盧海燕,王小蕓,趙懷舟

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

小兒腺樣體肥大是指小兒時(shí)期腺樣體增生并引起相應(yīng)癥狀的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)是鼻內(nèi)鏡檢查測(cè)量腺樣體堵塞后鼻孔超過(guò)2/3,或鼻咽X線側(cè)位片、鼻咽CT測(cè)量腺樣體最大厚度與鼻咽腔前后徑距離之比大于0.6[1]。臨床以鼻塞、流涕、張口呼吸、睡眠打鼾、聽(tīng)力減退等為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退等。長(zhǎng)期張口呼吸還可出現(xiàn)“腺樣體面容”,如上頜骨變長(zhǎng)、硬腭高拱、牙列不整、上切牙外露、唇厚、面部缺乏表情、有癡呆樣表現(xiàn)等[2]。如長(zhǎng)期不愈,則會(huì)引起心、腦、腎等重要臟器因慢性缺氧導(dǎo)致功能或器質(zhì)性病變,嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。宋明鎖主任是第5、6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)兒科臨床工作40余年,在小兒腺樣體肥大的中醫(yī)辨證及治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨宋明鎖主任學(xué)習(xí),聆聽(tīng)其教誨,受益頗深,現(xiàn)將其相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)小兒腺樣體肥大的相關(guān)臨床癥狀,與中醫(yī)記載的“頏顙不開(kāi)”“頏顙窒塞”“痰核”“鼾眠”等疾病類(lèi)似。宋明鎖主任認(rèn)為引起該病的主要病因歸于外感六淫和脾虛痰濁瘀滯。頏顙者,咽喉之門(mén)戶(hù),外感六淫之風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,均可能乘虛侵襲小兒咽喉,造成局部火毒、濕熱蘊(yùn)結(jié)之癥。諸邪日久不化,兼小兒脾常不足,運(yùn)化失職,痰濁易停滯,正邪相搏,摶而不散,形成局部增生、腫大之病灶,即為腺樣體肥大的基本病因。肺開(kāi)竅于鼻,脾為生痰之源,咽喉為肺胃之門(mén)戶(hù),故該病多與肺、脾、胃相關(guān)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 邪侵肺衛(wèi),竅道不利,以祛邪通竅為先 小兒臟腑嬌嫩,肺衛(wèi)不固,易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪,小兒體屬純陽(yáng),感邪后易于化熱,風(fēng)熱襲肺,肺氣失司,致竅道不利,發(fā)為該病。宋明鎖主任認(rèn)為邪侵肺衛(wèi)者,起病較急,病程短,臨床多是反復(fù)呼吸道感染患兒,常伴有鼻塞、流涕等表證,故治療時(shí)注重從肺論治,用藥以疏風(fēng)清熱為主,加以化痰散結(jié)之品,常用經(jīng)驗(yàn)方銀黃雙解湯(金銀花、黃芩片、連翹、蘆根、薄荷、牡丹皮、僵蠶、蟬蛻、大黃、枳殼、焦檳榔、炒萊菔子、甘草片)加減治療。在疏風(fēng)清熱的同時(shí),加辛夷、白芷、蒼耳子、皂角刺解表開(kāi)竅,加浙貝母、夏枯草化痰散結(jié)。

2.2 痰熱凝滯,阻滯竅道,以化痰散結(jié)為主 小兒稚陰稚陽(yáng),易感邪氣,邪氣傷正,化生痰濁。無(wú)形之熱與有形之痰相互搏結(jié),致生痰熱之患。若痰熱互結(jié),結(jié)于頏顙,阻滯竅道,日久則成頏顙不開(kāi)之證,臨床可見(jiàn)鼻塞、黃涕、喉核紅腫、夜臥打鼾、張口呼吸、躁動(dòng)難寐等癥狀。宋明鎖主任認(rèn)為應(yīng)以清熱化痰為主,兼以散結(jié)開(kāi)竅,常用梔子溫膽湯(梔子、枳實(shí)、竹茹、陳皮、半夏、茯苓、天竺黃、石菖蒲、熟大黃、炒萊菔子、甘草片)加減治療。臨床用藥多加天竺黃、石菖蒲、浙貝母、皂角刺化痰開(kāi)竅,加牡丹皮、夏枯草清熱涼血散結(jié)。臨床常見(jiàn)鼻涕倒流者,用瓜蔞、冬瓜仁清熱化痰。

2.3 脾胃失調(diào),氣化失司,以調(diào)脾化濁為要 小兒脾常不足,肺衛(wèi)不固,易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染。反復(fù)呼吸道感染亦可損傷患兒脾胃,致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。脾主運(yùn)化水濕、水谷精微,脾運(yùn)失調(diào),水濕停聚,水谷精微輸布不利,痰濕內(nèi)生,凝滯咽喉,故見(jiàn)腺樣體肥大。脾胃氣虛,飲食積滯,易生濕生痰,日久化熱,上灼咽喉,亦可見(jiàn)腺樣體肥大。宋明鎖主任認(rèn)為肺脾失調(diào)患兒氣化失司,升降失常,多表現(xiàn)為肺衛(wèi)外不固、脾氣化不足、易生痰濕夾滯夾瘀,反復(fù)呼吸道感染的患兒多為虛實(shí)夾雜之候。治療時(shí)多從脾論治,區(qū)分脾氣、脾陰之側(cè)重以選方用藥,常用經(jīng)驗(yàn)方有調(diào)脾益氣湯(藿香、葛根、黨參片、白術(shù)、茯苓、木香、雞內(nèi)金、桃仁、枳殼、炒麥芽、炒谷芽、陳皮、甘草片)、調(diào)脾養(yǎng)陰湯(藿香、烏梅、陳皮、太子參、石斛、麥冬、胡黃連、佛手、桃仁、雞內(nèi)金、枳殼、炒麥芽、山藥、白術(shù)、甘草片)或調(diào)脾和中湯(藿香、梔子、竹茹、蒼術(shù)、陳皮、紫蘇子、枳殼、胡黃連、佛手、桃仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽、焦檳榔、茯苓、甘草片)加減治療。同時(shí)加化痰散結(jié)通竅之品,如僵蠶、薏苡仁、生牡蠣、浙貝母、辛夷、石菖蒲等。若病程較長(zhǎng)且扁桃體肥大顯色暗紅者,加桃仁、土鱉蟲(chóng)、三棱活血化瘀。

3 病案舉隅

患者,女,3歲,2017年12月7日初診。主訴:夜寐打鼾1個(gè)月余。始于外感,曾于某西醫(yī)院完善相關(guān)檢查,診斷為腺樣體肥大,建議行手術(shù)治療,患兒家屬顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)故未行治療。近日患兒鼻塞明顯,噴嚏,有少量清涕,寐時(shí)打鼾,張口呼吸,二便正常。舌質(zhì)紅,苔薄黃。查體:咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,雙肺聽(tīng)診呼吸音尚清。證屬風(fēng)熱犯肺,痰熱蘊(yùn)滯。治以疏風(fēng)清熱,化痰行滯。方選自擬銀黃雙解湯[金銀花10 g,黃芩片10 g,連翹10 g,蘆根10 g,薄荷6 g(后下),牡丹皮6 g,僵蠶10 g,蟬蛻6 g,大黃3 g,枳殼6 g,焦檳榔10 g,炒萊菔子10 g,甘草片3 g]加浙貝母、夏枯草各10 g,辛夷(包煎)、防風(fēng)各6 g。6劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2017年12月18日二診:服藥后打鼾明顯減輕,偶有鼻塞,咳嗽,納一般,眠欠佳,大便偏干色深,每日1行,小便調(diào)。舌淡紅,苔白。處方:初診方加苦杏仁6 g,薏苡仁8 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2018年1月10日三診:寐不安,鼻不暢,打鼾愈,納可,大便不干,日行1次。舌質(zhì)紅,苔白。處方:調(diào)脾和中湯(藿香6 g,梔子10 g,竹茹6 g,蒼術(shù)10 g,陳皮6 g,紫蘇子10 g,枳殼6 g,胡黃連3 g,佛手6 g,桃仁6 g,雞內(nèi)金10 g,炒麥芽10 g,炒谷芽10 g,焦檳榔10 g,茯苓10 g,甘草片3 g)加天竺黃、薄荷、香櫞、牡丹皮、僵蠶各6 g,石菖蒲5 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2018年1月18日四診:寐不安,鼻不暢,納可,大便不干,每日1行,扁桃體腫大。舌質(zhì)紅,苔薄白。處方:三診方去牡丹皮、薄荷,加浙貝母8 g,辛夷(包煎)6 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2018年1月25日五診:服藥后打鼾愈,睡眠稍安,偶有鼻塞,說(shuō)話時(shí)稍吃力,納可,二便正常。處方:四診方去辛夷。5劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

經(jīng)治療后患兒病情明顯好轉(zhuǎn),后分別以調(diào)脾和中湯、調(diào)脾益氣湯加減間斷調(diào)理治療,隨訪2個(gè)月未出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀。

按語(yǔ):本案患兒因反復(fù)上呼吸道感染導(dǎo)致腺樣體肥大,初診時(shí)患兒夜寐打鼾,伴有明顯的鼻塞、噴嚏等外感癥狀,考慮因再次感冒加重腺樣體肥大,結(jié)合患兒舌脈及咽喉體征,屬風(fēng)熱犯肺、痰熱蘊(yùn)滯證,方以銀黃雙解湯加味。銀黃雙解湯有疏風(fēng)清熱、表里雙解之功,加浙貝母、夏枯草清熱化痰散結(jié),防風(fēng)、辛夷解表開(kāi)竅。二診患兒打鼾減輕,鼻塞、噴嚏亦有改善,新增咳嗽癥狀,故加用苦杏仁宣肺止咳,薏苡仁健脾化濕。三診患兒打鼾已愈,表邪已除,治療以調(diào)脾化濁為主,先后以調(diào)脾和中湯、調(diào)脾益氣湯加減善后,加用天竺黃、石菖蒲化痰開(kāi)竅,牡丹皮、僵蠶涼血散結(jié)。

4 小結(jié)

目前西醫(yī)治療小兒腺樣體肥大較常用的手段為腺樣體切除術(shù)。有學(xué)者指出,臨床發(fā)現(xiàn)曾接受腺樣體切除術(shù)的患兒一段時(shí)間后鼻咽部再次有明顯淋巴樣組織增生,甚至部分無(wú)扁桃體肥大的患兒在切除腺樣體后包括扁桃體在內(nèi)的咽淋巴內(nèi)環(huán)開(kāi)始增生,這部分患兒手術(shù)切除腺樣體的療效不理想[3]。因此,腺樣體的切除要慎重,需要考慮患兒整個(gè)咽淋巴內(nèi)環(huán)所處的免疫狀態(tài)。

宋明鎖主任認(rèn)為小兒腺樣體肥大多有反復(fù)呼吸道感染的病史,腺樣體肥大亦是引起患兒免疫力差、容易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染的原因之一。辨證時(shí)往往虛實(shí)夾雜,以肺衛(wèi)外不固、脾運(yùn)化不利為本,風(fēng)熱、痰濁、痰熱為標(biāo)。治療時(shí)重視辨證論治,標(biāo)本同調(diào),尤其重視脾胃的調(diào)理,以杜復(fù)發(fā)之患。在調(diào)理脾胃的同時(shí)還要注意守方守法,有不少患兒堅(jiān)持調(diào)理后不僅能明顯縮小腫大的腺樣體,治愈張口呼吸、打鼾的癥狀,同時(shí)可以減少呼吸道感染。宋明鎖主任通過(guò)多年臨床探索,自擬調(diào)脾驗(yàn)方,臨證時(shí)加用浙貝母、夏枯草、牡蠣、玄參、皂角刺、貓爪草、薏苡仁、石菖蒲等清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之品,臨床療效顯著,體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大的優(yōu)勢(shì)。