王樂 苗壯

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下被充分控制，可能發(fā)展為慢性疼痛，其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛，不僅嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，也將增加疼痛治療的難度。術(shù)后疼痛的規(guī)范合理治療，將顯著改善患者的預(yù)后，縮短住院時間、減少住院費(fèi)用。本文就術(shù)后疼痛的定義、對人體的不良影響、疼痛評估和治療方法進(jìn)行闡述。

1 術(shù)后疼痛的定義

術(shù)后疼痛是人體對疾病本身以及手術(shù)造成的組織損傷所產(chǎn)生的一種生理及心理上的痛苦體驗，主要體現(xiàn)在術(shù)后患者有劇烈的疼痛感，對患者的心理及生理都帶來較強(qiáng)的負(fù)面影響。如沒有得到及時治療，急性疼痛很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗M(jìn)一步影響患者的康復(fù)，也對患者的生活質(zhì)量造成一定影響。術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要目的是減輕或消除患者因手術(shù)而產(chǎn)生的劇烈疼痛，但是應(yīng)用何種治療方法需要根據(jù)患者的疼痛類型和程度，以及患者對疼痛的感知狀況、對藥物的耐受程度、所處的醫(yī)療條件等因素進(jìn)行分析，選擇最為有效的術(shù)后疼痛治療藥物及方法。

2 術(shù)后疼痛的不良影響

2.1 對心血管系統(tǒng)的影響 促進(jìn)內(nèi)源性物質(zhì)釋放，如兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇直接作用于心肌和血管平滑肌，引起手術(shù)應(yīng)急反應(yīng)，導(dǎo)致心肌缺血和心動過速，對冠心病患者不利。

2.2 對呼吸系統(tǒng)的影響 術(shù)后患者常發(fā)生不同程度的呼吸功能障礙、胸腹壁順應(yīng)性下降、膈肌功能障礙、腹內(nèi)壓增高、局部肺不張等。一般認(rèn)為傷口劇疼是引起呼吸功能障礙的主要原因。

2.3 對內(nèi)分泌的影響 疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變，導(dǎo)致促進(jìn)合成的代謝激素如胰島素水平降低，最終導(dǎo)致高血糖等電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

2.4 對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響 疼痛引起的交感神經(jīng)興奮可反射性抑制胃腸道功能，使平滑肌張力降低，而括約肌張力增高，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等，膀胱平滑肌張力下降導(dǎo)致術(shù)后尿潴留等。

3 疼痛的評估

3.1 疼痛的評估方法 包括視覺模擬評分法(VAS)、數(shù)字評分法(NRS)、語言描述評分法(VRS)、Wong-Baker面部表情量表等。

3.2 疼痛評估的原則

3.2.1 疼痛強(qiáng)度的評估 包括靜息痛和運(yùn)動痛。只有運(yùn)動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。術(shù)后靜息疼痛評分(VASR)和運(yùn)動疼痛評分(VASC)≤3分為有效鎮(zhèn)痛。

3.2.2 應(yīng)反復(fù)評估鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng) 術(shù)后24 h內(nèi)，建議病房護(hù)士術(shù)后6 h內(nèi)每2 h評估1次患者的疼痛情況、精神狀況、一般生命體征以及是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。同時，還應(yīng)觀察患者的活動能力及肌力情況。交代患者家屬及其看護(hù)人員密切關(guān)注患者狀況。鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時告知外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后24 h后建議每12 h評估1次患者的疼痛情況。

原則上靜脈給藥后5～15 min、口服用藥后1 h，在藥物達(dá)最大作用時評估鎮(zhèn)痛效果，對于自控鎮(zhèn)痛(PCA)患者應(yīng)該了解按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)與無效按壓次數(shù)的比值，以及是否尋求其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。

如經(jīng)過常規(guī)治療后患者疼痛情況無明顯緩解，護(hù)士應(yīng)及時通知外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，采用不同的鎮(zhèn)痛方式對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，如加用神經(jīng)阻滯或更改鎮(zhèn)痛方式等。

康復(fù)鍛煉中應(yīng)再次評估患者的疼痛情況，根據(jù)外科的康復(fù)需求制定適合康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛方式。研究表明，股神經(jīng)鎮(zhèn)痛能夠明顯加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。同時，術(shù)后外科醫(yī)師應(yīng)常規(guī)給予患者口服止痛藥物，如非甾體抗炎藥(NSAIDs)等。麻醉科醫(yī)護(hù)人員每天至少對疼痛患者進(jìn)行1次訪視，了解患者鎮(zhèn)痛情況。

3.2.3 突發(fā)劇烈疼痛 應(yīng)立即評估，尤其是伴有生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)的患者，可能并發(fā)切口裂開、感染、深靜脈血栓等。

3.2.4 患者滿意度的評估 是疼痛效果評估的一項重要指標(biāo)，一般多采用VAS評分(0分為十分滿意，10分為不滿意)。

4 常用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物

臨床上應(yīng)用較為廣泛的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物有NSAIDs、阿片類鎮(zhèn)痛藥等。

4.1 非甾體抗炎藥 可分為非選擇性NSAIDs和選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，主要用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療，能夠有效抑制代謝產(chǎn)物的形成，可在手術(shù)部位的外周起到止痛作用，并且也可起到一定的中樞性止痛作用。但是該藥同樣具有封頂效應(yīng)，應(yīng)用時需要控制劑量。該類藥物容易與血漿蛋白結(jié)合，不建議同時應(yīng)用兩種藥物。有胃腸疾病史的患者多采用COX-2抑制劑治療，但對于心梗和腦?；颊邉t多避免采用COX-2抑制劑治療。

尼松(酮咯酸氨丁三醇片)屬于非甾體抗炎類止疼藥，可有效阻斷前列腺素合成，發(fā)揮抗感染作用。該藥對于急性較嚴(yán)重疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，多用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。該藥使用方便，既可靜脈注射，也可肌內(nèi)注射，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用很小。但是該藥也存在一定的不良反應(yīng)，容易對凝血功能造成影響，或出現(xiàn)過敏癥狀，因此，有出血性疾病、消化道潰瘍或肝功能障礙疾病者慎用。

4.2 阿片類藥物 阿片類藥物是治療中、重度疼痛的主要藥物，也是術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，其中舒芬太尼、地佐辛等藥物易與阿片受體結(jié)合，進(jìn)而激活體內(nèi)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的中樞部位，對脊髓背角神經(jīng)元傷害信息的傳導(dǎo)具有抑制作用。

舒芬太尼作為一種新型μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果十分明顯，遠(yuǎn)超過芬太尼或嗎啡，雖然具有其他傳統(tǒng)阿片類藥物相同的阿片樣癥狀，但是其不良反應(yīng)很小，對呼吸的抑制較小，血流動力學(xué)很穩(wěn)定，并且該藥起效快，作用時間較短，長期使用體內(nèi)蓄積量很小，非常適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

地佐辛作為一種阿片受體混合激動-拮抗劑，可同時作用于κ受體及μ受體，在短小手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果顯著，并且其惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼，但是仍然存在呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，因此要慎重應(yīng)用。

5 不同給藥方法

5.1 患者自控止痛 該方法是患者根據(jù)醫(yī)生設(shè)定的給藥種類、劑量、間隔時間等，并結(jié)合自身感知的疼痛程度自行給藥緩解疼痛，此種方法可有效提升鎮(zhèn)痛藥的使用效果，可有效防止藥物的超劑量使用，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，深受廣大醫(yī)生及患者的青睞。

5.1.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)是利用靜脈止疼泵經(jīng)靜脈途徑用藥，操作容易，可以使用的藥物非常多，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎類鎮(zhèn)痛藥。常用藥物有右美托咪定、舒芬太尼、尼松、諾揚(yáng)、噴他佐辛、地佐辛等。這種鎮(zhèn)痛方式起效迅速，適用范圍較為廣泛，適用于各種術(shù)后疼痛的治療。

目前，PCIA在術(shù)后疼痛治療方面得到了廣泛應(yīng)用，并且在不斷地改進(jìn)與完善。鎮(zhèn)痛不僅是局限應(yīng)用一種藥物，更傾向于多種鎮(zhèn)痛藥物、多種給藥方式的聯(lián)合應(yīng)用。多種藥物的出現(xiàn)給PCIA提供了更佳的治療方案，但同時也更需要加強(qiáng)對其潛在風(fēng)險的關(guān)注。

5.1.2 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 除采用PCIA，還可采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，PCEA除使用阿片類藥物外，還常與局麻藥物如羅呱卡因或布比卡因等聯(lián)合應(yīng)用，可有效增加鎮(zhèn)痛效果。

5.2 靜脈注射給藥 臨床上較為常用的傳統(tǒng)用藥方式多是針對中、重度疼痛患者，一般分為單次靜脈注射及持續(xù)性靜脈注射。單次靜脈注射鎮(zhèn)痛，起效快，但是作用時間較短，需要反復(fù)多次注射藥物。持續(xù)性靜脈注射鎮(zhèn)痛，血藥濃度的波動較小，藥效較為持久，但是，藥物濃度需要根據(jù)患者疼痛級別進(jìn)行不斷的調(diào)整。

5.3 口服鎮(zhèn)痛藥 常用的藥物為非甾體類或阿片類，包括對乙酰氨基酚、曲馬多、弱阿片類、強(qiáng)阿片類(嗎啡即釋類或控緩釋類、羥考酮、氫嗎啡酮)，以及對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑等。該鎮(zhèn)痛方法適用于意識清醒，未進(jìn)行過腹腔及胃腸手術(shù)、腸胃功能基本完好，且疼痛程度較輕的患者。在應(yīng)用的過程中需要注意用藥的劑量及時間，一般不適用于中、重度疼痛患者。

6 小結(jié)

加強(qiáng)術(shù)后疼痛的治療，不僅可有效減輕患者的痛苦，還可加快患者的恢復(fù)。但也需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物及給藥方式，以提升治療效果，減少不良事件的發(fā)生。