隋海云，孫新君，馬玉鳳

近年來，交通事故導(dǎo)致兒童足踝部損傷發(fā)生率日益增多。因足踝部特殊解剖結(jié)構(gòu)需求，兒童足踝部嚴(yán)重的骨及軟組織缺損的治療要求不僅僅是單純皮膚軟組織修復(fù)，更重要的是足踝部骨性結(jié)構(gòu)的重塑與外形恢復(fù)，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、避免兒童生長發(fā)育過程中因足踝骨性結(jié)構(gòu)缺失而導(dǎo)致下肢發(fā)育畸形[1]。我科2018年8月收治 1例足踝部大面積復(fù)合組織缺損合并高凝血癥、多重耐藥菌感染、急性肝功能損傷的患兒，通過三期保肢手術(shù)與精心細(xì)致護(hù)理，患兒保肢成功?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

女，10歲5個(gè)月，2018年8月13日車禍傷，左足碾入車輪下，滑行約20 m，致左小腿皮膚擦傷，左足疼痛、流血、骨及軟組織缺損，活動障礙2 h急診入院。入院查體：神志清，精神可，體溫36.7℃，脈搏96次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度1.00。?？魄闆r：左小腿外側(cè)大面積皮膚擦傷，邊緣不整，面積約30 cm×15 cm,深及真皮層，創(chuàng)面可見點(diǎn)狀滲血，創(chuàng)面重度污染。左足僅第一趾尚存，踝關(guān)節(jié)開放性損傷并脫位，第一跖跗關(guān)節(jié)脫位，主動屈曲活動受限。左外踝至2～5趾趾間見大面積皮膚缺損，皮膚缺損面積25 cm×15 cm，邊緣不整，2～5趾屈伸肌腱缺如。中楔骨、骰骨、第2～5跖骨缺損，殘存內(nèi)側(cè)楔骨、跟骨、距骨松質(zhì)骨外露，大量泥沙、淤泥浸入松質(zhì)骨及踝關(guān)節(jié)內(nèi)，少量滲血。左側(cè)足背動脈斷裂，左側(cè)脛后動脈搏動有力。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)32.79×109/L(危急值),血紅蛋白120 g/L，紅細(xì)胞比積34.2%。急入手術(shù)室在硬腰聯(lián)合麻醉下行左足清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)后給予補(bǔ)血、補(bǔ)液、抗感染、消腫、抗凝、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充維生素等治療。術(shù)后第3日發(fā)熱，最高體溫40.3℃，拆除VSD，創(chuàng)面可見膿性分泌物，滲出較多，異味較重，顏色綠。血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)550×109/L(危急值)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.68×109/L，C-反應(yīng)蛋白7.08 mg/L。凝血常規(guī)：纖維蛋白原5.1 g/L，D-二聚體1.46mg/L。肝腎功能檢查示：谷草轉(zhuǎn)氨酶87 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶83 U/L，堿性磷酸酶141 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶97 U/L。傷口分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果：奇異變形菌、銅綠假單胞菌感染，血培養(yǎng)陰性。多學(xué)科會診考慮創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)反應(yīng)，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用肝素聯(lián)合低分子肝素鈉抗凝，監(jiān)測凝血指標(biāo)；創(chuàng)面大量泥沙覆蓋污染較重，突發(fā)高熱，給予退熱、物理降溫，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素，患肢創(chuàng)面暴露0.05%氯己定泡洗；患兒抵抗力低，耐受力差，保肢同時(shí)嚴(yán)防膿毒血癥發(fā)生。經(jīng)全面救治與悉心護(hù)理，患兒生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，肝功能及凝血指標(biāo)正常，無深靜脈血栓形成，創(chuàng)面床感染控制。二期術(shù)前手法按摩擴(kuò)張供區(qū)皮瓣面積，在硬腰聯(lián)合麻醉下行左足清創(chuàng)游離對側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)中用抗生素骨水泥重建橫弓與外側(cè)縱弓，為三期移植腓骨瓣提供空間，術(shù)后患兒皮瓣愈合良好。三期在全麻下行帶蒂腓骨皮瓣重建左足弓術(shù)，經(jīng)過嚴(yán)密的顯微外科術(shù)后觀察與護(hù)理，及時(shí)監(jiān)測到血管危象的發(fā)生，解除血管受壓，三期皮瓣成活。2次入院共住院71 d，術(shù)后每3個(gè)月門診隨訪1次。隨訪至2019年9月,患兒足踝部創(chuàng)面愈合良好，皮瓣外觀滿意，完成行走、跑、跳等動作，踝關(guān)節(jié)活動評價(jià)為優(yōu)。

2 護(hù)理

2.1高凝血癥的集束化護(hù)理與監(jiān)控

2.1.1抗凝治療護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常因大量出血、應(yīng)激、感染、組織壞死等原因，導(dǎo)致凝血和纖溶功能的改變，出現(xiàn)凝血功能障礙，發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病。血液的高凝狀態(tài),微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙,引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)多器官功能障礙(MODS),其病死率達(dá)50%～90%[2-3]。本例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)550×109/L(危急值)，D-二聚體2.07 mg/L。應(yīng)用Caprini評分表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評分，評分為12分。有研究表明，重癥感染患者早期應(yīng)用小劑量肝素可以有效改善血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間以及凝血酶原等相關(guān)指標(biāo)，提高生存率[4]。根據(jù)患兒體質(zhì)量，遵醫(yī)囑0.9%氯化鈉注射液500 mL+0.3125 萬U肝素鈉注射液抗凝，持續(xù)緩慢靜脈滴入，24 h維持。同時(shí)聯(lián)合低分子肝素鈉皮下注射，2 100 U，1次/d。補(bǔ)液、輸入懸浮紅血胞、血小板、白蛋白等糾正血容量不足，合理安排液體入量及滴速控制,避免下肢穿刺。降溫的同時(shí)，囑患兒每日飲水2 000 mL以上，可適當(dāng)增加含鈉食物的攝取。記錄24 h出入液量，及時(shí)監(jiān)測血容量不足或過剩。

2.1.2血栓預(yù)防護(hù)理 監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血栓彈力圖、深靜脈彩超等凝血敏感指標(biāo)，每日測量雙下肢、髕骨上緣上15 cm大腿周徑、髕骨下緣下10 cm小腿周徑，患兒術(shù)前術(shù)后雙下肢周徑差1～2 cm。指導(dǎo)雙下肢股四頭肌等長收縮運(yùn)動，踝泵訓(xùn)練，輔以動靜脈脈沖治療儀，右下肢輔穿彈力襪，雙下肢被動按摩。為保證防栓功能鍛煉按時(shí)按質(zhì)完成，反復(fù)宣教使家屬認(rèn)識預(yù)防血栓及肺栓塞的重要性。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)功能鍛煉方法，播放操作視頻，分解動作要領(lǐng)，對細(xì)節(jié)進(jìn)行糾正，直至患兒掌握。每日由家屬督導(dǎo)患兒完成鍛煉， 由責(zé)任組長及血栓小組檢查功能鍛煉落實(shí)情況，并納入交接班。肝素鈉抗凝第10日，患兒各項(xiàng)凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，停用肝素鈉。

2.2預(yù)防出血的護(hù)理 在肝素抗凝過程中并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)用微計(jì)量輸液器或輸液泵確保用藥準(zhǔn)確性及安全性，每小時(shí)巡視輸液滴速，懸掛醒目提醒標(biāo)識，防止自行調(diào)節(jié)滴速，造成全身肝素化大出血。觀察患兒生命體征、神志、尿量變化，重點(diǎn)關(guān)注有無顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血、傷口出血增加、胃腸道出血、關(guān)節(jié)腔積血、深部血腫發(fā)生?？捎脺厮潦闷つw，避免磕碰，定時(shí)觀察有無皮下出血點(diǎn)。穿刺針眼處增加按壓時(shí)間，滲液處禁止熱敷、按摩，防止出血加重。傷口敷料若有持續(xù)活動性新鮮血液，警惕傷口出血可能，床旁提前備好止血帶。加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)食柔軟易消化的飲食，避免熱辣、刺激、堅(jiān)硬食物，觀察大小便的顏色、量和性質(zhì)，若出現(xiàn)腹痛、大便潛血試驗(yàn)陽性提示消化道內(nèi)出血。抗凝后第2日患兒出現(xiàn)腹痛、腹脹，經(jīng)肌內(nèi)注射消旋山莨菪堿，口服枯草二連桿菌活菌顆粒，腹部熱敷、按摩，避免食用產(chǎn)氣食品后緩解，大便常規(guī)檢查正常，排除消化道出血可能。

2.3傷口護(hù)理 VSD因其更有利于保護(hù)創(chuàng)面、引流膿液、控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合,在提高創(chuàng)面治療效果同時(shí)可減輕疼痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少換藥次數(shù)及護(hù)理工作量，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科軟組織缺損和感染創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)治療[5]。VSD引流除常規(guī)護(hù)理外，著重了解術(shù)前創(chuàng)面床污染情況，污染較重的創(chuàng)面加強(qiáng)觀察與護(hù)理，出現(xiàn)高熱、低血壓、心率增快、煩躁等情況，警惕感染性休克的發(fā)生。為防止血凝塊或壞死組織痂體堵塞管道，本例采用術(shù)中留置沖洗管、術(shù)后持續(xù)沖洗液沖洗、間斷注射器加壓沖洗、針對嚴(yán)重污染創(chuàng)面加用慶大霉素沖洗，預(yù)防堵管與感染?；純阂黄赩SD修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后第3日突發(fā)高熱，體溫最高達(dá)40.3℃。排除其他致熱因素情況下，分泌物培養(yǎng)確診創(chuàng)面感染，給予及早撤除VSD，開放創(chuàng)面，積極對癥處理，對預(yù)防膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生尤為重要。

2.4多重耐藥菌感染的護(hù)理 懸掛多重耐藥菌感染標(biāo)識提醒醫(yī)護(hù)人員注意。實(shí)施單間隔離，物品專用，按照消毒隔離要求進(jìn)行病室環(huán)境每日紫外線燈消毒，患兒用物及醫(yī)療垃圾入雙層黃色垃圾袋并醒目標(biāo)注特殊感染標(biāo)識，落實(shí)手衛(wèi)生制度，防止交叉感染?；贾枰?.5%氯己定消毒液水療泡洗換藥，水療可刺激上皮細(xì)胞增生，改善肢體末梢缺氧狀況，去掉分泌物及癡皮，加快創(chuàng)面自我修復(fù)與愈合[6]。水療換藥前將消毒液加溫至40～45℃，在經(jīng)高壓蒸氣滅菌的不銹鋼桶內(nèi)對患肢進(jìn)行泡洗換藥，換藥結(jié)束后創(chuàng)面呈半暴露狀態(tài)。 給予敏感抗生素靜脈滴入，適時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)與分泌物培養(yǎng)。監(jiān)測血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原及肝腎功能等指標(biāo)，嚴(yán)防膿毒血癥的發(fā)生。指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，提高抵抗力的同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。通過積極處理，術(shù)后第6日體溫逐漸恢復(fù)正常，第10日肝功能正常，患足創(chuàng)面滲液明顯減少，可見新鮮肉芽生長，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性。逐漸減少換藥次數(shù)，術(shù)后第25日，創(chuàng)面無滲出，新鮮肉芽布滿創(chuàng)面。

2.5持續(xù)高熱的護(hù)理 密切關(guān)注體溫變化，每小時(shí)監(jiān)測體溫，體溫超過37.5℃時(shí)，用乙醇擦浴、冷敷等物理方法降溫。因患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高急性肝損害，故退熱藥物選擇上應(yīng)注意避免加重肝損傷。持續(xù)高熱不退，物理降溫及口服退熱藥效果不佳，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松注射液5 mg持續(xù)緩慢靜脈滴入，體溫恢復(fù)正常后逐步減量停藥。退熱出汗時(shí)及時(shí)更換衣物，保持床單位干燥，病室溫度適宜，采取半臥位，防止上呼吸道感染。

2.6皮瓣護(hù)理

2.6.1皮瓣擴(kuò)張訓(xùn)練 患兒左足皮膚缺損面積為26 cm×16 cm，二期皮瓣修復(fù)術(shù)需切取28 cm×18 cm右側(cè)股前外側(cè)皮瓣覆蓋左足創(chuàng)面。手術(shù)切取皮瓣面積大，而其大腿皮膚肌肉緊實(shí)。為了便于理想皮瓣的切取，減輕供區(qū)傷口縫合張力，利于傷口愈合，術(shù)前采用供區(qū)皮瓣擴(kuò)張訓(xùn)練術(shù)[7]。術(shù)前1～2周由醫(yī)生用記號筆標(biāo)記供皮區(qū)范圍，護(hù)士指導(dǎo)家屬每日溫水熱敷供區(qū)，輔以局部按摩，以減輕提拉時(shí)疼痛感。拇指與其余四指指腹對捏提拉供皮區(qū)皮膚，保持8～10 s放松，10次為1組，每日按摩10～20組，每組間隔30 min。該患兒經(jīng)皮膚擴(kuò)張訓(xùn)練供皮區(qū)明顯松弛，術(shù)后皮瓣區(qū)血運(yùn)好，供皮區(qū)張力適中，無需植皮，愈合良好。

2.6.2應(yīng)用皮瓣分區(qū)觀察法密切觀察皮瓣血運(yùn)情況 將皮瓣分區(qū)觀察，近血管吻合處為A區(qū)，中部為B區(qū)，皮瓣遠(yuǎn)端為C區(qū)。術(shù)后采用美國CRITICAKE504-US無創(chuàng)性血氧心電監(jiān)測系統(tǒng)，每小時(shí)監(jiān)測患兒皮瓣A、B、C區(qū)血氧飽和度變化。術(shù)后第2日觀察A、B、C三區(qū)顏色紅潤，張力較前略增高，毛細(xì)血管反應(yīng)較前增快，皮瓣C區(qū)氧飽和度下降至0.90，皮瓣邊緣散在花斑。報(bào)告醫(yī)生，考慮皮瓣蒂部折彎、迂曲，靜脈回流不暢所致。給予調(diào)整臥位，適當(dāng)抬高左下肢促進(jìn)靜脈回流；保持患足背伸位，防止腓骨皮瓣?duì)坷?，血管蒂部過緊、痙攣。同時(shí)鹽酸罌粟堿注射液肌內(nèi)注射抗痙攣，傷口無菌換藥，擴(kuò)大皮瓣觀察窗便于觀察。皮瓣修復(fù)術(shù)后絕對臥床7～10 d，除患肢外，適當(dāng)增加其余肢體活動度，原則是不引起患側(cè)肢體受壓導(dǎo)致血液循環(huán)受阻的活動均可實(shí)施，以緩解臥床導(dǎo)致的舒適度改變，減輕患兒抵觸情緒，更加配合術(shù)后體位護(hù)理的要求。經(jīng)處理，皮瓣張力適中，邊緣花斑區(qū)未進(jìn)展，術(shù)后第12日皮瓣區(qū)血運(yùn)好，花斑消失。

2.7實(shí)施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理措施 一期術(shù)后每日1次傷口泡洗換藥造成的疼痛使患兒抵觸、不配合。應(yīng)用VAS法進(jìn)行疼痛評估，換藥前超前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，降低藥物起效間隔期的疼痛。前5次換藥，疼痛評分7～9分，遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶注射液(100 mg/支)1/6～1/4量肌內(nèi)注射。隨著換藥次數(shù)增多，傷口創(chuàng)面清創(chuàng)完成，肉芽組織生長，疼痛評分下降至4～6分，換藥前給予去痛片0.5 g口服，主訴疼痛可耐受。應(yīng)用水療換藥前將氯己定消毒液加溫，避免對傷口涼性刺激造成疼痛。換藥后患足用燒傷支架外搭大毛巾予以遮蓋，避免創(chuàng)面外露視覺沖擊，使患兒產(chǎn)生疼痛恐懼心理。二期、三期皮瓣修復(fù)術(shù)后應(yīng)用冬眠合劑(鹽酸哌替啶注射液30 mg+異丙嗪注射液10 mg+氯丙嗪注射液10 mg)，每日4次，維持至術(shù)后第3～5日， 應(yīng)用冬眠合劑期間注意睡眠深度、生命體征、意識變化，定時(shí)喚醒進(jìn)餐。本例患兒順利渡過冬眠合劑應(yīng)用期，無意外情況發(fā)生。

2.8加強(qiáng)患兒及家屬的心理支持 患兒嚴(yán)重創(chuàng)傷、治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、療程長加之預(yù)后的不確定性對患兒及家屬心理沖擊大，易誘發(fā)心理問題。加強(qiáng)與家屬溝通，及時(shí)疏導(dǎo)，幫助其樹立信心，避免家屬在患兒面前表露不良情緒。 鼓勵(lì)親屬正性鼓勵(lì)陪伴，可使患兒安全感提升，利于疾病康復(fù)。

2.9隨訪與指導(dǎo) 為患兒建立長期隨診方案，康復(fù)期每3個(gè)月復(fù)查1次。指導(dǎo)選擇合適的鞋子，減少負(fù)重，避免出現(xiàn)皮瓣磨損及足部酸痛。患足佩穿高度適宜的矯正鞋墊鍛煉足弓，同時(shí)有助于矯正雙下肢不等長導(dǎo)致的脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜、踝膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常。

3 討論

該患兒左足第2～5跖骨、中外側(cè)楔骨、骰骨合并軟組織缺損，創(chuàng)面嚴(yán)重污染，僅足踝及內(nèi)側(cè)弓尚存，家屬及患兒拒絕截肢。我科采用一期清創(chuàng)VSD覆蓋創(chuàng)面，二期抗生素骨水泥填充骨缺損區(qū)+股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，三期帶蒂腓骨瓣重建患足橫弓與縱弓。但患兒一期術(shù)后出現(xiàn)高凝血癥、多重耐藥菌感染、持續(xù)高熱、急性肝損傷?；純簩πg(shù)后并發(fā)癥代償力弱，若觀察處理不及時(shí)易危及生命；足踝部組織缺損嚴(yán)重，二期、三期手術(shù)覆蓋創(chuàng)面所需皮瓣面積大而且需截取腓骨，手術(shù)本身創(chuàng)傷大，兒童對疼痛的耐受能力、病情描述表達(dá)能力、圍手術(shù)期配合意識差，術(shù)后發(fā)生血管危象概率高，增加了保肢難度，給護(hù)理工作帶來很大難度和挑戰(zhàn)。全球1 /4的創(chuàng)傷患者在早期即可發(fā)生凝血功能障礙及凝血病，其病死率更是高達(dá)80%，是世界性的治療難題[8]。防止創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)的發(fā)生，應(yīng)將預(yù)防工作前移到急診接診后及轉(zhuǎn)運(yùn)途中，及時(shí)補(bǔ)充液體或血液制品，以糾正創(chuàng)傷后大量失血失液導(dǎo)致的體液不足，防止血液濃縮。兒童對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)大，抵抗力、代償力差，對自發(fā)癥狀的表述力差，若溝通、觀察、護(hù)理不及時(shí)易導(dǎo)致誤判、延誤病情。通過集束化的防栓措施使護(hù)理人員能夠有的放矢、未雨綢繆、及早干預(yù)，通過細(xì)心觀察、耐心與患兒及家屬溝通來綜合分析病情，有效預(yù)防創(chuàng)傷后凝血癥的發(fā)生及發(fā)展。

兒童防栓抗凝藥物的應(yīng)用，其護(hù)理的重點(diǎn)難點(diǎn)在于既要精確用量保證抗凝效果，又要嚴(yán)防抗凝過程中全身肝素化出血傾向的發(fā)生。滴注肝素過程中應(yīng)嚴(yán)格把握用量及控制滴速；采用安全調(diào)控滴速的護(hù)理輸液用具，避免用藥安全事故的發(fā)生。該患兒合并多重耐藥菌感染，若防控不良可致患者病死率增加，直接關(guān)系到患者生命安全和身體康復(fù)[9]。采用創(chuàng)面水療法進(jìn)行泡洗，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，有效控制了創(chuàng)面感染，生命體征逐步恢復(fù)正常。采用皮瓣擴(kuò)張訓(xùn)練可為大面積皮瓣的切取提供良好的供區(qū)準(zhǔn)備，術(shù)后皮瓣分區(qū)觀察法及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣區(qū)血管危象，配合體位管理原則，三期修復(fù)術(shù)后患兒足踝創(chuàng)面愈合良好，皮瓣外形滿意?；純耗挲g小創(chuàng)傷重，創(chuàng)面感染需反復(fù)清創(chuàng)，三次手術(shù)創(chuàng)傷，對疼痛耐受能力差；皮瓣修復(fù)術(shù)后疼痛可提高血液中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)濃度，導(dǎo)致吻合血管痙攣，造成皮瓣壞死[10-11]。嚴(yán)重的足踝復(fù)合組織缺損若截肢對兒童造成不可挽回的生理及心理影響，兒童及家長難以接受。骨骼重塑因兒童生長發(fā)育需求其功能恢復(fù)有不確定性，三期骨骼重塑與創(chuàng)面修復(fù)病程長、手術(shù)次數(shù)多、創(chuàng)傷大、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)向患兒家屬講清病情、治療方案及預(yù)后，使家長充分認(rèn)識到兒童足踝復(fù)合組織缺損無論何種方式均不能達(dá)到原有解剖重建，避免術(shù)后康復(fù)期望值過高。