田文珺，苗壯

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

疼痛是臨床上最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活及生存質(zhì)量。疼痛評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)，因此，準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估疼痛將為臨床診療提供第一手資料，便于在疼痛診療過程中隨時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，有助于提高疼痛管理質(zhì)量。本文對(duì)疼痛部位、疼痛強(qiáng)度及兒童疼痛的評(píng)估方法進(jìn)行介紹。

1 疼痛的評(píng)估

1995年，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)正式將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征來進(jìn)行臨床量化觀察，要求對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。目前，疼痛的評(píng)估方法主要為主觀測(cè)量與量表測(cè)定，也包括對(duì)疼痛全過程中不同因素相互作用的測(cè)量。

2 疼痛部位的評(píng)估

準(zhǔn)確的疼痛部位描述能幫助確定疼痛的來源，必要時(shí)可要求疼痛者用一個(gè)手指指出明確的疼痛點(diǎn)或畫出部位。范圍較大時(shí)可用45區(qū)體表面積評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。將人體全身分為45區(qū)，每個(gè)區(qū)內(nèi)標(biāo)有代表該區(qū)的號(hào)碼。請(qǐng)患者將自己的疼痛部位在圖中相應(yīng)部位畫出，每涂蓋一個(gè)區(qū)，則為1個(gè)疼痛記分，如無任何區(qū)涂蓋則為0分，總評(píng)分可反映出疼痛區(qū)域的數(shù)目。同時(shí)在相應(yīng)的疼痛區(qū)內(nèi)，分別使用4種不同的顏色進(jìn)行涂蓋，以表示無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最終查表計(jì)算疼痛范圍所占全部體表面積的百分比。45區(qū)法可反映出疼痛的范圍及變化，也可用于定量分析。45區(qū)法還可以反映疼痛的強(qiáng)度及變化。此方法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，易于使用和評(píng)分，可同時(shí)確定患者的疼痛強(qiáng)度、部位、評(píng)分和面積；體表分區(qū)與解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，所以特別有助于某些疼痛的病理診斷，在選擇手術(shù)及介入治療方法時(shí)具有重要作用；用體表面積的百分比來描述疼痛的范圍，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可信系數(shù)為0.997。該法的缺點(diǎn)是皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋受患者情感和疾病長(zhǎng)期性的影響，不能用于評(píng)價(jià)精神病理學(xué)，因?yàn)槠鋬H是患者疼痛的描述性評(píng)估，不適用于頭痛患者。

3 疼痛強(qiáng)度(PPI)的評(píng)估

疼痛強(qiáng)度的評(píng)估是疼痛評(píng)估的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。目前，已研制出多種評(píng)估方法用于疼痛的記錄和隨訪，臨床較常用的方法有視覺模擬評(píng)分法(VAS)、語言描述評(píng)分法(VRS)、數(shù)字評(píng)分法(NRS)、簡(jiǎn)化的McGill疼痛問卷(SF-MPQ)、修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R)等，各種量表均有其適用人群和應(yīng)用重點(diǎn)。兒童疼痛評(píng)估有其特殊性，單一的量表通常不能完全評(píng)估。

3.1 VAS VAS由Sehtt和Huskisson開發(fā)，VAS由一條0～100 mm的直線量尺構(gòu)成，0表示無痛，100表示劇痛。評(píng)估時(shí)請(qǐng)患者將符合其疼痛感受的位置標(biāo)記在直線上，0點(diǎn)端至患者所標(biāo)記之間的距離就是該患者的主觀疼痛強(qiáng)度。VAS具有快速、精準(zhǔn)、方便操作等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于抽象思維能力輕度受損的患者，垂直型較水平型更好。該量表不適用于有視覺障礙的患者。

3.2 V R S 此方法采用不同程度的形容詞來描述自身的疼痛強(qiáng)度。目前，文獻(xiàn)報(bào)道有不同的VRS方法，根據(jù)評(píng)分等級(jí)的不同分為：4級(jí)評(píng)分法、5級(jí)評(píng)分法、6級(jí)評(píng)分法、12級(jí)評(píng)分法和15級(jí)評(píng)分法，其中5級(jí)評(píng)分法[無痛0分、輕度痛1分、中度痛2分、重度痛3分、極重度痛(不可忍受的痛)4分]在臨床中應(yīng)用最普遍。VRS所采用的疼痛程度描述詞通常從疼痛最輕到最重的順序排列，程度最輕的疼痛描述詞被評(píng)估為0分，以后逐級(jí)增加，每級(jí)增加1分，每個(gè)描述疼痛程度的形容詞都有相應(yīng)的評(píng)分，這樣可以更好地定量分析疼痛?；颊叩目傮w疼痛程度就是最接近疼痛水平的形容詞所代表的數(shù)字，此方法也便于疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估與觀察。VRS同樣可用于疼痛緩解的評(píng)分，不同研究者的出發(fā)點(diǎn)不同，所采用的程度形容詞也有很大差異。在Dunclee提出的方法中，描述詞匯為優(yōu)、良、中、差、可疑、沒有。在Huskisson提出的方法中，采用的詞匯為無、輕微、中等、完全緩解。VRS簡(jiǎn)便易行，對(duì)患者治療前、治療中、治療后不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估，還可以反映出患者的疼痛感覺變化。

3.3 NRS NRS的具體方法如下：0～10個(gè)數(shù)字代表從無痛到最嚴(yán)重的疼痛，允許患者根據(jù)自己當(dāng)前的感覺標(biāo)記1個(gè)表示疼痛程度的數(shù)字。研究顯示，實(shí)施NRS鎮(zhèn)痛護(hù)理，能明顯減少患者因疼痛癥狀而導(dǎo)致的睡眠問題，提高患者生活質(zhì)量。但該評(píng)分工具對(duì)文化程度要求較高，對(duì)文化程度低、有認(rèn)知障礙者使用效果不理想。

3.4 SF-MPQ McGill疼痛問卷表比較煩瑣，臨床上應(yīng)用不便，1987年Melzack在McGill疼痛問卷表基礎(chǔ)上提出一種簡(jiǎn)化的疼痛問卷，并將視覺模擬評(píng)分法加入其中，成為一種簡(jiǎn)便實(shí)用的綜合性問卷，稱為SF-MPQ。SF-MPQ由11個(gè)感覺類(包括跳痛、反射痛、刺痛、銳痛、夾痛、咬痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛、割裂痛)和4個(gè)情感類(包括疲勞、不適感、恐怖感、折磨感)對(duì)疼痛的描述詞，以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(分為6級(jí)：無痛、微痛、疼痛不適、痛苦、可怕、極度痛)和VAS組成。對(duì)描述詞“無”“輕”“中”“重”分別賦予0～3分，以表示不同的程度等級(jí)。SF-MPQ不僅可以求出不同分類的疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)，而且還可以求出總PRI，所以，適用于檢測(cè)時(shí)間有限而又希望獲得較多疼痛強(qiáng)度信息時(shí)的評(píng)估。同經(jīng)典MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評(píng)價(jià)方法，可用于慢性疼痛的評(píng)估。

3.5 FPS-R FPS-R將數(shù)字或程度形容詞轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌拿娌勘砬?，使受試者更容易理解與配合，這些面部表情代表傷害所造成疼痛的嚴(yán)重程度。FPS-R最左邊的表情代表無痛，從左至右的表情表示疼痛越來越嚴(yán)重，最右邊的表情代表最劇烈的疼痛，讓受試者選擇一個(gè)能代表其疼痛程度的表情。

4 兒童疼痛的評(píng)估

包括自我評(píng)估、他人評(píng)估和綜合評(píng)估。

4.1 自我評(píng)估 對(duì)于3歲及以上無認(rèn)知障礙可以清楚理解及表達(dá)疼痛的兒童，可采用自我報(bào)告評(píng)估疼痛?？捎糜趦和晕覉?bào)告的疼痛評(píng)估量表包括VAS、NRS、Wong-Backer面部表情疼痛評(píng)定量表和FPS-R。

4.2 他人評(píng)估 對(duì)于3歲及以下不能說話或可以說話但不能清楚理解及表達(dá)疼痛的兒童，選用他人評(píng)估法評(píng)估疼痛，主要通過生理指標(biāo)測(cè)定及行為觀察來實(shí)現(xiàn)。生理指標(biāo)如心率和血壓升高、呼吸頻率和模式的改變，以及血氧飽和度的變化，常被用于提供有關(guān)兒童對(duì)有害刺激的反應(yīng)信息，生理指標(biāo)的變化受多方面因素的影響，不一定是由疼痛引起，因此，生理指標(biāo)的變化常需結(jié)合行為改變和自我報(bào)告來確定疼痛水平。行為觀察是評(píng)估語言和認(rèn)知功能障礙兒童疼痛的主要方法。兒童疼痛常會(huì)表現(xiàn)出特定的行為，如發(fā)聲(哭泣、呻吟)、面部表情的變化(皺眉、擠眼、鼻唇溝加深)、身體痙攣、僵硬等，這些行為變化可用來識(shí)別及確定疼痛是否存在或疼痛強(qiáng)度。此外，使用行為觀察指導(dǎo)疼痛治療時(shí)要考慮兒童所處的環(huán)境。指南及相關(guān)原始研究推薦可用于他人評(píng)估兒童疼痛的工具，包括新生兒疼痛評(píng)分量表(NIPS)、早產(chǎn)兒疼痛量表(PIPP)、新生兒疼痛、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜量表(N-PASS)、新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)、新生兒術(shù)后疼痛測(cè)量工具(CRIES)、新生兒急性疼痛評(píng)估量表(NIAPAS)、兒童疼痛行為量表(FLACC)、東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分(CHEOPS)和舒適量 表(COMFORT)。

4.3 綜合評(píng)估 單獨(dú)使用自我報(bào)告或他人評(píng)估兒童疼痛，容易受患兒內(nèi)在因素或外部環(huán)境的影響，導(dǎo)致評(píng)估不準(zhǔn)確，因此，必要時(shí)可結(jié)合兩者對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估。

5 小結(jié)

綜上所述，疼痛管理具有重要意義，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)予以充分重視。疼痛的評(píng)估工具可以準(zhǔn)確、詳細(xì)地評(píng)估疼痛，也可以評(píng)估疼痛的治療效果，幫助醫(yī)生合理使用藥物。在疼痛評(píng)估過程中，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)了解各種疼痛評(píng)估量表，并為不同的患者應(yīng)用適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具，對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定，從而提高疼痛治療的效果。