田文珺，苗壯

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

2018年11月15日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)文件(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號)《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，要求進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產率，增強醫(yī)療服務舒適化程度，提高孕產婦就醫(yī)滿意度。分娩過程產生的疼痛不僅會降低產婦舒適度，還會引起機體應激反應，造成母體及胎兒內環(huán)境變化，對分娩過程產生不利影響。分娩鎮(zhèn)痛由于具有操作方便、起效迅速等優(yōu)勢被迅速應用，并得到了大家的認可。但是，目前有關分娩鎮(zhèn)痛的時機和方法尚存在爭議。本文就分娩鎮(zhèn)痛干預的時機及方法進行簡單闡述。

1 分娩鎮(zhèn)痛的時機

對于分娩鎮(zhèn)痛時間的選擇尚存爭議。有研究認為，在第二產程停止硬膜外鎮(zhèn)痛，能有效減少麻醉藥物對第二產程產婦屏氣用力的影響，減少器械助產率。但是部分研究也指出，在第一產程結束后停止分娩鎮(zhèn)痛，產婦在分娩時仍然痛苦，可能會降低產婦分娩信心，不利于自然分娩。有一項臨床隨機對照試驗表明，早期分娩鎮(zhèn)痛并不會對產程產生消極影響，產婦對鎮(zhèn)痛的要求也是硬膜外鎮(zhèn)痛的指征。一項大樣本試驗表明，及時給予硬膜外鎮(zhèn)痛與低剖宮產率和低并發(fā)癥發(fā)生率相關。一項全產程分娩鎮(zhèn)痛的研究顯示，全產程鎮(zhèn)痛有效緩解了產婦在第二產程的疼痛程度，并且未明顯改變產婦分娩方式和新生兒結局。

2 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦

受高剖宮產率的影響，剖宮產術后再次妊娠的發(fā)生率也在不斷升高，而對于此類產婦分娩方式的相關研究則成為臨床重點。有研究表明，分娩鎮(zhèn)痛可有效促進剖宮產術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產婦的產程進展，且對新生兒狀態(tài)無不良影響，在有效緩解孕婦生產疼痛的同時還減少了出血量。

3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

3.1 腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA) CSEA的最顯著優(yōu)點是起效迅速、鎮(zhèn)痛均衡。CSEA鎮(zhèn)痛技術以最小的母體和臍帶麻醉藥濃度有效地阻滯了分娩所需脊神經(jīng)節(jié)段。CSEA“針內針”技術提高了硬膜外置管成功率，蛛網(wǎng)膜下穿刺成功、腦脊液順暢提示硬膜外穿刺部位理想。

3.2 硬膜外低劑量用藥 脂溶性阿片類藥物如芬太尼和舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合應用，兩者產生協(xié)同作用，使局麻藥的濃度顯著減小(0.062 5%～ 0.125%的布比卡因或等效濃度的羅哌卡因)，因此，減輕了局麻藥的不良反應如運動阻滯和母體低血壓等，但并未減弱鎮(zhèn)痛效應。由于分子結構的原因，羅哌卡因心臟毒性遠小于布比卡因。在感覺阻滯方面，羅哌卡因可與布比卡因媲美，且其經(jīng)胎盤轉移量有限，兩者在感覺阻滯的等效劑量下，羅哌卡因的運動阻滯效應更弱。此外，還有研究表明，0.062 5%的羅哌卡因在相同給藥模式下能與0.062 5%的左布比卡因達到類似的鎮(zhèn)痛效果，左布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛可導致暫時性、一過性的抑制子宮肌電活動，但是隨著產程進展，子宮肌電活動在分娩鎮(zhèn)痛顯效2 h后可逐漸恢復；而 0.062 5%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛則不影響子宮肌電活動，提示，此濃度下產婦子宮肌肌電受抑制程度最小，不會影響產力。加大羅哌卡因劑量對新生兒無明顯影響，其原因可能為羅哌卡因與母體血漿蛋白有較高的結合度，在胎兒體內半衰期較短，且蓄積較少，對子宮及胎盤血流幾乎無影響，因此安全性較高。但有研究表明，增加羅哌卡因濃度，使用0.2%羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，孕婦的惡心嘔吐發(fā)生率增高，推測與羅哌卡因用藥劑量偏大、鎮(zhèn)痛平面較高有關。而降低羅哌卡因濃度，使用0.15%羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果最好，安全性較高。

3.3 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA) PCEA可減少局麻藥的需求，但不會降低鎮(zhèn)痛的質量。美國麻醉協(xié)會(ASA)產科麻醉實踐指南建議：設置背景劑量比單純自控輸注鎮(zhèn)痛效果好。臨床實踐中背景劑量的設置多樣化，多數(shù)研究推薦4～6 mL/h的溫和劑量來降低疼痛評分和爆發(fā)痛的發(fā)生率，而又不會增加副作用的發(fā)生風險和局麻藥的需求。但有研究表明，加大背景劑量可能增加器械助產率，延長第二產程。

3.4 程序控制硬膜外間斷給藥(PIEB) PIEB技術通過程序控制注藥泵實現(xiàn)硬膜外間斷給藥來維持鎮(zhèn)痛，而非持續(xù)輸注。自動間斷給藥(AMB)或PIEB技術的理論基礎是以規(guī)律的時間間隔輸注局麻藥來實現(xiàn)基礎鎮(zhèn)痛。

4 結語

分娩疼痛是動態(tài)變化的，與多種因素相關。通過分析分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響，能夠優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇，促進局部麻醉藥的不斷開發(fā)，使分娩鎮(zhèn)痛的方法得到不斷完善，不良反應逐漸減輕、減少，使母嬰處于安全狀態(tài)。分娩鎮(zhèn)痛泵技術使臨床醫(yī)師應用鎮(zhèn)痛技術更加個性化和優(yōu)質化。但目前尚迫切需要評估這些創(chuàng)新方法改善分娩經(jīng)歷和結局，包括遠期預后的機制。