葛 鑫,王鐵東

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110847,2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽110032)

認(rèn)知是一種心理功能,是指個體認(rèn)識與理解事物的心理過程[1]。認(rèn)知過程是對客觀世界的認(rèn)識和察覺,包括感覺、知覺、記憶、思維、注意等心理活動。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指老年人手術(shù)后表現(xiàn)出的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,表現(xiàn)為精神錯亂、焦躁、人格行為的改變及記憶的受損。

1 老年P(guān)OCD概述

1.1 發(fā)病因素 引起POCD的原因較多,目前臨床尚未得出確切結(jié)論。根據(jù)目前的臨床觀察認(rèn)為,POCD的發(fā)生可能與患者術(shù)前患有的某些基礎(chǔ)疾病有關(guān),如腦梗死、冠心病、高血壓病、糖尿病等。同時,手術(shù)類型、術(shù)前患者的認(rèn)知功能水平、相關(guān)服藥史、術(shù)后持續(xù)低血壓、術(shù)后持續(xù)低氧等都可能與POCD有關(guān)[2]。

1.2 發(fā)生率 有關(guān)研究顯示,老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)POCD的發(fā)病率約為29.6%,其中普外科腹部手術(shù)POCD的發(fā)病率為38.0%,骨科手術(shù)POCD的發(fā)病率為25.0%[3]。倪東妹等[4]研究表明,老年患者全麻手術(shù)POCD的發(fā)病率為40.5%。王春燕等[5]研究全身麻醉術(shù)后對中老年患者認(rèn)知功能的影響,在40例患者中,術(shù)后3 d和術(shù)后7 d認(rèn)知功能紊亂發(fā)生率分別為65.2%和40.0%。由此可見,POCD的發(fā)病率較高,通常于手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病。

1.3 危害性 我國目前人口老齡化現(xiàn)象日益加重,隨著年齡的增加,中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐步退化,手術(shù)及術(shù)中藥物增加了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激,從而出現(xiàn)短暫性甚至持續(xù)性的精神錯亂、人格行為改變及記憶力減退,給患者的心理、生理帶來了巨大傷害。POCD的發(fā)生會延緩患者的康復(fù)時間,延長住院時間,增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

2 針刺治療老年P(guān)OCD

2.1 研究現(xiàn)狀 韓兆誠等[6]研究發(fā)現(xiàn),針刺足三陽經(jīng)穴位可擴(kuò)張腦血管,提高腦血管的彈性,使腦血管緊張度降低,從而改善腦部血液循環(huán),增加腦組織供血。沈幼明[7]研究表明,針刺外關(guān)、內(nèi)關(guān)、神門、太溪、三陰交(均為雙側(cè)取穴)及關(guān)元、百會、中極等穴可減輕術(shù)后譫妄的嚴(yán)重程度。林飛等[8]研究表明,針刺四神聰、百會、水溝、神庭、風(fēng)池聯(lián)合口服都可喜治療老年P(guān)OCD,與僅口服都可喜的對照組比較,治療組總有效率為82.35%,高于對照組的58.00%。目前,關(guān)于針刺治療POCD的研究選穴尚未統(tǒng)一,但均可證實針刺治療對POCD有效。

2.2 原理 老年人出現(xiàn)POCD多與術(shù)中血壓波動、腦組織缺氧相關(guān)。隨著患者年齡的增長,人體生理各項功能逐步退化,心腦血管彈性降低,使老年人對麻醉藥物更為敏感。由于術(shù)前緊張等心理因素,患者多出現(xiàn)睡眠較差等現(xiàn)象,失眠會導(dǎo)致體內(nèi)醛固酮分泌增加,血壓升高。醛固酮的調(diào)節(jié)通過血管緊張素完成,醛固酮分泌量的變化意味著老年人機(jī)體血壓穩(wěn)定性逐漸消失[9]。因此,老年患者常出現(xiàn)麻醉前持續(xù)高血壓的狀況,給予麻醉藥物后,因老年人獨(dú)特的生理因素,血壓迅速下降,波動較大。無論是高血壓還是低血壓均可損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)。患者發(fā)生POCD的主要原因之一是由于低血壓造成的低灌注損傷了海馬、前腦室白質(zhì)及某些基底神經(jīng)節(jié)。一旦患者的血壓降至大腦調(diào)節(jié)范圍之外時,大腦無法獲得正常所需的血流量,其功能會受到抑制,導(dǎo)致患者的大腦對外部環(huán)境的認(rèn)識及理解等處理能力出現(xiàn)障礙,使患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)問題[10]。大腦中樞神經(jīng)對缺氧的敏感度極高,缺氧同樣也會對腦功能狀態(tài)造成影響。在中度缺氧狀態(tài)下即可造成大腦膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的功能下降,影響大腦中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,從而損傷大腦功能。因此,術(shù)中低腦血氧飽和度或腦血流灌注不足的出現(xiàn),是導(dǎo)致手術(shù)患者發(fā)生POCD的原因之一。人體擁有自組織機(jī)制,針刺的雙向調(diào)節(jié)作用主旨在于觸發(fā)機(jī)體自組織系統(tǒng)的控制環(huán)節(jié),強(qiáng)化機(jī)體的反饋調(diào)節(jié)功能[11]。在內(nèi)外環(huán)境條件的不斷變化中,人的生命活動也會相應(yīng)發(fā)生某種變化,一些生理指標(biāo)可能會偏離其正常值,但在多數(shù)狀況下,機(jī)體的自調(diào)節(jié)機(jī)制會進(jìn)行把機(jī)體狀態(tài)調(diào)整到正常值水平的主動調(diào)節(jié),以維持身體的健康狀態(tài)。而當(dāng)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制無法完成這一系列反饋時,就被稱為疾病狀態(tài)。針刺的作用就是機(jī)體通過觸發(fā)與強(qiáng)化自我調(diào)節(jié)機(jī)制來恢復(fù)并保持自身目標(biāo)值的穩(wěn)定性。

2.3 選穴 穴位的選擇既要針對患者的病因病機(jī),又要遵循選穴的基本原則。選穴原則主要有:①近部選穴,在病變局部或臨近的范圍內(nèi)選取相關(guān)穴位;②遠(yuǎn)部選穴,在病變部位所屬和相關(guān)的經(jīng)絡(luò)上,距病位較遠(yuǎn)的部位選取穴位;③辨證選穴,根據(jù)疾病的證候特點(diǎn),分析病因病機(jī)后辨證選取穴位;④對癥選穴,根據(jù)疾病的特殊或主要癥狀而選取穴位。結(jié)合上述幾個方面,治療POCD時多選用四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、足三里、三陰交等穴位。

(1)四神聰 四神聰是經(jīng)外奇穴,有醒腦益智、健腦寧神之功,主要用于治療頭痛、眩暈、失眠、健忘、癲癇等神志疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),針刺四神聰可增強(qiáng)局部血液循環(huán),減緩腦缺血、缺氧狀態(tài),緩解眩暈、健忘等癥狀[12]。研究表明,針刺四神聰治療輕度認(rèn)知障礙療效顯著[13]。

(2)百會 百會屬于督脈,又稱為“三陽五會”,即足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、手少陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)與督脈之會,具有醒腦開竅、安神定志、升陽舉陷、通督定癇之功,常用于治療健忘、癡呆、中風(fēng)、頭痛等疾病。百會位居頭之顛頂部,其深處即為腦,而督脈又循行過腦?？梢姲贂ㄅc大腦密切相關(guān),是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。研究認(rèn)為,針刺百會穴可預(yù)防老年大鼠吸入麻醉后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[14]。

(3)內(nèi)關(guān) 內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)穴,為通于陰維脈的八脈交會穴,主治中風(fēng)、眩暈、癲狂癇等神志病和心、心包絡(luò)疾患、胃病及本經(jīng)經(jīng)病。張捷等[15]采用電針刺激內(nèi)關(guān)穴輔助治療老年全麻手術(shù)POCD,發(fā)現(xiàn)可減少麻醉藥物的用量,降低POCD的發(fā)生率。

(4)合谷 合谷是手陽明大腸經(jīng)的原穴,為鎮(zhèn)痛要穴,具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)、清熱解表的功效,常用于治療頭面五官疾患,也用于外感疾疾病、汗證、婦產(chǎn)科疾病等。研究證實,針刺合谷穴可以增加額葉和枕葉腦組織的血流量和血流容積,能改善認(rèn)知功能[16]。

(5)曲池 曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴,是治療上肢半身不遂的要穴,多用于治療眩暈、癲狂、高血壓病、熱病、胃腸病、五官熱性病證等。研究證實,針刺曲池穴可以增加腦能量代謝和腦血流,進(jìn)而改善認(rèn)知功能[17]。

(6)足三里 足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃下合穴,常用于治療神志病、胃腸病證、下肢痿痹、虛勞諸證等。研究表明,電針曲池、足三里可以促進(jìn)缺血周圍區(qū)及缺血側(cè)SVZ區(qū)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖,改善缺血的腦細(xì)胞,從而改善POCD癥狀[18]。

(7)三陰交 三陰交為足太陰脾經(jīng)穴,是足太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)的交會穴,用于治療心悸、失眠、高血壓病等。李曉陵等[19]在研究中指出,針刺三陰交穴可以激活額葉、頂葉及顳葉等特定腦區(qū),這些區(qū)域與高級認(rèn)知功能相關(guān),進(jìn)而佐證針刺三陰交穴治療POCD有效。

2.4 影響因素

(1)得氣 得氣時患者自覺針刺部位有酸、麻、脹、重等反應(yīng),有時出現(xiàn)熱、涼、癢、痛、抽搐、蟻行等反應(yīng),行針者能體會到針下沉緊、澀滯或針體顫動等反應(yīng)。得氣與否及得氣的遲速,均是獲得針刺療效的關(guān)鍵。《靈樞·九針十二原》說:“刺之要,氣至而有效?！薄督疳樫x》言:“氣速效速,氣遲效遲?！睆垑训萚20]系統(tǒng)評價針刺經(jīng)穴后得氣與否對腦功能活動影響的臨床試驗文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),在得氣狀態(tài)下激活腦區(qū)更多,激活程度更強(qiáng)。陳鳳英[21]研究認(rèn)為,針刺作用與得氣感顯著相關(guān),尤其是針刺合谷穴時,得氣感的強(qiáng)弱與大腦額葉、皮層下灰質(zhì)及邊緣系統(tǒng)的激活程度有關(guān)。

(2)行針手法 行針亦稱運(yùn)針,是為了使患者產(chǎn)生針感,進(jìn)一步調(diào)整針感的強(qiáng)弱而采取的操作方法。以提插法和捻轉(zhuǎn)法為基本手法,或可輔以循法、彈法、刮法、搖法、飛法、震顫法。胡銀娥[22]等對不同針刺手法行紅外熱像儀器檢測,結(jié)果表明不同行針手法可產(chǎn)生不同的效果。

3 小結(jié)

POCD發(fā)病的原因較多,常與患者術(shù)前的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、術(shù)前認(rèn)知功能水平、術(shù)后持續(xù)低氧、術(shù)后持續(xù)低血壓等有關(guān),會引起患者生理及心理上的不適,從而延緩康復(fù)進(jìn)程,增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力。藥物治療POCD病程長,見效慢,不良反應(yīng)較多,效果欠佳。針刺四神聰、百會、內(nèi)關(guān)、合谷、曲池、足三里、三陰交等穴位均可不同程度緩解POCD癥狀,同時行針手法、得氣與否均能產(chǎn)生不同的療效。目前POCD治療尚無有效統(tǒng)一的方案,針刺治療或成為臨床治療POCD的新思路。