李景輝 趙 豐 姜 楠 陳彤云

(天津市胸科醫(yī)院心臟外科，天津 300222)

心臟腫瘤是一種少見疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性心臟腫瘤較為少見，其中大部分為良性腫瘤。心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性良性心臟腫瘤，多發(fā)生于左心房，左右心房同時發(fā)生的黏液瘤極為罕見。腔鏡下黏液瘤切除術已經較為成熟，但對雙心房黏液瘤的全腔鏡手術報道較少。本文報道全腔鏡下單側入路雙心房黏液瘤切除術1例，從術前診斷評估、手術方案制定、手術要點體會等方面探討該病的診治。

1 臨床資料

女，73歲。因間斷胸悶1周余于2019年7月2日入院。查體：體溫36.2 ℃，脈搏86次/min，呼吸16次/min。血壓132/68 mm Hg。心前區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，三尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。心電圖示：竇性心律。胸部X線平片示：主動脈結突出，雙肺紋理增粗(圖1)。胸部CT提示：雙心房占位(圖2)。冠狀動脈造影：前降支近端40%狹窄。經胸超聲示：左心房、右心房內均可見中等回聲團，質地疏松，均有蒂連于房間隔中部，左心房團塊大小約2.0 cm×1.7 cm，隨心搏活動度較小，右心房團塊大小約3.6 cm×2.1 cm，隨心搏活動度較大。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流(圖3)。術前六氟化硫增強超聲提示：雙心房占位乏血供(圖4，5)。

2019年7月5日全腔鏡下手術。靜脈+吸入復合麻醉，雙腔氣管插管。左側臥位，軀干右側墊高30°，右臂固定于頭側手架。食道超聲再次評估：雙心房腫物，蒂均附于房間隔，并三維重建評估其形態(tài)、大小、位置及周圍毗鄰(圖6～8)。經右股動靜脈及右頸內靜脈穿刺插管微創(chuàng)建立體外循環(huán)。左側單肺通氣。右乳腺下緣，右鎖骨中線與右腋前線之間第4肋間做主切口入右胸腔，約3.5 cm。腔鏡孔位于第4肋間腋前線約1.5 cm，輔助孔位于第5肋間腋中線約1.5 cm。升主動脈預置荷包線，穿刺腔鏡專用停跳液灌注針。輔助孔置入主動脈橫竇鉗阻斷主動脈，HTK停跳液順行灌注保護心肌。套帶法阻斷上下腔靜脈口。長柄尖刀和微創(chuàng)剪刀切開右心房，懸吊牽引線，可見右心房側瘤蒂位于卵圓窩處，瘤蒂處以長柄圓刀配合微創(chuàng)鑷子小心剔除右心房腫物(大小約3 cm×2 cm，果凍樣，無明顯包膜，易碎)，置入腔鏡標本取物袋，完整取出腫物(圖9)。切開房間隔，進入左心房，仔細探查，見左心房瘤蒂位于房間隔卵圓窩邊緣，距右心房瘤蒂附著對側點約0.4 cm，左右心房腫瘤非同源。長柄圓刀仔細切除左心房腫物(大小約2.5 cm×1.5 cm，果凍樣，無明顯包膜，易碎，圖10)，并切除雙心房腫物瘤蒂附著處房間隔組織，同右心房腫物法取出。反復沖洗后，取預先戊二醛固定好的自體心包補片修剪后，連續(xù)縫合修補房間隔缺損。取出雙心房腫物標本完整(圖11)。手術過程順利，手術時間3.5 h，術中出血110 ml。術后病理(圖12)：左右心房腫物均為黏液粘液瘤，免疫組化：S100(-),Ki67(+<1%)；特殊染色：PAS(-)。術后復查超聲未見特殊異常。患者恢復順利，術后6 d出院。術后1、3個月隨訪無腫瘤復發(fā)。

2 討論

心臟黏液瘤在普通人群中患病率約為0.0017%[1]，占整個心臟腫瘤30%～40%，中年女性多見，黏液瘤約75%發(fā)生于左心房[2]，其次為右心房。左心房黏液瘤由卵圓孔生長入右心房[3]，雙心房黏液瘤較為少見，約占2.5%[1]。75%的雙心房黏液瘤為2個蒂附著于房間隔同一區(qū)域的相應兩側，呈啞鈴型或蝴蝶型[4]，雙心房黏液瘤不同蒂者非常罕見。

心臟黏液瘤雖為良性腫瘤，但在心腔生長可引起血流梗阻、心臟瓣膜功能障礙、腫瘤脫落栓塞、心臟功能不全，甚至發(fā)生感染等，嚴重可致命[5]。雙心房黏液瘤若發(fā)生腫瘤脫落可能會導致左右心系統(tǒng)均發(fā)生栓塞。手術切除是黏液瘤唯一有效的治療方案，傳統(tǒng)黏液瘤的治療方法為正中開胸切除術。全腔鏡下手術治療黏液瘤相比傳統(tǒng)正中開胸手術，具有創(chuàng)傷小、不破壞胸骨完整性、出血少、術后恢復快等優(yōu)點，自2007年以來在國內發(fā)展迅速[6～8]。目前，文獻報道大多為腔鏡手術治療單側心房黏液瘤的經驗，胸腔鏡手術治療雙心房黏液瘤的技術經驗報道較少。

結合此例我們對雙心房黏液瘤的治療體會如下。①術前胸部CT評估肺功能及右胸腔有無粘連，經胸超聲充分評估雙側腫瘤大小、瘤蒂位置、與左右心房重要解剖結構關系，術中食道超聲再次詳細評估腫瘤特征。上述評估對指導手術入路及具體手術方案制定非常重要。②微創(chuàng)建立體外循環(huán)時，注意經右頸內靜脈的上腔靜脈引流管及由右股靜脈置入的下腔靜脈引流管不可進入右心房，避免導致右心房腫瘤碎裂脫落引發(fā)肺栓塞[9]。③雙側心房黏液瘤經超聲及CT充分評估，完全可以全腔鏡單側入路完成。若術前評估右心房腫瘤明顯大于左心房腫瘤，可經右心房-房間隔單側入路，先切除右心房黏液瘤，再由房間隔進入左心房，切除左心房黏液瘤。若左心房腫瘤大于右心房腫瘤，可選擇經房間溝-房間隔單側入路。均需保證房間隔切口可以完整取出對側心房腫瘤。另外，腔鏡下仔細操作配合腔鏡標本取物袋使用，可保證瘤體完整取出避免發(fā)生術中碎裂脫落。房間隔雙側蒂附著處組織完全切除，自體心包或佰仁思補片縫合修補房間隔，預防術后遠期復發(fā)。

綜上所述，雙心房黏液瘤術前CT、超聲尤其食道超聲評估至關重要，依據術前評估黏液瘤位置和大小選擇不同的單側心房入路，進一步提高手術的易行性和安全性。