韓鴿鴿，陳長英，王盼盼，杜若飛，盧紅梅，張成彬

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016- 2020年)》指出，加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)能力建設(shè)是老年護(hù)理服務(wù)發(fā)展工程的核心內(nèi)容之一[1]。安寧療護(hù)護(hù)士在安寧療護(hù)服務(wù)中承擔(dān)著重要角色，是推進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)建設(shè)的重要力量[2]。目前我國對安寧療護(hù)護(hù)士的探索性研究較多關(guān)注臨床護(hù)士的安寧療護(hù)認(rèn)知及實(shí)踐現(xiàn)狀，包括醫(yī)院護(hù)士安寧療護(hù)實(shí)踐水平、腫瘤科護(hù)士對安寧療護(hù)的認(rèn)知，以及臨床護(hù)士《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》踐行情況等[3-5]。這些研究均通過問卷調(diào)查的方式開展，未通過質(zhì)性研究的方法深入探究目前安寧療護(hù)病房護(hù)士工作中所存在的困難。因此，本研究通過質(zhì)性研究的方法探究第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)醫(yī)院安寧療護(hù)病房護(hù)士工作真實(shí)感受、面臨問題等，為針對性干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 于2018年12至2019年2月采取立意取樣法選取洛陽市中心醫(yī)院安寧療護(hù)病區(qū)的護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有臨終患者照護(hù)診療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，且臨床工作時間≥5年；②具有良好的溝通及表達(dá)能力；③知情，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修人員；②休假未正常上班者。樣本量的確定以資料飽和，不再出現(xiàn)新信息為準(zhǔn)。共訪談護(hù)士11人，均為女性，年齡為25～40歲，中位數(shù)32歲；學(xué)歷為大專7人，本科4人；工作年限5～15年，中位數(shù)11年；職稱：護(hù)師4人，主管護(hù)師6人，副主任護(hù)師1人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究依據(jù)研究目的組建由4人組成的研究小組，包括教授(鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院)1人、副主任護(hù)師1人、在讀碩士及博士研究生各1人。由研究小組成員查閱文獻(xiàn)并經(jīng)過預(yù)訪談后確定訪談提綱：①您目前的工作內(nèi)容主要包括哪些？②您目前在工作中遇到過哪些方面的困難？③您還需要哪些方面的幫助？訪談采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，所有訪談均由研究者本人完成。訪談于研究者在安寧療護(hù)病區(qū)實(shí)習(xí)期間完成，訪談前與被訪者建立良好的關(guān)系。訪談前2 d向訪談對象介紹研究的基本情況并簽署知情同意書，告知訪談提綱，承諾保護(hù)隱私，護(hù)理人員編號N1～N11；并約定訪談時間。訪談地點(diǎn)選擇在護(hù)士值班室或醫(yī)患溝通室，訪談開始前均征得訪談對象同意后開始錄音，每次訪談時間為30～60 min。

1.2.2資料整理與分析 本研究為描述性現(xiàn)象學(xué)研究，采用Colaizzi資料分析方法對訪談資料進(jìn)行分析和主題提煉[6]。反復(fù)閱讀訪談資料并從中找出與研究目的吻合的陳述進(jìn)行編碼，對類似的陳述進(jìn)行歸納，分析并提煉出主題，將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系起來進(jìn)行陳述，最后向被訪者求證內(nèi)容是否真實(shí)。資料分析與資料收集同時進(jìn)行，研究者本人除負(fù)責(zé)對資料進(jìn)行收集外，在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄訪談資料，并與研究小組成員(博士研究生)一起分析訪談資料，分別完成分析后進(jìn)行討論，提煉主題。

2 結(jié)果

共提煉出4個主題：疼痛控制效果有待加強(qiáng)，緩解心理困擾效果不佳，開展死亡教育存在困難，安寧療護(hù)參與人員不足。具體表述如下。

2.1主題1：疼痛控制效果有待加強(qiáng)

2017年國家衛(wèi)健委下發(fā)的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》[7]中將疼痛控制作為安寧療護(hù)患者癥狀管理的重要內(nèi)容，訪談所得結(jié)果顯示患者的疼痛控制效果有待加強(qiáng)。

2.1.1評估不夠準(zhǔn)確 疼痛是晚期患者常見癥狀之一。安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)選擇適合患者的疼痛評估工具，對患者的疼痛進(jìn)行全面、持續(xù)評估[8]。但本次訪談發(fā)現(xiàn)，癌痛控制效果不佳的原因主要是未將患者的主訴作為疼痛評估的主要條件。長期的疼痛會對患者的心理及情緒產(chǎn)生負(fù)面影響[9]，護(hù)士往往會忽視這些，評估不夠全面。N8：“我記得培訓(xùn)的時候老師提到疼痛會對心理情緒有影響，但是臨床上我們一般不太關(guān)注?！蓖瑫r，醫(yī)護(hù)之間溝通的不充分往往導(dǎo)致評估缺乏同步性。N11：“他(患者)出現(xiàn)爆發(fā)痛的時候家屬一般會叫醫(yī)生，然后醫(yī)生可能就直接開藥用了，后面(疼痛控制情況)可能也是醫(yī)生去管了，我們就沒有跟進(jìn)。”

2.1.2患者認(rèn)知有誤 患者對疼痛控制存在錯誤認(rèn)知，認(rèn)為疼痛可以忍受，長期使用鎮(zhèn)痛藥會成癮及對鎮(zhèn)痛藥物的使用存在誤解。N7：“患者不跟我們說他疼痛，我們有時候就忽視了……他不愿意告訴我們可能是害怕鎮(zhèn)痛藥會上癮?！?/p>

2.2主題2：緩解心理困擾效果不佳

安寧療護(hù)視患者為一個整體，因此也應(yīng)關(guān)注其存在的心理困擾。在訪談的過程中，安寧療護(hù)護(hù)士反映緩解患者心理困擾的效果不佳。

2.2.1識別不易 部分安寧療護(hù)護(hù)士反映，缺乏主訴的患者存在心理困擾有時會被漏評估，如殘障患者、性格內(nèi)向患者等。N6：“直到我們主任大查房，大家才意識到X床阿姨有問題，她由護(hù)工照料，眼睛看不見，基本不跟周圍人溝通，要識別這樣的患者心理困擾尤其挺難的?！卑矊幆熥o(hù)病區(qū)的患者多為疾病晚期[10]，往往是生命的最后一程，隨著入住時間的延長，心理不斷發(fā)生著變化，但護(hù)士忙于治療性工作，未能進(jìn)行動態(tài)心理評估，難以及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。N5：“X床來的時候心態(tài)較好，但是聽他家屬說(現(xiàn)在)沒人在的時候就焉兒了，心事重重的樣子，這種情況我們有時候就發(fā)現(xiàn)不了，這類患者的心理情況也是需要我們關(guān)注的?！?/p>

2.2.2應(yīng)對不佳 面對患者及家屬的心理困擾，安寧療護(hù)護(hù)士普遍反映應(yīng)對不佳，患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時護(hù)士不知如何應(yīng)對。N3：“面對患者悲傷，失落，我們感覺很無力，不知道應(yīng)該說什么，我覺得對護(hù)理人員來說最難的就是這?！奔覍僖蚧颊呒膊∵M(jìn)展產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時護(hù)士手足無措。N8：“我們會讓人家想哭就哭吧，但是人家哭了我們又不知道該咋辦了(無奈笑)?！痹诿鎸@些問題時，護(hù)士缺乏專業(yè)心理學(xué)知識解決問題。N6：“知道患者有(心理)問題你也不能啥都不做吧，有護(hù)士會唱歌，就給她唱首歌，有人會點(diǎn)兒樂器，就給她彈個吉他，如果說真的是去做心理方面的撫慰，那我們可能……(搖頭)。”護(hù)士亦找不到合適的途徑尋求專業(yè)幫助。N1：“我們雖說有心理咨詢小組，也會辦一些活動，但是如果遇到患者(心理)問題很嚴(yán)重，可能就不知道如何進(jìn)一步處理了(攤手)?！?/p>

2.3開展死亡教育存在困難

2.3.1死亡教育知識不足 通過訪談了解到，安寧療護(hù)護(hù)士已有開展死亡教育的意識，但是多名護(hù)士提到，她們對死亡教育的內(nèi)容、開展時機(jī)及方式不甚了解。N2：“我感覺我們需要開展死亡教育，因?yàn)檫@個無論是對于患者還是家屬來說都挺重要的，問題是我們不知道該咋做?！盢4：“患者到我們這，我們對家屬的死亡教育已經(jīng)開始了，但我們具體做了多少死亡教育的東西，該咋做，說實(shí)話我們也不知道?！庇凶o(hù)士反映之前未參加過死亡教育相關(guān)的培訓(xùn)，理論知識非常缺乏。N9：“我們醫(yī)院很支持我們出去學(xué)習(xí)，但與死亡教育有關(guān)的還沒參加過?！彪m然有其他途徑獲取死亡教育知識，但是護(hù)士積極性并不高。N4：“我們沒有接受過培訓(xùn)，我們買了這么多書，但是護(hù)理人員看書的積極性不高?！痹蚩赡苁桥R床工作較繁重，死亡教育內(nèi)容較豐富[11]，通過自學(xué)的形式不易掌握，需要由專業(yè)人士講解指導(dǎo)。

2.3.2缺乏死亡教育時間 安寧療護(hù)病房收治的疾病晚期患者，?？谱o(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理量都很大，致使缺少時間開展死亡教育。N3：“雖然我們是安寧療護(hù)病房，大家都開玩笑說我們科是‘開放式ICU’，患者病情都很重，吸痰，口腔護(hù)理、翻身拍背、留置尿管護(hù)理等要占據(jù)很多時間，死亡教育可能就沒法顧及。”N10：“我們要做的治療性工作太多了，忙完這些我們基本上都沒有時間再去干其他的了；應(yīng)該給患者和家屬講講生命過程，人的死亡不能避免等，但我們根本做不了?！?/p>

2.3.3患者或家屬回避 護(hù)士在嘗試開展死亡教育的時候經(jīng)常會遇到患者不愿意談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問題的情況。N1：“我們的志愿者(護(hù)士)想幫他(患者)回顧一下生命，問他有什么愿望，志愿者反饋患者可能下意識地回避這個問題，不愿意多聊?！币虼耍t(yī)護(hù)人員一般會與家屬溝通，期望家屬可以幫助患者，但家屬出于保護(hù)患者的心態(tài)有意回避或隱瞞，使死亡教育難以開展。N3：“我跟家屬說過不下四五次應(yīng)讓患者了解病情，問問有沒有心愿啥的，家屬說張不開嘴?！盢4：“有個護(hù)士跟我說她剛跟患者溝通完，患者就病情變化了，患者對這個問題真的是比較敏感，所以不敢太深入談?！?/p>

2.4安寧療護(hù)參與人員不足

2.4.1患者參與不足 患者進(jìn)入安寧療護(hù)病區(qū)后，醫(yī)生和護(hù)士就著手為患者制定照護(hù)計(jì)劃，但一般只有家屬參與，患者幾乎未參與到照護(hù)計(jì)劃制定過程中?；颊呶粗苯訁⑴c的原因之一是家屬認(rèn)為患者參與照護(hù)計(jì)劃制定可能會引起病情惡化。N7：“之前請患者參加過，但患者不久就去世了，家屬覺得可能是患者參與制定照護(hù)的原因(去世的)?！?/p>

2.4.2團(tuán)隊(duì)成員不足 安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由多學(xué)科成員組成，除醫(yī)生護(hù)士外，還應(yīng)有心理咨詢師、營養(yǎng)師、志愿者等的參與。然而，通過訪談了解到，為患者制定照護(hù)計(jì)劃為醫(yī)生和護(hù)士，以及家屬，沒有其他學(xué)科的人員參加。N3：“我們一般就是醫(yī)生、護(hù)士和家屬(參與制定照護(hù)計(jì)劃)；志愿者時間有限，一般都在病房，不參與?！盢7：“我們醫(yī)院是有心理咨詢小組，但那主要是針對醫(yī)護(hù)人員的，一般不大會關(guān)注患者，所以也不會參加。”

3 討論

3.1護(hù)士安寧療護(hù)知識儲備有待完善 通過訪談了解到，安寧療護(hù)護(hù)士的知識水平不能滿足臨床需要，如疼痛評估不夠準(zhǔn)確，應(yīng)對患者心理困擾的效果不佳，開展死亡教育的知識不足，這與黃鈺清等[3]的研究結(jié)果一致。黃鈺清等[3]調(diào)查結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士對安寧療護(hù)的知識掌握總體處于較低水平，僅生理療護(hù)達(dá)到及格水平。因此，應(yīng)推出具體可行的安寧療護(hù)培訓(xùn)方案，對安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行崗前和在崗培訓(xùn)，使護(hù)士進(jìn)入安寧療護(hù)崗位時即具備基本的安寧療護(hù)知識。本研究發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)護(hù)士不知如何應(yīng)對患者的心理困擾，心理支持知識不足，還容易漏掉有特殊情況的患者。對于無家屬陪伴的患者，護(hù)士應(yīng)格外關(guān)注其心理狀態(tài)；對于性格內(nèi)向患者，應(yīng)多關(guān)注患者的社會支持狀況，將患者的主訴和家屬的反饋結(jié)合起來。此外，對于入院時間長，病情持續(xù)惡化患者，應(yīng)持續(xù)評估其心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)患雙方存在溝通回避，患方可能是由于缺乏正確的死亡觀，認(rèn)為談?wù)撍劳鰰o患者帶來不好結(jié)局；另一方面可能是護(hù)士擔(dān)心死亡教育會給患者帶來負(fù)面影響，會引起患者的病情惡化。需要針對護(hù)士開展專業(yè)性死亡教育[12]，使其在具備死亡教育相關(guān)知識的同時，能幫助他人正確面對死亡；對普通大眾開展普及性的死亡教育，使其正確認(rèn)識生命，正確看待死亡。

3.2安寧療護(hù)護(hù)士管理需優(yōu)化 安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)對患者的心理困擾時無法尋求幫助、沒有空余時間開展死亡教育及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員不足，這些均與安寧療護(hù)病房管理有待優(yōu)化密切相關(guān)。由于相當(dāng)一部分安寧療護(hù)患者為晚期癌癥患者，往往多種癥狀并存，有效控制癥狀是護(hù)理首要任務(wù)，護(hù)士的日常工作主要是針對于患者身體癥狀的管理和基礎(chǔ)護(hù)理。而實(shí)踐指南[7]強(qiáng)調(diào)的關(guān)注患者及家屬的心理問題、開展死亡教育不僅要求安寧療護(hù)護(hù)士額外掌握扎實(shí)的心理學(xué)和死亡教育相關(guān)知識，還需要護(hù)士有充足的時間開展這些人文關(guān)懷服務(wù)。因此，安寧療護(hù)病區(qū)管理者在安排工作時可安排專門護(hù)士負(fù)責(zé)處理患方的心理問題及開展死亡教育。

安寧療護(hù)護(hù)士出現(xiàn)應(yīng)對無力的原因，除了自身知識欠缺不能滿足工作需要外，還存在遇到不能解決的問題無法獲得專業(yè)人士支持，這可能與未形成職責(zé)明確的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有關(guān)。目前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在改善安寧療護(hù)患者生活質(zhì)量中的作用研究效果顯著[13-14]。管理者應(yīng)加以借鑒，完善安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織構(gòu)建和職責(zé)規(guī)章，通過與院內(nèi)外的心理學(xué)專業(yè)人員協(xié)調(diào)，招募志愿者等方式不斷豐富多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，或許才能滿足安寧療護(hù)患者及家屬的全方面需求。

4 小結(jié)

本研究通過對安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行深入訪談和資料分析，提煉出疼痛控制效果有待加強(qiáng)、緩解心理困擾效果不佳、開展死亡教育存在困難、安寧療護(hù)參與人員不足4個主題。護(hù)理管理者需通過優(yōu)化安寧療護(hù)病房的人員配備，開展規(guī)范的安寧療護(hù)培訓(xùn)來增加安寧療護(hù)護(hù)士的知識儲備，分別開展針對護(hù)士及公眾的死亡教育活動等措施，使安寧療護(hù)護(hù)士可以更好地為患者提供安寧療護(hù)服務(wù)。本研究的局限性：一是訪談對象所工作的醫(yī)院位于中原地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療護(hù)理的環(huán)境與國內(nèi)其他地區(qū)差別較大，或許不能代表全國安寧療護(hù)護(hù)士的工作情況；二是被訪者均來自綜合醫(yī)院的安寧療護(hù)病區(qū)，不包括安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)士，由于工作環(huán)境、待遇等方面的差別可能存在結(jié)果的差異性。以后的研究可結(jié)合量性調(diào)查全面探討安寧療護(hù)護(hù)士的工作狀態(tài)及困難，以針對性解決問題，提高安寧療護(hù)隊(duì)伍整體水平，從而提高安寧療護(hù)內(nèi)涵和品質(zhì)。