常學(xué)輝,李元正,姬文搖

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450002;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046)

眩暈是目眩和頭暈的總稱,眩即目眩,指眼花或眼前發(fā)黑、視物模糊;暈為頭暈,感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn),站立不穩(wěn)。臨床上高血壓病、頸椎病、梅尼埃病及各種原因?qū)е碌呢氀沙霈F(xiàn)眩暈癥狀[1]。李鯉教授是第3、4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)導(dǎo)師,第2批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目指導(dǎo)老師。筆者有幸跟隨李鯉教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療眩暈的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！闭J為眩暈與肝的關(guān)系密切?！鹅`樞·口問》云:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?！闭f明眩暈與髓海不足、血虛有關(guān)。漢·張仲景認為,痰飲是眩暈發(fā)病的重要原因之一,為后世“無痰不作眩”的論述提供了理論基礎(chǔ)。元·朱丹溪倡導(dǎo)痰火致眩學(xué)說,《丹溪心法·頭眩》提到:“頭眩,痰挾氣虛并火,治痰為主,挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩,痰因火動,又有濕痰者,有火痰者?！泵鳌埦霸缽娬{(diào)“無虛不作眩”,認為眩暈“虛者居其八九,而兼火兼痰者,不過十中一二耳”?，F(xiàn)代有學(xué)者認為,眩暈與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切,風(fēng)、火、痰、虛、瘀等引起清竅失養(yǎng),其病位在腦,病機可歸納為肝陽上亢、氣血不足、腎精不足、痰濕中阻、氣虛血瘀等證型[2]。

李鯉教授認為,隨著社會環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變,易引起脾胃運化失職,肝膽疏泄失常,導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物壅積,或氣血生化乏源,一遇誘因,引起風(fēng)、火、痰、瘀上擾清竅,或精虧血少,清竅失養(yǎng)為基本病機[3]。李鯉教授認為,眩暈病多虛中夾實,病性以虛者居多,病位與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切,病機多見脾失健運、痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)、蒙蔽清竅,或肝腎虧虛,風(fēng)陽挾痰瘀上擾,或氣血不足,清竅失養(yǎng),或氣虛痰瘀阻絡(luò),清陽不升,終致虛中夾實、虛實夾雜之證候。

2 辨證論治

李鯉教授在“無痰不作?！焙汀捌⑽柑搫t九竅不通”的理論基礎(chǔ)上,擅長從脾胃入手治療眩暈,治則以和中健脾、祛痰通絡(luò)為主,常用保和丸化裁治療[4-5]。李鯉教授臨床治療眩暈常見證型如下。

2.1 肝陽上亢、痰瘀內(nèi)阻證 本證常見癥狀有眩暈,時發(fā)頭脹痛,面色潮紅,大便干,口渴,口苦,急躁易怒,肢麻震顫,失眠多夢,舌質(zhì)暗紅,苔黃或膩,或舌底絡(luò)脈有瘀點,脈沉弦或弦滑有力。治法:和中化痰,平肝潛陽,祛瘀通絡(luò)。方藥:保和平肝通絡(luò)方(李鯉教授經(jīng)驗方),組成:茯苓、鉤藤(后下)、石決明、桑寄生、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、葛根、車前子各30 g,地龍、杜仲、丹參各20 g,炒萊菔子、山楂、夏枯草各15 g,姜半夏12 g,陳皮、連翹、神曲、天麻、梔子、黃芩片、川牛膝、赤芍各10 g。

2.2 陰虛風(fēng)動、痰瘀內(nèi)阻證 本證常見癥狀有眩暈劇烈,腦部熱痛,手足麻木漸覺不適,震顫,面紅如醉,口干,舌質(zhì)暗紅,少苔或苔黃,舌下絡(luò)脈累累如紫珠,脈弦數(shù)或弦大而數(shù)。治法:鎮(zhèn)肝息風(fēng),升清降濁,清熱育陰。方藥:保和丸合平肝息風(fēng)湯加減,組成:茯苓30 g,白芍25 g,懷牛膝、麥冬、龜甲(先煎)、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各20 g,天冬、玄參、焦山楂各15 g,川楝子、焦建曲各12 g,代赭石(先煎)、陳皮、姜半夏、炒萊菔子、連翹、甘草片各10 g,生姜3片,大棗5枚(擘)。

2.3 清陽不升、痰瘀阻絡(luò)證 本證常見癥狀有頭暈而懵,沉重不爽,或時伴頭痛,蹲位站立時頭暈明顯,甚至嘔吐痰涎,視物晃動不穩(wěn),納差,失眠,舌體胖,舌質(zhì)暗,舌邊有齒痕,苔白,脈沉細稍弦。治法:益氣和中,消痰化瘀。方藥:益氣保和消痰散瘀方(李鯉教授經(jīng)驗方),組成:茯苓、葛根各30 g,丹參20 g,炒萊菔子、炒山楂、太子參、當(dāng)歸、菊花、赤芍各15 g,姜半夏12 g,陳皮、連翹、炒神曲、川芎、蔓荊子各10 g。

2.4 脾腎不足、痰瘀痹阻證 本證常見癥狀有時發(fā)頭暈、頭懵,或伴上肢麻木,常因頭頸部前后屈伸、左右轉(zhuǎn)動而誘發(fā)眩暈,舌質(zhì)暗紅,或舌邊有齒痕,舌下絡(luò)脈迂曲,脈沉細或沉弦有力。治法:健脾補腎,祛瘀化痰。方藥:保和祛瘀化痰養(yǎng)腎方(李鯉教授經(jīng)驗方),組成:茯苓、雞血藤、桑枝各30 g,續(xù)斷片、鹽杜仲各20 g,炒萊菔子、山楂、當(dāng)歸、赤芍、土鱉蟲、蘇木、威靈仙、骨碎補各15 g,姜半夏12 g,陳皮、連翹、神曲、川芎各10 g。

2.5 氣血虧虛、清竅失養(yǎng)證 本證常見癥狀有頭暈,勞則加劇,甚則猝然暈厥,面色無華,心悸氣短,神疲乏力,健忘,手足不溫,怕冷,舌質(zhì)淡潤,苔白,脈沉細或細弱無力。治法:益氣健脾,升發(fā)清陽。方藥:保和丸合生脈散加味,組成:茯苓、黃芪、葛根各30 g,炒萊菔子、山楂、麥冬、當(dāng)歸各15 g,姜半夏12 g,陳皮、連翹、神曲、紅參、五味子各10 g。

2.6 痰濕上犯清竅證 本證常見癥狀有反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈,如坐舟車,閉目自覺身體轉(zhuǎn)動,伴耳鳴、惡心、嘔吐,舌苔白膩,脈滑。治則:升清降濁,化濕祛痰。方藥:蔓菊二陳湯(李鯉教授經(jīng)驗方),組成:茯苓、澤瀉各20 g,菊花15 g,姜半夏、白術(shù)各12 g,蔓荊子、陳皮各10 g,甘草片、生姜各6 g。隨癥加減:若伴口苦,苔黃膩,脈滑數(shù),為痰火上擾,加膽南星;若眩暈來勢較猛,伴水平震顫、聽力減退,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈弦滑有力,為風(fēng)痰上擾,加天麻;若頭目不清,胸悶,舌質(zhì)暗,為痰瘀交阻,加丹參、檀香。

3 病案舉例

(1)患者,女,50歲,2011年3月3日初診。主訴:反復(fù)發(fā)作眩暈、惡心嘔吐半年,加重2 d?，F(xiàn)病史:患者于半年前開始頭暈而懵,視物自覺晃動不穩(wěn),甚則惡心嘔吐,口黏,時嘔吐痰涎之物,平時服鹽酸地芬尼多片可緩解?？淘\見:頭暈而懵沉不爽,伴時發(fā)頭痛不適,且發(fā)作不定時,蹲位站立時頭暈明顯,視物晃動不穩(wěn),納少,舌體胖大,舌邊有齒痕,舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈沉細略弦。西醫(yī)診斷:椎-基底動脈供血不足。中醫(yī)診斷:眩暈;證屬清陽不升、痰瘀阻絡(luò)。治法:和中化痰,升清降濁,活血通絡(luò)。方藥:益氣保和消痰散瘀方加減。組成:陳皮、姜半夏、焦建曲、連翹、甘草片各10 g,茯苓30 g,炒萊菔子、蔓荊子、川芎各12 g,天麻、當(dāng)歸各15 g,炒山楂、菊花、葛根、炒白芍、澤瀉、枸杞子、山茱萸、桑寄生、丹參各20 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2011年3月10日二診:頭暈?zāi)垦p半,偶有惡心,未再嘔吐,能下床活動,納可,舌邊齒痕消退,舌體稍大,舌質(zhì)暗,苔白微膩,脈沉細。守上方加白術(shù)15 g,砂仁10 g(后下)。10劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。服上方后病告愈。

按語:本案患者為氣血不足,脾運失健,痰濁內(nèi)生,挾瘀上蒙清陽所致。方中天麻祛風(fēng)通絡(luò),虛實眩暈皆可用之;菊花、蔓荊子疏風(fēng)清利頭目;葛根入陽明經(jīng),鼓舞脾胃升發(fā)清陽,以助氣機升降,使血脈通利而止眩暈;當(dāng)歸、川芎、丹參、白芍補血活血,有利于血行;枸杞子、山茱萸滋補精血;保和丸升清降濁,使三焦氣機得展。諸藥相須,功在和中健脾以化痰,活血祛瘀以通絡(luò),養(yǎng)血升清以開竅,則眩暈可除。初診后癥狀好轉(zhuǎn)大半,二診加白術(shù)、砂仁健脾養(yǎng)胃,痰濁之源可除。

(2)患者,女,63歲,2014年11月26日初診。主訴:頭暈、頭昏沉10余年。現(xiàn)病史:患者10年前發(fā)現(xiàn)血壓升高,時有頭暈、頭昏沉,發(fā)作時頭重腳輕,站立不穩(wěn),近日出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈,頭脹痛,乏力、氣短,時有恐懼感,胃部脹滿不適,雙下肢水脹,入睡困難,多夢易醒,舌尖紅,舌質(zhì)暗紅,苔白,舌根略黃膩,脈沉弦。西醫(yī)診斷:高血壓病。中醫(yī)診斷:眩暈;證屬肝陽上亢、痰瘀內(nèi)阻。治法:和中化痰,平肝潛陽,祛瘀通絡(luò)。方藥:保和丸、天麻鉤藤飲加減。組成:茯苓30 g,酸棗仁25 g,山萸肉、柏子仁、雞內(nèi)金、麥芽各20 g,陳皮、山楂、建曲、天麻、鉤藤(后下)、地龍、石決明、當(dāng)歸、白芍各15 g,姜半夏、炒萊菔子、連翹、川芎各12 g,甘草片10 g,生姜3片,大棗5枚(擘)。7劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

2014年12月8日二診:患者服藥期間睡眠質(zhì)量改善,時有頭暈,胃部脹滿好轉(zhuǎn),雙下肢水腫減輕,納可,大便量少,小便可,舌質(zhì)暗紅,苔黃花剝少津,脈沉弦。守上方加枳殼、厚樸、木香各15 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。

按語:本例患者年過六旬,肝腎虧虛,肝風(fēng)上擾清竅,故出現(xiàn)頭暈、頭昏沉、頭重腳輕、入睡困難、多夢易醒等癥狀?；颊邽槔夏昱?平時思慮太過,傷及脾胃,導(dǎo)致脾胃運化功能減退,氣血化生不足,故出現(xiàn)胃部脹滿不適、乏力、氣短等癥狀。治療以平肝息風(fēng)、補益肝腎為主,佐以消痰健脾補虛、養(yǎng)血安神。方中天麻、鉤藤、石決明、地龍平肝潛陽息風(fēng);山萸肉補益肝腎;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血息風(fēng);保和丸化痰消食和胃,又可燥濕健脾散結(jié),改善脾胃的運化功能。李鯉教授運用保和丸寓補于消,使氣血生化有源,余臟皆得裨益。二診時患者諸癥好轉(zhuǎn),仍有胃脹滿癥狀,且大便量少,故在原方基礎(chǔ)上加用枳殼、厚樸、木香以調(diào)理腸胃之氣。

4 小結(jié)

李鯉教授立足于脾胃,依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)、宏觀辨證與微觀辨病思維,遵循同病異治、異病同治法則,運用保和丸靈活化裁治療多種病因引發(fā)的眩暈,功在健脾助運,升降氣機,一方多用,調(diào)和五臟。脾胃健運,則氣血化源充足,五臟安和,九竅通利,如此則“神明自湛然長醒”。脾胃升降有序,方可升清降濁,清陽濁陰各走其道,人體才能呈現(xiàn)和諧狀態(tài)。