李春瑤，趙粉琴

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

多囊卵巢綜合征[1](Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS) 為目前臨床常見的生殖內(nèi)分泌疾病，患者常以高雄激素血癥導(dǎo)致的一系列臨床及實驗室表現(xiàn)為主，癥狀有閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛等，且不同患者表現(xiàn)具有高度的異質(zhì)性。其發(fā)病率逐年升高，育齡期女性約為5%～10%[2]，在不孕癥患者中高達50%～70%[3]，近幾年，緣于我國二胎政策開放，人民生育要求有所提高，又加之女性承擔(dān)著來自家庭和社會的多方壓力，精神較為緊張，長久月經(jīng)不調(diào)和不孕給患者本人及家屬造成了極大的心理壓力及負擔(dān)。近年來，專家學(xué)者對PCOS做了多方位、比較廣泛全面的探求，但其病因病機尚未完全明確，西醫(yī)認為本病發(fā)病多與環(huán)境因素、遺傳因素、精神心理因素等相關(guān)，治療以激素調(diào)整月經(jīng)周期為主，首選口服短效避孕藥和孕激素后半周期療法，余下治療方法還有改善胰島素抵抗、手術(shù)治療等。但因長期使用激素副作用較重且有誘發(fā)血栓等風(fēng)險，再加之患者對單純西醫(yī)治療無法全然接受，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[4]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對PCOS詳細病名未做明確記述，但據(jù)其臨床癥狀可歸類為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等，運用中醫(yī)學(xué)理論探究PCOS 的病因病機、治療，優(yōu)勢顯著。本文對PCOS中醫(yī)病因病機、辨證論治及其他情況等作簡要綜述，以期為本病進一步研究奠定相關(guān)基礎(chǔ)。

1 病因病機

1.1 從腎立論

腎主藏精為人體先天之本，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎主生殖”，高度概括腎與生長發(fā)育機能密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，說明只有腎氣充沛，女子才有正常的月經(jīng)、生育能力；《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》記述：“腎水既乏，則經(jīng)血日益干涸”；《傅青主女科》總結(jié)道：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。天癸由腎產(chǎn)生，女子天癸充沛[5]，則月經(jīng)如時而下，這都依賴于腎精、腎氣協(xié)同充盛。腎之陰陽為氣血之本，血又為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽為人體陽氣根本，腎陽虧虛則溫煦胞宮沖任能力減退，胞宮虛寒則卵子排出受阻；腎陰為人體陰液之基礎(chǔ)，腎陰不足可致精血不生，卵子無法適時成熟，最終沖任無以充盈；腎主水，主升清降濁，如若腎氣虛則化氣行水功能失常，清氣升、濁氣降均會受到影響，造成水濕內(nèi)停，最終積聚成瘀成痰等，胞宮阻滯，日久則發(fā)為本病。卵子屬“生殖之精”，故腎精能否正常滋長決定著卵子發(fā)育成熟情況。如若腎精虧虛，則天癸滋養(yǎng)不足，日漸衰竭；若腎氣不足，沖任不通，則月事漸斷?？傊?，若腎為病，則沖任不固，精氣藏瀉失宜，最終導(dǎo)致生殖機能紊亂。

1.2 從脾虛濕盛立論

脾為人體后天之本，氣血生化之源，同時也是生痰之源，屬土居中央以灌四旁，患者既往脾虛，則后天水谷精微運化失常，或者出現(xiàn)肝氣克于脾土等其他情況，后天之精難以滋養(yǎng)、濡潤天癸，水濕停滯于胞宮胞絡(luò)，濕邪黏膩，積聚而成痰涎，此時若患者腎臟虧虛，則更容易產(chǎn)生痰濕，在肌膚則痰濕過溢，使PCOS患者出現(xiàn)肥胖體型，痰涎阻礙胞宮后，導(dǎo)致卵子排出受阻[6]。有研究表明[7],婦女排卵障礙的主要病機是“痰壅胞宮”。古代文獻對脾虛濕盛導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)也有大量記載，《婦科切要》曰：“其肥白婦人，經(jīng)閉不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！薄吨窳峙谱C治》曰：“形肥經(jīng)少，此痰凝經(jīng)隧也”，說明痰濕壅滯阻塞胞宮，使沖任受阻，而后導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)后期甚或閉經(jīng)。而痰濕過盛會導(dǎo)致不孕的理論則由朱丹溪最先提出，他在《丹溪心法》中寫道：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！闭^：“不孕之故傷任沖，痰飲脂膜病子宮?！?/p>

1.3 從肝立論

女子以肝為先天，以血為本[8]?！案文I同源”，肝藏血，腎藏精，若患者既往肝陰不足，再添腎陰虧虛，則陰血更無以化生?！案斡簟笔荘COS發(fā)病的一個重要機理，其一，育齡期女性長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)，情志不暢，日久必損及肝臟，肝失疏泄，致肝木乘脾土，脾失健運，發(fā)為痰涎，阻塞胞宮。其二，若患者肝郁而化熱，煎熬陰血，胞脈失養(yǎng)滿溢不能；其三，肝氣郁結(jié)致氣滯血瘀，胞脈受到阻塞，精血不能下達，血海不得按時充盈或滿溢不足。以上，均會導(dǎo)致月經(jīng)過少、月經(jīng)后期，甚而閉經(jīng)、不孕等。

1.4 從病理產(chǎn)物—痰瘀立論

濕邪重著黏膩，為生痰之源，痰濕既是病理產(chǎn)物，同時也是致病因素，痰濕日久則會導(dǎo)致腎肝脾三臟功能均見失調(diào)，產(chǎn)生瘀積，氣血流通發(fā)生障礙，造成PCOS或使原病情加重，如此惡性循環(huán)[9]。研究表明[10]，痰瘀互結(jié)是多囊卵巢綜合征重要的致病因素。女子胞為奇恒之腑，“藏而不瀉”，但濁液瘀血等惡物不可藏之于內(nèi)，一旦瘀血阻滯胞宮，會導(dǎo)致其功能失常，月經(jīng)及生育機能均見失常。正所謂“氣通血活，何患不除。”

綜上，PCOS總病機為脾腎陽虛，痰瘀為標，在臟腑主要歸責(zé)于腎、肝、脾三臟。臟腑功能失調(diào)，氣血津液運行發(fā)生障礙，致使痰瘀內(nèi)生、阻滯胞絡(luò)，均會導(dǎo)致PCOS的發(fā)生或病情加重，同時，沖任不暢也會導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。

2 辨證論治

2.1 中藥治療

2.1.1 序貫療法

從上世紀80 年代開始，國醫(yī)大師夏桂成教授通過系列文獻，詳細報道并闡述了調(diào)理月經(jīng)的周期觀[11-12]，此后逐步形成并不斷完善發(fā)展成為了中藥序貫調(diào)周法。王瑞霞等[13]對治療組患者在行經(jīng)期使用活血藥，使月經(jīng)通暢；經(jīng)后期使用補腎滋陰藥，在經(jīng)后胞宮空虛之時添補益之功；經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)換之時使用補腎活血藥物；最后在經(jīng)前期使用溫腎助陽藥物，促進胞宮滿溢，對患者月經(jīng)情況臨床改善顯著。孫玉英[14]團隊針對PCOS高雄激素血癥患者，將其中33例納入觀察組，服用中藥，卵泡期采用“滋陰方”(菟絲子、白芍、當(dāng)歸等)；經(jīng)前期使用“補陽方”(淫羊藿、補骨脂、巴戟天等)，經(jīng)3個月治療以后，觀察組血清性激素水平及中醫(yī)癥候評分情況均低于對照組(P<0.01)；觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.01)。說明滋陰補陽方序貫療法聯(lián)合西藥可以降低PCOS高雄激素血癥患者血清性激素水平并且改善其臨床癥狀，療效明顯優(yōu)于單純使用西藥。

2.1.2 補腎疏肝理氣

黃文芳團隊[15]對疏肝法治療肝郁型PCOS進行Meta分析。得出結(jié)論：在肝郁型PCOS中應(yīng)用疏肝法，療效肯定，體現(xiàn)在提高其排卵率、妊娠率等。魏玲團隊[16]將觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加服補腎疏肝活血湯(三棱、川楝子、淫羊藿、柴胡等)，經(jīng)治療，觀察組患者總有效率、妊娠率，均明顯高于對照組 (P<0.05)；同時，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組 (P<0.05)；觀察組的LH、T值均明顯低于對照組(P<0.05)。表明補腎疏肝活血方藥可以有效改善PCOS患者內(nèi)分泌激素水平，并提高妊娠率。

2.1.3 健脾祛濕化痰

PCOS患者胰島素抵抗程度、脂代謝障礙與脾虛產(chǎn)生的痰濕內(nèi)阻密切相關(guān)[17]。李瀟等[18]將對照組43例非肥胖型PCOS患者，予以達英-35聯(lián)合健脾祛濕補腎法(藥用：當(dāng)歸、半夏、黃芩、桑白皮等)，治療后結(jié)果顯示：治療組總有效率較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組各階段抑制素、抗苗勒管激素水平均低于對照組 (P<0.05)，且治療第3個月時治療組患者排卵率高于對照組，雙側(cè)卵巢體積均小于對照組 (P<0.05)。說明，用健脾祛濕補腎中藥治療非肥胖型PCOS患者，可使其卵巢功能恢復(fù)，促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育，提高排卵率，不會增加用藥不良反應(yīng)。高海俠團隊[19]對于肥胖痰濕型PCOS患者，給予觀察組健脾祛痰中藥(多囊導(dǎo)痰加減方，蒼術(shù)、陳皮、茯苓、法半夏等)聯(lián)合健康指導(dǎo)與對照組采用的常規(guī)西醫(yī)治療相對比。經(jīng)治療，觀察組血清性激素水平、BMI值、胰島素敏感指數(shù)等均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組治療總有效率較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。這說明：若在肥胖痰濕型PCOS患者中使用健脾祛痰中藥聯(lián)合健康指導(dǎo)的方法，可有效改善其臨床癥狀及體征，降低BMI值，對肥胖改善明顯，同時降低血清性激素水平，改善卵巢功能。

2.1.4 益腎活血化瘀

氣血充盛調(diào)和是女子月經(jīng)正常來潮的前提條件，若患者氣滯血瘀，周身氣血運行不暢，月經(jīng)自然不能如期而下，從而導(dǎo)致不孕。丁永芬等[20]將腎虛血瘀型PCOS患者作為觀察對象，在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對觀察組給予補腎活血方(巴戟天、淫羊藿、丹參等)，治療6個月后，觀察組激素水平中FSH、LH、T明顯下降(P<0.05)，觀察組治療總有效率、妊娠率、基礎(chǔ)體溫雙相率等較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明補腎活血湯劑對PCOS的治療效果確切。呂蓓麗等[21]將149例腎虛血瘀型及腎虛痰濕型PCOS伴先兆流產(chǎn)患者作為觀察對象，分3組分別予以黃體酮注射液、補腎活血化痰方(桑寄生、黨參、杜仲、當(dāng)歸等)、補腎活血化痰方聯(lián)合黃體酮注射液治療，至患者孕12周停止治療。得出結(jié)論：補腎活血化痰方加黃體酮注射液組、補腎活血化痰方組保胎作用均優(yōu)于單純使用黃體酮注射液。這說明補腎活血化痰中藥可以降低患者自然流產(chǎn)率，提高患者繼續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率，并且可以幫助患者改善臨床癥狀，從而改變?nèi)焉锝Y(jié)局。同時，白蕊等[22]的研究表明,補腎活血、解毒化濁中藥可以改善肥胖型PCOS患者性激素水平及胰島素抵抗程度，這其中的機制可能是通過升高該型PCOS患者血清酪酪肽、胰高血糖素樣肽-1、胰高血糖素樣肽-2水平。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

張艷紅[23]等將PCOS不孕患者分成觀察組和對照組各41例，觀察組加服蒼附益坤湯(香附、當(dāng)歸、蒼術(shù)等)并配伍針刺治療，得出結(jié)論，觀察組總有效率、妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度，均高于對照組(P<0.05)。說明對PCOS不孕癥患者來說中西醫(yī)結(jié)合療效優(yōu)于單純使用西藥。黃麗玲[24]將PCOS不孕患者作為觀察對象，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服暖宮孕子膠囊、婦科千金膠囊。治療后觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。表明中西醫(yī)結(jié)合論治PCOS合并不孕癥效果肯定。

2.3 針灸治療

莊俊會[25]的研究顯示，針灸聯(lián)合活血祛痰膏方(桃仁、山楂、牡丹皮、萊菔子、雞內(nèi)金等)，可以降低PCOS患者DENND1A和STMN1基因水平，改善患者性激素水平及中醫(yī)癥候評分情況，療效明確。徐素君等[26]對觀察組PCOS患者采用針灸聯(lián)合抑亢湯(制大黃、紫草、柴胡、龍膽草等)，經(jīng)治療，觀察組一般情況、月經(jīng)情況評分等較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)、觀察組患者E2水平高于對照組，卵巢體積、LH、T水平等低于對照組(P<0.05)，觀察組月經(jīng)恢復(fù)情況、排卵率、妊娠率較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明針灸聯(lián)合抑亢湯治療PCOS患者，對其臨床癥狀、卵巢儲備功能、子宮情況均有所改善，且能提高其妊娠率，與單純使用抑亢湯相比，療效肯定。

3 小結(jié)

多囊卵巢綜合征因其多發(fā)性、難治性及長久不良影響已引起臨床廣泛關(guān)注，中醫(yī)雖無PCOS相應(yīng)病名，但其可以通過辨證論治解決患者臨床癥狀，同時大量中醫(yī)臨床學(xué)者通過研究已經(jīng)證實中醫(yī)中藥在治療PCOS過程中的有效性及安全性[27]。但本病治療過程中，中醫(yī)藥的具體作用機理、相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑尚不十分明確，如何利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究中藥作用機理仍需要進一步做大量的工作。與此同時，采用中醫(yī)藥療法，對本病來說治療周期較長，患者容易流失，相伴隨的中醫(yī)藥療法多依據(jù)醫(yī)家個人經(jīng)驗，缺乏循證醫(yī)學(xué)理論證據(jù)支持，尚未形成規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案，這就在一定程度上限制了中醫(yī)藥治療本病的發(fā)展。

所以，在對PCOS患者施治時，我們應(yīng)盡可能做到早期、有序、規(guī)范、全程使用中藥，同時注意中西醫(yī)相互配合，在此過程中突出中醫(yī)優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)藥在辨證論治、個體化施治等方面的積極作用。