韓雨軒,趙 鐸

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

鄭紹周教授是全國第3、4批名老中醫(yī),全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。臨床行醫(yī)50余載,承古納新,博采眾家之長,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,尤其在中醫(yī)辨證治療心腦血管疾病方面有較深的造詣。胸痹是以胸部憋悶疼痛甚則胸痛徹背、喘息不得平臥為主要表現(xiàn)的一種疾病;輕者僅感覺胸悶、呼吸欠暢,重者以胸痛、心痛徹背、背痛徹心為臨床表現(xiàn)。本文從胸痹的病因病機、臨床發(fā)病特點入手,介紹鄭紹周教授從化痰祛瘀補腎立法治療胸痹的臨床經(jīng)驗。

1 古籍中關(guān)于胸痹的記載

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“胸痹心痛”臨床證候的記載,《素問·臟氣法時論》云:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛。”指出胸痹心痛發(fā)作的部位及發(fā)作時可延及的部位?！鹅`樞·厥病》曰:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！薄柏市耐?色蒼蒼如死狀,終日不得太息?！迸c現(xiàn)代冠心病心絞痛發(fā)作期的臨床表現(xiàn)極為相似。漢·張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”的病名?！妒?jì)總錄·胸痹門》有“胸痹者,為胸痹痛之類也……胸脊兩乳間刺痛,甚則引背胛,或徹背膂”的記載。晉·葛洪在《肘后備急方》中對胸痹進(jìn)行了詳細(xì)的描述,認(rèn)為胸痹的臨床表現(xiàn)初期以胸口處胸悶、漸至胸痛或肩背痛等癥狀具有代表性,伴氣短、汗出、喘息不得平臥等癥狀?！吨夂髠浼狈健访枋隽诵貝灥呐R床表現(xiàn)為“心中堅痞忽痛”,即覺胸中持續(xù)滿悶,可伴有偶發(fā)短暫疼痛。明清時期,各醫(yī)家對胸痹的認(rèn)識有了明顯的提高,如《玉機微義·心痛》把心痛與胃脘痛進(jìn)行了明確的鑒別,對胸痹的辨證釋義更加準(zhǔn)確,胸痛癥狀為“絞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯”“或徹引背膂”,即發(fā)作時心前區(qū)劇烈刺痛,活動受限,疼痛可向后背部放射,亦可伴見呼吸困難、心煩、汗出等癥狀。若救治及時得當(dāng),則可穩(wěn)定緩解病情;若失治誤治、反復(fù)發(fā)作,則病情膠著頑固,病情進(jìn)一步發(fā)展,甚至可導(dǎo)致死亡。

2 對胸痹的認(rèn)識

鄭紹周教授認(rèn)為,胸痹以體內(nèi)正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ),然后才有邪氣侵襲機體而導(dǎo)致疾病的形成。該病的致病因素?zé)o外乎虛實兩個方面,均可導(dǎo)致“閉阻不通”之證[1]。實是指氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,導(dǎo)致痹阻胸陽,阻滯心脈;虛是指氣虛、陰傷、陽衰,肺、脾、肝、腎虧虛,使心脈失養(yǎng)。在該病的形成和發(fā)展過程中,多為因?qū)嵵绿摗Ｃ鳌埥橘e在《景岳全書》中談及痰與脾腎的關(guān)系時指出:“脾主濕,濕動則為痰;腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?！闭J(rèn)為“痰生百病,百病多亦兼有痰?！痹ぶ斓は凇兜は姆ā分杏涊d:“怪疾多屬痰因,痰火泛生異證。”鄭紹周教授認(rèn)為,痰濁不僅與胸痹的發(fā)生有直接的關(guān)系,而且還與若干易患因素(如肥胖、高脂血癥)相關(guān)。肥胖患者多見于痰阻心胸證,因多食肥甘厚味,傷及脾胃,脾運失司,而脾為生痰之源,性喜躁惡濕,脾為濕困,痰濁內(nèi)生,濕郁痰滯,留滯心胸,互為因果,病情遷延加重。痰性黏滯,易滯陽氣,阻礙血運,造成氣虛、濕濁、痰阻、血瘀為患。

胸痹中痰瘀同病證的臨床癥狀不僅是痰、瘀等致病因素的單純癥狀表現(xiàn),而是兩者在病機上的互相影響且互為因果所致的綜合錯雜征象。痰瘀互結(jié)同病的病理生理可總結(jié)歸納為:①氣血津液運行障礙是痰瘀致病因素的生成基礎(chǔ),在同一致病因素作用下可影響氣血津液的正常運化,導(dǎo)致痰瘀同生;②臟腑運化功能失調(diào)是痰瘀生成的根本原因,人體以五臟為中心,氣血津液的正常生化有賴于臟腑正常的生理活動。肺為貯痰之器,脾為生痰之源,腎為痰之本,津液成痰責(zé)之于肺、脾、腎。血瘀以心和肝為主,因“惡血歸于肝,瘀血不離心”。由于臟腑、經(jīng)絡(luò)與七竅是統(tǒng)一有機的整體,所以臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體、關(guān)節(jié)皆可見痰瘀同病證候。胸痹的主要病機是心脈痹阻,病位在心,又可涉及肝、肺、脾、腎等臟。心主血脈,肺主治節(jié),肝主疏泄,脾主健運,腎為先天之本且主一身之陰陽,五臟功能正常,則氣血運行通暢,百病不生。若心病不能推動血液運行,肺病治節(jié)失司,肝病疏泄失職,脾病健運失調(diào),腎臟虧損,則氣滯血瘀,生化乏源,均能導(dǎo)致心脈痹阻、胸陽失曠而發(fā)為胸痹。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者,男,66歲,2018年3月2日就診。自訴于2018年1月2日因勞累后突發(fā)胸悶心痛,持續(xù)約15 min后緩解而未重視。1個月后因胸悶心痛再次發(fā)作,至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行心臟彩超檢查顯示:左室壁節(jié)段性運動異常,主動脈瓣輕度反流,左室松弛功能減退。查胸片顯示:兩肺未見明顯異常?？滔掳Y:每日晨起即覺心胸部位發(fā)作憋悶性疼痛,偶覺刺痛,頭沉,氣短,伴心慌,活動后上述癥狀加重及左上肢疼痛,納呆,眠差多夢,脈沉弦滑,舌質(zhì)淡,苔白滑,舌下靜脈瘀滯,二便調(diào)。血壓(BP):160/94 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa),心率(HR):49次/分。中醫(yī)診斷:胸痹,辨證為濕滯血瘀證。治法:化痰祛瘀補虛(腎)。處方:黃芪、全瓜蔞、莪術(shù)各30 g,赤芍25 g,葛根、薤白、川芎、皂角刺、巴戟天、三棱、芥子各20 g,澤蘭、甘松各15 g,人參片、水蛭、清半夏、炒葶藶子各10 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑其避免情志刺激與勞累,忌服辛辣刺激、油膩食物。

2018年3月9日二診:患者胸悶明顯減輕,頭沉、氣短未見改善,活動后仍見左上肢疼痛,口干口苦,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈沉弦滑,舌下靜脈瘀滯程度有所減輕。守上方去川芎,加水蛭10 g,14劑,煎服法同前。

2018年3月24日三診:患者偶有心前區(qū)疼痛,疼痛頻率較前減少,疼痛持續(xù)時間明顯縮短(3～4 min),口干口苦有所好轉(zhuǎn),納眠均可,二便正常,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細(xì)。處方:黃芪、葛根、莪術(shù)各30 g,赤芍、丹參各25 g,全瓜蔞、薤白、川牛膝、甘松、芥子、皂角刺、三棱各20 g,澤蘭15 g,人參片、水蛭、清半夏、炒葶藶子各10 g,14劑,煎服法同前。

2018年5月20日四診:患者訴1個月來,胸痛未再發(fā)作,亦無心慌、氣短等不適癥狀,僅覺活動后有胸悶感,再予三診方7劑鞏固治療,囑其不適隨診。

按語:因患者年逾六旬,腎氣不足,元陽不充,氣血運行不利,氣不行津則聚為飲,血不利則為水,故見痰濕血瘀證候,故鄭紹周教授從化痰祛瘀補虛(腎)立意。予以黃芪、人參、巴戟天補氣益腎;赤芍、三棱、莪術(shù)、川芎、澤蘭、甘松、水蛭理氣活血;瓜蔞、皂角刺、芥子、清半夏、炒葶藶子燥濕化痰。二診時頭部癥狀明顯改善,上肢仍見疼痛,故去川芎,加大水蛭用量以理氣活血。三診時疼痛減輕,諸癥好轉(zhuǎn),加川牛膝以補肝腎,益氣血。因患者年齡較大,故治療時補益正氣應(yīng)貫穿始終。

3.2 病案2 患者,男,47歲,2017年12月1日就診?；颊?年前因勞累受涼后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,持續(xù)時間約5 min,休息后可緩解,活動后易誘發(fā),于安陽市某醫(yī)院住院并行支架治療(植入2枚支架),后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片及厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊治療。刻下癥:2016年8月開始出現(xiàn)無明顯原因的心前區(qū)疼痛、氣短、后背疼痛,納差,晚飯后胃中有飽脹感,眠可,二便正常,舌質(zhì)紅,苔白厚膩,舌下瘀滯明顯,脈沉細(xì)。BP:125/91 mm Hg,HR:76次/分。中醫(yī)診斷:胸痹,屬氣滯血瘀、痰濁阻滯證。治法:理氣化痰,活血祛瘀。處方:黃芪、全瓜蔞、莪術(shù)各30 g,桑寄生25 g,薤白、芥子、巴戟天、赤芍、皂角刺、三棱各20 g,澤蘭、甘松各15 g,降香、砂仁(后下)各12 g,人參片、清半夏、炒葶藶子、水蛭各10 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。囑其避免情志刺激及勞累,忌服辛辣刺激、油膩食物。

2017年12月8日二診:患者胸部疼痛減輕,但活動后仍伴有胸前區(qū)不適感,氣短,后背痛,胃部有燒灼感,胃脹納差,眠可,小便正常,大便稀溏,每日2～3次,舌質(zhì)紅,苔白,脈沉細(xì)。上方去甘松,加雞內(nèi)金12 g,珍珠粉5 g,14劑,煎服法同前。

2017年12月22日三診:患者胸部疼痛明顯減輕,活動后稍有加重,后背部疼痛有所減輕,劇烈活動后伴氣喘,服藥期間大便溏,小便正常,守上方去炒葶藶子、砂仁(后下)、赤芍,加紅花、合歡皮、地龍各20 g,28劑,煎服法同前。

2018年2月16日四診:患者心前區(qū)疼痛明顯減輕,次數(shù)減少,活動耐受力較前提高,守三診方7劑鞏固治療,煎服法同前。2個月后電話隨訪,患者心前區(qū)疼痛未再發(fā)作,囑其適當(dāng)鍛煉,規(guī)律作息,不適隨診。

按語:鄭紹周教授認(rèn)為,痰生百病而性黏滯,故治療當(dāng)以祛痰為先,故治療時常用清半夏、炒葶藶子、芥子、澤蘭、皂角刺、砂仁化痰;全瓜蔞、薤白、降香寬胸散結(jié),理氣行滯,氣順則痰自消;赤芍、皂角刺、三棱、莪術(shù)活血化瘀;巴戟天、桑寄生溫腎助陽,陽氣得相火滋養(yǎng),則一身陽氣充足,氣化功能正常。二診時患者疼痛減輕,有胃脹、納差及燒灼感,加雞內(nèi)金、珍珠粉以助消化。三診時患者癥狀減輕,劇烈活動后仍有氣喘,加紅花、合歡皮、地龍納氣平喘。此類病證多為痰瘀互結(jié)而發(fā),痰和瘀雖然各具征象,但均是津血不能正常運化的產(chǎn)物,所以在病理狀態(tài)下,?；橹虏∫蚬?治療上需同時對癥治療,單化痰則瘀不祛,祛瘀而不化痰,則瘀血難消。

4 小結(jié)

鄭紹周教授經(jīng)過多年的臨證總結(jié),認(rèn)為胸痹之病以體內(nèi)氣血虧虛為主,同時兼痰、瘀等多種致病因素[2],故治療時應(yīng)以益氣、化痰、活血化瘀為主要治則。該病病機所謂的“虛”,通常指脾腎不足,導(dǎo)致氣血虧虛;因脾胃為后天之本,氣血化生之源,脾胃虛弱則不能健運水谷化生氣血,氣血虧虛、機體衛(wèi)外不足而受邪。所謂的“痰”,因脾為生痰之源,若脾胃虛弱,無力運化水濕,則濕聚成痰反困脾,脾氣愈虛,濕邪內(nèi)停中焦,又可加重痰邪為患。所謂的“瘀”,一為血液不足以填充脈絡(luò),脈絡(luò)空虛,血滯脈內(nèi),乃生瘀血;二為基于“氣為血之帥”“氣能行血”等理論,氣不足以鼓動血液正常運行,滯化瘀血,兩者合為瘀血之因。由此可知,痰、瘀、虛均與中焦脾胃有密切的聯(lián)系。因此,鄭紹周教授治療該病時,尤重視健運脾胃,補益正氣,亦重視對痰飲、血瘀的調(diào)解。腎為先天之本,五臟的正常功能皆賴于腎精、腎氣的溫煦濡養(yǎng)。因此,在治療氣血陰陽各類虛證時,均應(yīng)考慮到補腎的重要性;在治療老年久病體虛的患者時,應(yīng)注重陰陽并舉,脾腎雙補,痰瘀并治。

臨床上,胸痹患者年齡普遍偏大,且常伴隨其他疾病或癥狀。鄭紹周教授治療該病時,堅持辨證論治,病證結(jié)合,溯根求源,以證馭藥,達(dá)到調(diào)節(jié)人體陰陽調(diào)和、氣血平衡的目的,同時囑咐患者從生活上配合治療,療效顯著。