龍 萍,黃雪霞,李炯汾,王小連

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧530000)

IgA腎病是一個病理學診斷名稱,是較常見的原發(fā)性腎小球腎炎,BERGER J等[1]在1968年首次提出該病。IgA腎病以在腎小球系膜沉積物中IgA沉積為主要特征,以腎小球系膜增生為基本組織學改變,以鏡下血尿或肉眼血尿為主要臨床表現(xiàn),30%的患者10～20年后進展為終末期腎病(ESRD)。本文主要從IgA腎病的發(fā)病機制、中醫(yī)治療、西醫(yī)治療等方面進行綜述。

1 發(fā)病機制

IgA腎病的發(fā)病機制還不明確,但有研究表明IgA腎病的發(fā)病與IgA1分子糖基化的異常、基因遺傳、免疫調節(jié)有關。

1.1 IgA1分子糖基化異常 現(xiàn)階段大部分學者認為IgA1分子糖基化的異常是IgA腎病發(fā)病機制的基礎,免疫應答異常導致異常糖基IgA1產(chǎn)生,而導致IgA腎病。人類的IgA分子有IgA1和IgA2兩種亞型。IgA腎病發(fā)病不依靠單純的IgA1糖基化異常,而是要形成針對Gd-IgA1的特異性抗體(IgG),形成免疫復合物Gd-IgA1-IgG才能致病,而IgG需要在黏膜免疫異常的條件下才能形成,這表示黏膜免疫異常在IgA腎病致病機制中起到關鍵作用[2]。綜上所述,黏膜免疫異常所產(chǎn)生免疫復合物Gd-IgA1-IgG與IgA1分子異常糖基化導致IgA腎病。

1.2 遺傳與IgA腎病 從流行病學來看,IgA腎病具有種族、地區(qū)及家族遺傳性的特點。IgA腎病發(fā)病機制的遺傳因素逐漸被研究人員所關注[3]。GAHAVI A G等[4]研究發(fā)現(xiàn)IgA1分子發(fā)生異常糖基化與遺傳因素相關。張慶嫻等[5]通過大樣本病例對照分析發(fā)現(xiàn),IgA1分子糖基化過程與糖基化轉移酶基因和糖基化水解酶基因相關,這兩個基因的遺傳多樣性與IgA腎病易感性有緊密聯(lián)系。

1.3 免疫調節(jié)與IgA腎病 20世紀70年代,動物實驗證明人體內存在一種具有免疫抑制作用的T細胞亞群[6]。研究認為,轉錄因子插頭框蛋白3(FOX3)是CD4＋CD25＋調節(jié)性T細胞表面的特異性標志[7]。研究發(fā)現(xiàn),IgA腎病患者體內存在T細胞亞群表達失衡[8]。IgA腎病患者外周血中以CD4＋CD25＋T細胞增多和Th2細胞優(yōu)勢的Th1/Th2失衡可能在IgA腎病發(fā)病中起到重要作用。

2 IgA腎病的西醫(yī)治療

2.1 非免疫抑制治療

(1)拮抗血管緊張素Ⅱ藥物 目前血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素AT1受體阻滯劑(ARB)已被用作IgA腎病治療的一線用藥。研究表明,ACEI/ARB不僅能降血壓,還可以減少蛋白尿,延緩腎損害[9]。《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]推薦對尿蛋白＞1 g/d的IgA腎病患者長期服用ACEI或ARB治療;并建議對尿蛋白0.5～1 g/d的IgA腎病患者也采用ACEI或ARB治療。《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]還建議,如果患者能耐受,ACEI或ARB的劑量可逐步增加,使尿蛋白降至1 g/d以下。

(2)深海魚油 深海魚油中的n-3多聚不飽和脂肪酸通過競爭性抑制花生四烯酸,減少前列腺素、血栓素和白三烯的產(chǎn)生,從而減少腎小球和腎間質的炎癥反應,發(fā)揮腎臟保護作用?！禟DIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]建議,尿蛋白持續(xù)＞1 g/d的IgA腎病患者可給予深海魚油治療。

(3)扁桃體切除 多數(shù)IgA腎病患者常伴有慢性扁桃體炎,產(chǎn)生異常IgA1的主要部位之一是扁桃體。扁桃體感染可致肉眼血尿發(fā)生,所以有學者認為扁桃體切除可作為治療IgA腎病的一種方法,可以降低患者血清中的IgA水平和循環(huán)免疫復合物水平,使肉眼血尿發(fā)作次數(shù)及尿蛋白排泄減少。但《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]認為,扁桃體切除術常與其他治療(特別是免疫抑制劑)聯(lián)合應用,所以療效中扁桃體切除術的具體作用難以判斷。

(4)抗血小板藥物 抗血小板藥物曾被廣泛應用于IgA腎病的治療,但《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]不建議使用抗血小板藥物治療IgA腎病。

2.2 免疫抑制治療

(1)糖皮質激素 《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]推薦對于腎小球濾過率(GRF)＞50 m L/(min·1.73 m2)且蛋白尿持續(xù)＞1 g/d的患者,給予3～6個月的最佳支持治療(包括RAS阻滯劑及良好的血壓控制)后,若效果不佳,推薦使用6個月的糖皮質激素治療。楊麗華等[11]采用糖皮質激素治療IgA腎病患者,其24 h尿蛋白和肌酐明顯降低,治療有效率達86%。一項Meta分析表明,激素可以減緩IgA腎病患者血肌酐升高,延緩進展至ESRD,表明激素治療可能對IgA腎病患者的長期預后有益[12]。但長期大量使用糖皮質激素可能誘發(fā)感染、骨質疏松等不良反應,突然停藥或減量可引起腎上腺皮質功能不全[13]。

(2)環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質激素 環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質激素并不是IgA腎病的常規(guī)治療方法。新月體腎炎可每日口服環(huán)磷酰胺治療,3～6個月內緩解后,可改用毒性較低的藥物維持治療[14]。羅貞等[15]研究發(fā)現(xiàn),環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合應用治療病理損害較重且有大量蛋白尿的IgA腎病,能減少尿蛋白,延緩腎衰竭。

(3)霉酚酸酯 目前使用霉酚酸酯治療IgA腎病仍有爭議,有研究證實其對伴中重度間質炎性細胞浸潤的IgA腎病的治療效果大于激素治療[16]。霉酚酸酯通過降低尿液中s Tf R水平,從而緩解IgA腎病患者蛋白尿以延緩腎功能進展,且治療6個月以上者療效更為明顯[17]。但霉酚酸酯治療IgA腎病的具體機制及質量效果還需進一步研究。

3 中醫(yī)治療

血尿是IgA腎病的重要臨床表現(xiàn),中醫(yī)把IgA腎病歸于“尿血”“溺血”“溲血”“尿濁”“水腫”“腰痛”“虛勞”“腎風”等范疇。

3.1 病因病機 王少華等[18]認為IgA腎病的病機是先天稟賦不足,脾腎兩虛,瘀血阻絡。先天稟賦不足,腎精虧虛,腎陰虧損,陰虛內熱,灼傷血絡而致尿血。李順民教授認為IgA腎病的病因病機屬脾腎兩虛,精血同源于脾,脾虛則生化失源,后天失養(yǎng)加重脾腎虛損,久病致脾腎兩虛[19]。史大卓教授則認為瘀血是導致血尿持續(xù)的重要因素,久病入血絡,瘀血貫穿始終[20]。曹云松等[21]認為肺、腎、心、肝與IgA腎病發(fā)病有密切聯(lián)系,“熱”這一主要病理因素貫穿始終。綜上所述,IgA腎病的病因病機為先天不足,脾腎兩虛,陰虛有熱,瘀血貫穿整個病程。

3.2 分期論治 聶莉芳根據(jù)IgA腎病發(fā)病及病程演變特點,將其分為急性發(fā)作期與慢性遷延期;急性發(fā)作期以風熱襲肺證為主,常以銀翹散加減治療,慢性遷延期以下焦膀胱濕熱證較為常見,常以加味導赤散治療[22]。張鐸老中醫(yī)把IgA腎病急性發(fā)作期辨證為腎經(jīng)實熱證,治療以瀉腎涼血法為主;慢性遷延期辨證為腎氣陰兩虛證,補益腎氣腎陰是治療IgA腎病慢性遷延期的關鍵[23]。張玉龍認為IgA腎病急性發(fā)作期以感受外邪為發(fā)病的主要病因,特別是風熱濕毒,治療以銀翹散、麻黃附子細辛湯合越婢加術湯等加減為主;慢性遷延期應補腎納氣,益氣養(yǎng)陰,治療以補中益氣湯、知柏地黃湯合二至丸、參芪地黃湯等加減為主[24]。綜上所述,IgA腎病在急性發(fā)作期應治其標,以祛除邪氣為主;而在慢性遷延期應治其本,以補益正氣為主;辨明病期,標本兼治,方能達到最佳療效。

3.3 辨證論治 中華中醫(yī)藥學會腎病分會將IgA腎病分為肺衛(wèi)風熱、迫血下行證,下焦?jié)駸帷⑵妊滦凶C,氣陰兩虛證,肝腎陰虛證,脾腎氣虛證[25]。何靈芝認為IgA腎病病機以氣虛為主,辨證分為肺脾氣虛型、脾腎氣虛型、肺腎兩虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型,確定了以益氣健脾、補肺益腎、補益肝腎、氣陰雙補、滋陰補陽等為主的治療方法[26]。程曉霞將IgA腎病分為風熱傷絡、下焦?jié)駸?、氣陰兩虛、脈絡閉阻等證型,分別擬以銀翹散、小薊飲子、二至丸合四物湯、復方積雪草加味治療[27]。葉傳蕙教授認為IgA腎病為本虛標實之證,常因先天稟賦不足,后天調養(yǎng)失當,正氣虧虛,外邪侵襲,濕瘀內生,虛實夾雜而發(fā)病,治則宜急治標緩求本[28]。筆者認為各醫(yī)家辨證略有不同,IgA腎病可急性發(fā)病,病程日久,遷延不愈,可致使臟氣虛弱,加之有邪氣侵襲,故大體為本虛標實之證,治以補益臟氣、兼除邪實為法。

4 小結

目前IgA腎病的發(fā)病機制尚不明確,西醫(yī)還沒有針對IgA腎病的特異性治療方案?！禟DIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[10]肯定了ACEI/ARB類藥物的主導地位,但其作用有限;糖皮質激素與其他免疫抑制劑的治療效果仍存在較大爭議。在西醫(yī)治療的同時,運用中醫(yī)整體觀與辨證論治的思想,運用中醫(yī)治療能有效改善患者癥狀。但是不同醫(yī)家可能對同一患者有不同的辨證分型,缺乏統(tǒng)一的辨證標準,可能會影響中醫(yī)治療方案的應用與推廣。