癥患者應(yīng)對疾病的重要資源，幫助患者應(yīng)對癌癥診斷以及后續(xù)治療帶來的身心危機(jī)[5]。有研究證明，靈性可以提高癌癥患者的生活質(zhì)量、降低其負(fù)性情緒，幫助癌癥患者保持樂觀心態(tài)、維持內(nèi)心平靜[6-7]。而靈性應(yīng)對(Spiritual Coping)作為一種獨(dú)特的利用靈性資源的應(yīng)對機(jī)制已受到國外研究者的廣泛關(guān)注，而國內(nèi)現(xiàn)有研究多集中于對靈性認(rèn)知及靈性需求方面[8]，對靈性應(yīng)對的關(guān)注還相對缺乏。本研究擬從靈性應(yīng)對的概念、相關(guān)理論框架、研究現(xiàn)狀、測量工具及影響因素等進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對靈性應(yīng)對的理解，為癌癥患者實(shí)施靈性照護(hù)提供借鑒。

1 靈性應(yīng)對概述

靈性應(yīng)對與宗教應(yīng)對概念存在區(qū)別，但兩者在早期的國外研究中常被混用，多數(shù)研究也并未將兩概念區(qū)分，因此靈性應(yīng)對“Spiritual Coping”國外研究者又用作“Religious/Spiritual Coping”。Koenig等[9]認(rèn)為靈性應(yīng)對是使用靈性信仰或行為以解決或管理生活中的壓力。Tix等[10]將靈性應(yīng)對定義為個(gè)體在面對壓力事件時(shí)，運(yùn)用宗教或者靈性的認(rèn)知及行為方式。后來，有學(xué)者經(jīng)過文獻(xiàn)綜述，認(rèn)為靈性應(yīng)對是個(gè)人用來應(yīng)對壓力、疾病及痛苦的處境所采用的基于與上帝、超越力量及他人關(guān)系的靈性儀式或?qū)嵺`[11]。綜上，筆者認(rèn)為靈性應(yīng)對是個(gè)體基于自身靈性資源來應(yīng)對及處理壓力事件的認(rèn)知行為方式。

靈性應(yīng)對包括宗教維度及非宗教維度，由于宗教具有兩面性，因此靈性應(yīng)對又分為兩種，積極的靈性應(yīng)對與高希望水平有關(guān)[12]，對晚期癌癥患者的生活質(zhì)量有積極影響[13]；而消極的靈性應(yīng)對方式，個(gè)體無法從靈性資源中汲取力量，阻礙其對生命意義的追求及個(gè)人成長[14]，增加癌癥患者的消極情緒，如焦慮、抑郁[15]。

2 相關(guān)理論

2.1拉扎勒斯壓力應(yīng)對理論 1986年Folkman等[16]提出壓力應(yīng)對理論，該理論認(rèn)為個(gè)體應(yīng)對壓力方式取決于其對壓力的認(rèn)知評價(jià)。當(dāng)個(gè)體面臨疾病引起的身心不適等壓力時(shí)，個(gè)體對壓力是否影響個(gè)人幸福進(jìn)行初級評價(jià)，之后對是否超出個(gè)人應(yīng)對資源進(jìn)行次級評價(jià)。隨后，患者對自己管理疾病的應(yīng)對資源及自身需求間的差距，即自身情緒及行為應(yīng)對方式是否有效進(jìn)行重新評估。該理論被廣泛應(yīng)用于靈性應(yīng)對的量表研制及相關(guān)質(zhì)性研究中，其作為經(jīng)典的應(yīng)對理論提出認(rèn)知評價(jià)在患者應(yīng)對疾病中的重要作用，為理解靈性應(yīng)對提供新思路。

2.2靈性應(yīng)對概念框架 2005年，Gall等[17]基于Lazarus的壓力應(yīng)對理論構(gòu)建了靈性應(yīng)對概念框架，描述了個(gè)體運(yùn)用自身靈性應(yīng)對疾病的壓力從而達(dá)到身、心、社、靈的健康狀態(tài)的過程。當(dāng)個(gè)體面對壓力時(shí)，靈性評價(jià)是個(gè)體基于自身信仰對壓力的初步理解及解釋，通過靈性聯(lián)系、靈性應(yīng)對行為及其相互作用，個(gè)體重新定義壓力事件的意義，這個(gè)創(chuàng)造意義的過程(靈性)會(huì)促進(jìn)個(gè)體成功地應(yīng)對壓力，從而達(dá)到身、心、社、靈健康的狀態(tài)。而個(gè)人因素(自我效能、應(yīng)對方式、宗教信仰)是影響整個(gè)尋找意義過程的背景因素，決定個(gè)體對壓力的解釋及反應(yīng)。該理論表明受個(gè)人因素的影響，個(gè)體的靈性應(yīng)對過程存在差異，提示醫(yī)務(wù)工作者要因人而異實(shí)施個(gè)體化的靈性照護(hù)。

2.3神圣理念(The idea of the Holy)理論 1950年，德國基督教神學(xué)家Otto[18]提出該理論，將精神體驗(yàn)(Numinous Experience)定義為一種個(gè)體的無力感、渴望強(qiáng)大力量幫助、尋找人生意義的一種復(fù)雜的感受，是獨(dú)立于個(gè)體的道德價(jià)值及宗教信仰之外的。在危機(jī)或者壓力情形下，個(gè)體感受到無力感，渴望找到人生意義。因此，通過與家人、朋友、上帝或自然聯(lián)結(jié)等靈性應(yīng)對方式幫助個(gè)體自我賦能、超越自己，擁有更強(qiáng)大的力量應(yīng)對壓力，最后達(dá)到人生完整感、希望感，對生活保持樂觀。當(dāng)精神體驗(yàn)達(dá)到相對和諧狀態(tài)時(shí)，個(gè)體會(huì)產(chǎn)生積極的看法和行為，對生活有積極的看法。該理論進(jìn)一步證明靈性應(yīng)對方式具有普遍性，無宗教信仰者也存在靈性應(yīng)對方式，且將其進(jìn)行分類，為理解個(gè)體的靈性應(yīng)對方式提供借鑒。

3 癌癥患者靈性應(yīng)對研究現(xiàn)狀

目前，多數(shù)研究旨在探究癌癥患者的靈性應(yīng)對方式或內(nèi)容。Baldacchino等[19]認(rèn)為靈性應(yīng)對包括從家人、社會(huì)及朋友獲得支持，尋找生命的意義及目標(biāo)，以及祈禱等宗教應(yīng)對策略；Esmaeili等[20]通過質(zhì)性訪談提煉出3個(gè)靈性應(yīng)對策略主題，即維持/改善自尊、積極評價(jià)/保持樂觀、自我維持；Charzyńska[14]認(rèn)為積極靈性應(yīng)對包括4個(gè)層面，即個(gè)人層面(尋找目標(biāo)及意義，努力克服個(gè)人缺點(diǎn)，增加自我認(rèn)知，尋找內(nèi)心平靜)，社會(huì)層面(與他人建立并維持深厚聯(lián)系，關(guān)心他人，樂于助人)，環(huán)境層面(感知自然規(guī)律，善待自然，和諧共處)，宗教層面(在愛及信任基礎(chǔ)上與上帝或其他超越力量聯(lián)結(jié))；Baldacchino等[21]探索并細(xì)化靈性應(yīng)對策略，如園藝、照顧寵物均為與自然聯(lián)結(jié)的方法，癌癥患者制作面包或工藝品為安寧中心籌款，這種創(chuàng)造性及利他性的方式促使患者釋放壓力，達(dá)到自我滿足感。馮佳菏[22]通過扎根理論探究包括癌癥患者在內(nèi)的靈性應(yīng)對內(nèi)涵，包括神秘體驗(yàn)、德性踐行、意義探索和超然心態(tài)。

此外，各國都在積極探索癌癥患者靈性應(yīng)對的現(xiàn)狀。英國1項(xiàng)對乳腺癌患者靈性應(yīng)對策略的縱向調(diào)查表明，靈性應(yīng)對策略的使用普遍存在，73%的患者在術(shù)前使用積極靈性應(yīng)對，且隨著時(shí)間改變部分靈性應(yīng)對策略發(fā)生改變[23]。1項(xiàng)對伊朗266例乳腺癌患者的調(diào)查顯示，患者的靈性應(yīng)對水平高，且多數(shù)患者使用積極的靈性應(yīng)對方式[24]，采用靈性應(yīng)對方式與更好的疾病適應(yīng)情況呈正相關(guān)。巴西1項(xiàng)對正在接受化療的癌癥患者的調(diào)查也有相同發(fā)現(xiàn)，所有患者運(yùn)用靈性應(yīng)對，多數(shù)使用積極的靈性應(yīng)對方式[25]。相比之下，我國癌癥患者靈性應(yīng)對處于中等水平，患者更傾向采取提升道德、改善心態(tài)的應(yīng)對方式[22]。

同時(shí)，探究及理解靈性應(yīng)對作用機(jī)制的研究也與日俱增。Prouty等[26]探究了靈性應(yīng)對與家庭溝通、家庭功能的相關(guān)性；Rudaz等[27]的研究驗(yàn)證了靈性正念在癌癥幸存者靈性應(yīng)對及個(gè)人成長關(guān)系之間的調(diào)節(jié)作用；有學(xué)者研究癌癥患者靈性水平與靈性應(yīng)對、內(nèi)在心理過程間的關(guān)系[28]。綜上，相較于國外，我國靈性應(yīng)對研究處于起步階段，現(xiàn)有研究對其方式及內(nèi)容的理解仍較為模糊，且尚缺乏靈性應(yīng)對對患者健康結(jié)局的影響研究及相關(guān)機(jī)制研究，有待進(jìn)一步探索。

4 癌癥患者靈性應(yīng)對測量工具

4.1靈性應(yīng)對問卷(Spiritual Coping Questionnaire，SCQ) 2014年由Charzyńska[14]編制該問卷，SCQ共32個(gè)條目，包括積極靈性應(yīng)對和消極靈性應(yīng)對2個(gè)維度。積極靈性應(yīng)對包括個(gè)人、社會(huì)、環(huán)境、宗教層面的應(yīng)對；消極靈性應(yīng)對包括個(gè)人、社會(huì)、宗教層面的應(yīng)對。每個(gè)條目均采用Likert 5級評分，1分代表“非常不準(zhǔn)確”，5分代表“非常準(zhǔn)確”，此問卷在大量疾病人群及壓力人群中進(jìn)行驗(yàn)證信效度良好，2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.82、0.92，對宗教人群及非宗教群體均適用。

4.2靈性應(yīng)對態(tài)度問卷(Spiritual and Religious Attitudes in Coping with Illness，SpREUK) 由Bussing等[29]研制，用以測量終末期及慢性疾病患者的靈性應(yīng)對策略。問卷共包括15個(gè)條目，后研制簡版[30]包括3個(gè)分量表(尋找、信任、反思)共10個(gè)條目。條目采用Likert 5級評分，從0分(完全不符合)到4分(完全符合)，量表總分為40分，轉(zhuǎn)換為0～100標(biāo)準(zhǔn)分后，50分以上代表靈性應(yīng)對相對較強(qiáng)，50分以下靈性應(yīng)對相對較弱。該問卷信效度良好，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.90，并且已在慢性病人群及癌癥人群中應(yīng)用。該問卷優(yōu)點(diǎn)是并未使用宗教相關(guān)名詞。

4.3靈性應(yīng)對策略量表(Spiritual Coping Strategies Scale，SCS) 2003年由Baldacchino等[31]研制，旨在測量個(gè)體在應(yīng)對壓力時(shí)使用靈性應(yīng)對策略的頻率。量表包括宗教應(yīng)對、靈性應(yīng)對(非宗教應(yīng)對)2個(gè)維度，其中宗教應(yīng)對維度主要以猶太、基督教文化為基礎(chǔ)，靈性應(yīng)對維度主要包括與自己、他人及環(huán)境的聯(lián)結(jié)。共20條目，采用Likert 4級評分，從0分(從未使用)到3分(經(jīng)常使用)?？偡旨案骶S度得分越高代表使用靈性應(yīng)對策略頻率越高。量表信效度良好，已有西班牙語版。

4.4宗教應(yīng)對量表(Religious Coping，RCOPE) 2000年由Pargament等[32]在宗教應(yīng)對的五大功能的基礎(chǔ)編制而成，包含積極及消極宗教應(yīng)對，共有21個(gè)分量表，每個(gè)分量表5個(gè)條目，共105個(gè)條目。隨后，Pargament等[33]對量表進(jìn)行簡化，簡化版的RCOPE(Brief-RCOPE)包括14個(gè)條目，分為2個(gè)維度(積極的宗教應(yīng)對和消極的宗教應(yīng)對)各7個(gè)條目。量表?xiàng)l目采用Likert4級評分，1分為“一點(diǎn)也不”，4分為“非?！?，維度得分越高表示越常使用此種靈性應(yīng)對。該量表信效度良好，被廣泛使用，已有阿拉伯語、伊朗語、波蘭語和西班牙語，在新教徒和天主教徒、印度教徒和猶太人中已有應(yīng)用，但該工具僅測量宗教應(yīng)對，不包含非宗教的靈性應(yīng)對，適合有宗教信仰者。

4.5靈性應(yīng)對量表(Spiritual Coping Scale，SCS) 2017年由馮佳菏[22]在質(zhì)性訪談、專家咨詢的基礎(chǔ)上，編制了適用于我國被試的靈性應(yīng)對量表，共17個(gè)條目，包含神秘體驗(yàn)、德性踐行、意義探索和超然心態(tài)4個(gè)維度，采用1～5分5級評分，總分17～85分，得分越高表明靈性應(yīng)對水平越高。該量表在癌癥患者及一般公眾中應(yīng)用信效度良好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.934。

5 癌癥患者靈性應(yīng)對方式影響因素

5.1一般人口學(xué)特征 一般人口學(xué)特征如年齡、性別、種族、文化程度、宗教信仰均會(huì)影響靈性應(yīng)對方式。年齡與積極靈性應(yīng)對呈正相關(guān)，年輕的患者更傾向于使用消極靈性應(yīng)對方式[34]。文化程度越高的患者采用消極靈性應(yīng)對頻率越少，且女性相比男性更傾向于使用積極的個(gè)人及宗教層面的應(yīng)對策略。1項(xiàng)質(zhì)性研究顯示，不同種族的乳腺癌幸存者采用不同方式應(yīng)對疾病，美籍華人通常以“益處發(fā)現(xiàn)”應(yīng)對，而韓裔、墨西哥裔美國人常采用祈禱等宗教應(yīng)對方法[35]。此外，有宗教信仰者常通過祈禱和請?jiān)概c神圣力量聯(lián)結(jié)，而對無宗教信仰者來說，維持與家人或朋友的關(guān)系更為重要[36]。由此可見，針對不同特征的患病個(gè)體，應(yīng)采取針對性的靈性照護(hù)引導(dǎo)其使用積極的靈性應(yīng)對方式。

5.2疾病特征 癌癥患者的靈性應(yīng)對方式受其疾病嚴(yán)重程度、治療方式及疾病知曉程度的影響。1項(xiàng)婦科癌癥患者的研究表明，疾病的嚴(yán)重程度影響靈性應(yīng)對方式的選擇，疾病越嚴(yán)重，患者越傾向使用消極靈性應(yīng)對[34]。病情知曉程度越高的患者其靈性應(yīng)對水平越高，曾接受化療的患者其靈性應(yīng)對得分顯著高于未化療患者。提示需加強(qiáng)對疾病晚期個(gè)體的關(guān)注，綜合評估其病情、治療方式及疾病知曉程度，識別消極應(yīng)對的高危人群。

5.3認(rèn)知評價(jià) 在拉扎勒斯壓力應(yīng)對理論的指導(dǎo)下，研究發(fā)現(xiàn)，不同的認(rèn)知評價(jià)導(dǎo)致不同的靈性應(yīng)對方式[21]。若患者積極評價(jià)所患疾病，視疾病為挑戰(zhàn)，個(gè)體會(huì)重新審視生活，在疾病中尋找意義，確定生活的優(yōu)先順序，改善與親人朋友的關(guān)系，決心改變生活方式。當(dāng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)對資源不能滿足需求時(shí)，患者會(huì)尋求他人或者信仰的力量的幫助。若患者采用消極評價(jià)，即視疾病為威脅，害怕生命不完整，會(huì)導(dǎo)致個(gè)人的不安全感、不確定感、罪惡感，從而難以找到生命意義。因此，改善患者靈性應(yīng)對方式的干預(yù)措施可以從改變患者對疾病的認(rèn)知著手。

5.4依戀類型 患者的依戀類型會(huì)影響其靈性應(yīng)對策略的選擇。Kunsmann-Leutiger等[37]對德國4所姑息醫(yī)療中心及2所安寧中心的80例住院患者進(jìn)行調(diào)查，4種依戀類型中癡迷型患者的靈性應(yīng)對得分最低，反思疾病生活的意義較另3種少，安全型和疏離型患者靈性應(yīng)對得分最高，未解決型患者靈性應(yīng)對得分其次，常選擇反思疾病生活的意義及相信強(qiáng)大力量的存在。研究表明，患者依戀類型可能是影響其靈性應(yīng)對方式的重要變量，為探究靈性應(yīng)對的機(jī)制提供新視角。

6 小結(jié)

經(jīng)過國外研究者的不斷努力，癌癥患者的靈性應(yīng)對策略已相對清晰，開始關(guān)注靈性應(yīng)對的作用機(jī)制。但我國的社會(huì)文化及宗教信仰與國外相差甚遠(yuǎn)，研究結(jié)果并不能完全適用。未來，我國研究者應(yīng)加強(qiáng)對患者靈性應(yīng)對的關(guān)注，基于國外現(xiàn)有理論基礎(chǔ)及研究，構(gòu)建本土的靈性應(yīng)對理論，積極探索我國多元文化背景下癌癥患者的靈性應(yīng)對現(xiàn)狀及具體策略，理解靈性影響癌癥患者健康結(jié)局的機(jī)制，以便有針對性地為其提供優(yōu)質(zhì)的適宜的靈性照護(hù)。