李 靖，王曙紅*，黃甜珍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410008；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院）

轉(zhuǎn)型沖擊指個(gè)體由已知角色轉(zhuǎn)型為陌生角色時(shí)，受角色、關(guān)系、知識及責(zé)任的影響而產(chǎn)生的一種迷茫、困惑、懷疑及定位不明的感受和體驗(yàn)[1]，主要體現(xiàn)在身體、心理、知識與技能、社會文化與發(fā)展4 個(gè)維度。轉(zhuǎn)型沖擊理論是Duchscher 在Kramer 的“現(xiàn)實(shí)沖擊”理論基礎(chǔ)上進(jìn)行了10 年的深入研究及廣泛的文獻(xiàn)綜述后于2009 年正式提出，詳細(xì)描述了新護(hù)士在臨床轉(zhuǎn)型階段所表現(xiàn)的應(yīng)激性變化。新護(hù)士是指從學(xué)校畢業(yè)后直接在醫(yī)院入職并工作1 年以內(nèi)的護(hù)士[2]，他們正處于熟悉并適應(yīng)臨床的階段，暫不具備合格護(hù)士應(yīng)具備的能力，在臨床工作中難免會遇到各種困難和阻礙，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊。隨著全球老齡化進(jìn)程的加快、疾病復(fù)雜程度的加深、高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)需求的加大[3]，而護(hù)理人力資源短缺的現(xiàn)狀下[4]，新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊問題也越發(fā)嚴(yán)重，這不僅阻礙了護(hù)士職業(yè)生涯的良性發(fā)展，還影響了護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性[5-6]與護(hù)理質(zhì)量[7]。

1 轉(zhuǎn)型沖擊總體水平及各維度研究現(xiàn)狀

Duchscher[1]認(rèn)為轉(zhuǎn)型沖擊發(fā)生在角色轉(zhuǎn)換的初始階段，新護(hù)士要面對陌生的臨床工作與人際關(guān)系、模糊的角色感與職業(yè)意義以及他人較高的期待等，初始轉(zhuǎn)型將花費(fèi)新護(hù)士大量的時(shí)間和精力，還會不斷地改變其對專業(yè)的認(rèn)知。在國外，新護(hù)士畢業(yè)前沒有完成8～10 個(gè)月臨床實(shí)習(xí)的要求[8-9]，所以應(yīng)屆畢業(yè)的新護(hù)士相對國內(nèi)而言并沒有很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此國內(nèi)新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊情況與國外情況是否相同暫未可知。自2015 年起，新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊問題就引起了國內(nèi)學(xué)者們的廣泛關(guān)注，薛友儒等[10]以轉(zhuǎn)型沖擊理論研究為概念框架編制了轉(zhuǎn)型沖擊評價(jià)量表，成為目前國內(nèi)測評新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度使用最廣泛的工具。有研究采用該量表對新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊標(biāo)準(zhǔn)化得分為60%～94%[11-15]，說明新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊總體呈較高水平，與國外相關(guān)研究結(jié)果[16-17]相近。我國三級診療制度還未完全實(shí)施，醫(yī)療資源配置不均衡，護(hù)理人員實(shí)際要承受更大的壓力[18]。雖然新護(hù)士在進(jìn)入臨床前也有所準(zhǔn)備，包括自身準(zhǔn)備及理論與技能培訓(xùn)等，但準(zhǔn)備尚不充分[19]。

1.1 身體維度 身體維度的轉(zhuǎn)型沖擊指新護(hù)士為達(dá)到他人對自己過高的角色期待而將全部精力幾乎都消耗完畢的過程[1]，相關(guān)研究中被視為轉(zhuǎn)型沖擊中處于第1 位的指標(biāo)[11,14,20]。新護(hù)士期望做到他人認(rèn)可的程度，但始終未能達(dá)到，這造成了新護(hù)士對“轉(zhuǎn)型成功”看法的飄忽不定，在轉(zhuǎn)型期間以工作為重心而不斷改變自己現(xiàn)有的生活習(xí)慣與日程安排，放棄了平時(shí)的社交休閑活動，甚至不能與周圍同事、朋友保持和諧的關(guān)系[21]。由于缺乏實(shí)時(shí)的評估與反饋，新護(hù)士在轉(zhuǎn)型階段會對自身能力產(chǎn)生懷疑，無法主導(dǎo)自己的思想與行動[22]，工作時(shí)不能及時(shí)做出最優(yōu)的臨床決定，下班了也會不斷地回想上班時(shí)的情形，身體一直處于緊繃的狀態(tài)，有些甚至發(fā)生失眠的情況，不能獲得充分的休息，導(dǎo)致新護(hù)士在轉(zhuǎn)型期受到了軀體疲憊[23]、睡眠障礙[24]、營養(yǎng)不良等一系列身體方面的沖擊。

新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊與離職意愿間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，尤其是轉(zhuǎn)型沖擊身體維度與離職意愿間呈正相關(guān)[13]，說明新護(hù)士身體方面強(qiáng)烈的沖擊可直接導(dǎo)致其產(chǎn)生離職意愿，而新護(hù)士作為護(hù)理行業(yè)的接班人，離職意愿的產(chǎn)生會導(dǎo)致新護(hù)士處于相對不穩(wěn)定的工作狀態(tài)，影響護(hù)理質(zhì)量與病人安全，應(yīng)引起護(hù)理管理者的重點(diǎn)關(guān)注。國外研究也發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士離職與工作負(fù)擔(dān)、工作滿意度、工作環(huán)境等相關(guān)性較強(qiáng)[25-26]。針對身體維度轉(zhuǎn)型沖擊所帶來的負(fù)面影響，可通過結(jié)構(gòu)性賦權(quán)方案來提高新護(hù)士主人翁的意識[27]，使新護(hù)士能直接獲得上級的支持與實(shí)時(shí)信息反饋，防止新護(hù)士疲憊感、倦怠感與離職意愿的產(chǎn)生；同時(shí)，還要關(guān)注新護(hù)士實(shí)際能力與工作量適宜匹配的問題[28]，尤其是在剛?cè)肱R床階段，給新護(hù)士更多的時(shí)間來適應(yīng)臨床的工作節(jié)奏，培養(yǎng)工作自信，階段性評估新護(hù)士實(shí)際能力并給出建議，通過導(dǎo)向型方案引導(dǎo)新護(hù)士達(dá)到“轉(zhuǎn)型成功”階段，減輕身體方面的轉(zhuǎn)型沖擊；還要發(fā)揮好新護(hù)士群體間同伴互助的效用性[29]，促進(jìn)新護(hù)士同伴間在角色轉(zhuǎn)型期身體、心理、技能、服務(wù)等方面相互間的幫助與支持，側(cè)面減輕新護(hù)士身體負(fù)擔(dān)?？梢詷?gòu)建同伴互助圈幫助新護(hù)士獲得更多的同領(lǐng)域、同階段的群體支持，激發(fā)新護(hù)士的工作熱情和內(nèi)在動力，進(jìn)而積極主動地適應(yīng)臨床工作。

1.2 心理維度 心理維度的轉(zhuǎn)型沖擊指新護(hù)士在轉(zhuǎn)型期所表現(xiàn)出的高強(qiáng)度的緊張心態(tài)、不穩(wěn)定的情緒、持續(xù)性的焦慮等不良反應(yīng)[1]，這與新護(hù)士獲得的功能和情感支持不足、缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和信心、缺乏溝通、與新同事關(guān)系不穩(wěn)定、缺乏正確的價(jià)值觀和角色定位有關(guān)[30]，是相關(guān)研究[15,31-32]排在轉(zhuǎn)型沖擊第1 位的指標(biāo)。處于轉(zhuǎn)型階段的新護(hù)士擔(dān)心無法勝任臨床護(hù)理工作、不能為病人提供正確的護(hù)理服務(wù)或在無意中對病人造成困擾、不能進(jìn)入真實(shí)的護(hù)理角色等，轉(zhuǎn)型期間還在努力地掩飾自己的不安與不足[33]，害怕影響他人對自己的評價(jià)等，這些因素層層疊加、不斷加深，造成新護(hù)士心理負(fù)擔(dān)日益加重。據(jù)調(diào)查，新護(hù)士強(qiáng)迫、精神病性、抑郁等7 項(xiàng)因子分顯著高于全國常模，心理健康水平低于一般人群[34]，ICU 和急診科新護(hù)士的各種負(fù)面情緒比普通病房的新護(hù)士更嚴(yán)重[35]，這與護(hù)理工作與病人生命安全息息相關(guān)、動手操作較多、危險(xiǎn)系數(shù)高等相關(guān)，且急診科與ICU 等急危重癥科室護(hù)理技術(shù)與知識儲備要求更高，工作環(huán)境中緊急情況頻發(fā)，新護(hù)士心理應(yīng)對能力不足即引起更強(qiáng)烈的沖擊。

心理困擾對新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度有正向預(yù)測作用，而心理彈性在心理困擾與轉(zhuǎn)型沖擊之間起中介作用，對新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度有負(fù)向預(yù)測作用[31]，說明在新護(hù)士在面臨心理困擾時(shí)，可以通過多種途徑提高新護(hù)士面對心理困擾的自我管理能力和適應(yīng)能力，即提高其心理彈性，進(jìn)一步幫助新護(hù)士在面對臨床轉(zhuǎn)型的情形下，采取積極的應(yīng)對措施并保持良好的適應(yīng)狀態(tài)，最終可降低其轉(zhuǎn)型沖擊程度。新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊與心理韌性之間呈負(fù)相關(guān)[12]，新護(hù)士在提升?？谱o(hù)理能力、危重病人應(yīng)急處置能力、病情觀察能力及如何按時(shí)完成當(dāng)班工作、如何提高應(yīng)對壓力和挫折的能力等方面都遇到了阻礙，以至于心理韌性不斷下降，轉(zhuǎn)型沖擊程度不斷升高。如何將以上心理維度的預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行整合，構(gòu)建更加全面的新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度預(yù)測體系還需進(jìn)一步研究探索。針對心理維度所帶來的負(fù)面影響，國內(nèi)外也進(jìn)行了各種干預(yù)方案的實(shí)踐與探索，建立新護(hù)士與帶教老師/臨床導(dǎo)師的帶教或指導(dǎo)關(guān)系是目前來說最有效、最重要的減輕新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度的方案。帶教老師/臨床導(dǎo)師可為新護(hù)士提供實(shí)時(shí)在線的幫助與指導(dǎo)[36]，即時(shí)調(diào)整新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊所帶來的心理負(fù)擔(dān)。在可行的情況下，建議帶教老師/臨床導(dǎo)師和新護(hù)士根據(jù)雙方的學(xué)習(xí)或教學(xué)風(fēng)格與個(gè)人特點(diǎn)進(jìn)行有意搭配[37]，通過意向型的搭配建立有效的帶教關(guān)系，精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)帶教老師的效用；同時(shí)也要促進(jìn)帶教老師/臨床導(dǎo)師的帶教能力的不斷提升[38]，指導(dǎo)帶教老師/臨床導(dǎo)師進(jìn)一步掌握如何促進(jìn)新護(hù)士獨(dú)立上崗的措施、給新護(hù)士提供積極的信息反饋，指導(dǎo)新護(hù)士進(jìn)行反思的技巧，并學(xué)會在保證病人不受傷害的情況下確保提高新護(hù)士實(shí)踐能力的技能等。帶教老師/臨床導(dǎo)師還可以通過與新護(hù)士建立積極的伙伴關(guān)系，增加與新護(hù)士早期在一起的時(shí)間[39]，盡可能做到工作時(shí)間之外也隨時(shí)在線的狀態(tài)以穩(wěn)定新護(hù)士早期不安的心理[40]，幫助新護(hù)士克服社會孤立與社交恐懼，減輕轉(zhuǎn)型期心理壓力與負(fù)擔(dān)。

1.3 知識與技能維度 新護(hù)士因個(gè)人儲備專業(yè)知識與技能不能滿足現(xiàn)實(shí)工作需求而導(dǎo)致其在轉(zhuǎn)型期無法正常履行工作職責(zé)的表現(xiàn)即知識與技能維度的轉(zhuǎn)型沖擊[1]。是胡校云等[41]研究中處于第1 位的指標(biāo)，研究認(rèn)為新護(hù)士知識與技能的缺乏可直接導(dǎo)致轉(zhuǎn)型沖擊的發(fā)生。新護(hù)士在轉(zhuǎn)型初期一直保持著積極的工作心態(tài)，沒有感覺到護(hù)理工作的全部重量，也不了解臨床初期將要經(jīng)歷的轉(zhuǎn)型與過渡。隨著護(hù)理工作難度的提高、臨床緊急問題及病人與家屬質(zhì)疑與刁難等情況的發(fā)生，不斷打擊著新護(hù)士的自信心，導(dǎo)致其轉(zhuǎn)型沖擊程度也持續(xù)上升。護(hù)理管理者以及大多數(shù)臨床工作者對剛?cè)肼毿伦o(hù)士實(shí)際的工作能力還不夠了解，但都期望新護(hù)士能夠在幾周內(nèi)成為經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床工作者，這樣較高的期待也會導(dǎo)致新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度的加劇。對于新護(hù)士來說，在校學(xué)習(xí)期是專業(yè)知識與技能儲備的重要階段，但由于臨床實(shí)踐知識與技能的飛速更新，大部分教學(xué)知識內(nèi)容并不能滿足臨床所需，護(hù)生在校期間的操作訓(xùn)練機(jī)會少且理論培訓(xùn)與實(shí)踐也常常滯后于臨床實(shí)際，尤其是緊急情況的應(yīng)激能力、時(shí)間管理技能及護(hù)患溝通技巧等的缺乏都增加了新護(hù)士轉(zhuǎn)型階段的沖擊。學(xué)歷層次高的護(hù)士知識技能水平相對更高，其轉(zhuǎn)型沖擊水平也相對較低[12,32]。但田瑞杰等[42]認(rèn)為，高學(xué)歷新護(hù)士進(jìn)入臨床后，由于領(lǐng)導(dǎo)的期望以及同事的質(zhì)疑，高學(xué)歷新護(hù)士不僅要做好基礎(chǔ)的臨床護(hù)理工作，業(yè)余時(shí)間還需進(jìn)行科研活動，相對于其他學(xué)歷新護(hù)士承受更加繁重的任務(wù)，導(dǎo)致其轉(zhuǎn)型沖擊程度也相對較高[43]。因此，學(xué)歷對新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的影響可能需要更多研究進(jìn)行探討。對于知識技能維度的轉(zhuǎn)型沖擊所帶來的負(fù)面影響，國外許多學(xué)者選擇將情景模擬加入新護(hù)士轉(zhuǎn)型培訓(xùn)方案中[44-45]，通過模擬臨床情景使新護(hù)士進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，尤其適用于臨床緊急情況的模擬，主動發(fā)揮新護(hù)士自我評估能力以尋找理論與實(shí)際的差距，培養(yǎng)新護(hù)士的批判性思維能力，并提高新護(hù)士的溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、壓力管理能力、授權(quán)和領(lǐng)導(dǎo)能力等。劉丹等[46]率先將情景模擬的教學(xué)方式與轉(zhuǎn)型沖擊理論相結(jié)合進(jìn)行初步探索，并制訂了針對角色、責(zé)任、關(guān)系、知識與技能4 個(gè)方面的學(xué)習(xí)方案，讓新護(hù)士扮演情景角色、模擬情景過程，使其在高度仿真的情境中獲得有效實(shí)用的臨床知識和技能，促進(jìn)新護(hù)士順利渡過轉(zhuǎn)型期。任麗瓊等[47]以轉(zhuǎn)型沖擊模型為依據(jù)，編寫多類臨床情景模擬劇本，將復(fù)雜的能力要求簡化為可感知的角色體驗(yàn)，創(chuàng)造了了一種可控的、無威脅的學(xué)習(xí)環(huán)境，給新護(hù)士提供了一個(gè)可以犯錯的有效場所，激發(fā)了新護(hù)士學(xué)習(xí)主動性、能動性，新護(hù)士經(jīng)該轉(zhuǎn)型指導(dǎo)培訓(xùn)后轉(zhuǎn)型沖擊程度顯著低于培訓(xùn)前，知識與技能水平也有了迅速提升。因此，情景模擬方案在降低新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度方面的適用性值得進(jìn)一步研究與推廣。

1.4 社會文化與發(fā)展維度 新護(hù)士因受當(dāng)前社會環(huán)境、工作文化、工作氛圍等不同因素影響而在轉(zhuǎn)型期產(chǎn)生的困惑和定位不明的體驗(yàn)即社會文化與發(fā)展維度的轉(zhuǎn)型沖擊[1]，是陳銘等[12,48]研究中的第1 位指標(biāo)，說明新護(hù)士在社會文化與發(fā)展方面也受到了不同程度的沖擊。新護(hù)士可能在很大程度上認(rèn)為他們足夠了解臨床護(hù)理工作，已經(jīng)做好了充分的準(zhǔn)備進(jìn)入臨床護(hù)理角色，但其實(shí)并沒有達(dá)到完備程度[19]。轉(zhuǎn)型階段，新護(hù)士主要的社會文化與發(fā)展目標(biāo)是建立專業(yè)自信并定位角色特征，是能區(qū)分自己和他人的不同，并能夠順利地將學(xué)校所學(xué)知識與臨床實(shí)踐相融合，但這一過程總是會受到阻礙，甚至讓新護(hù)士對護(hù)理角色的認(rèn)知產(chǎn)生矛盾感。由于現(xiàn)階段社會大眾對護(hù)理工作的重要性認(rèn)識不足,不認(rèn)可護(hù)士勞動成果的現(xiàn)象也較普遍，護(hù)士辛勤勞動得不到合理的報(bào)酬、護(hù)理服務(wù)價(jià)值得不到體現(xiàn)等也相當(dāng)程度地造成新護(hù)士內(nèi)心期望與現(xiàn)實(shí)的沖突。工作場所文化也影響了新護(hù)士的轉(zhuǎn)型與過渡，調(diào)查顯示，內(nèi)科新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊程度明顯低于外科和急診科新護(hù)士[14,20]，而新護(hù)士對工作科室的喜歡程度越低，轉(zhuǎn)型沖擊程度越高[13,41]，這可能與工作氛圍、群體團(tuán)結(jié)程度、科室歸屬感等有關(guān)；提示應(yīng)針對不同的科室文化特點(diǎn)，制定匹配的培訓(xùn)與指導(dǎo)方案，包括構(gòu)建良好的同事關(guān)系、科室工作氛圍、團(tuán)隊(duì)協(xié)作群體等，加強(qiáng)新護(hù)士對科室的好感程度，幫助新護(hù)士盡快融入新的集體[49]。對于異省異地新護(hù)士來說[32]，由于經(jīng)濟(jì)條件不同[14]、環(huán)境不熟悉[42]以及發(fā)達(dá)地區(qū)護(hù)理工作的期望值及要求更高、夜班更頻繁，各種質(zhì)量檢查、操作培訓(xùn)考試及人際關(guān)系更復(fù)雜等[14]，相比同省當(dāng)?shù)匦伦o(hù)士而言轉(zhuǎn)型過渡更加困難，需要護(hù)理管理者更多的關(guān)注與指導(dǎo)。

對于社會文化與發(fā)展維度所帶來的轉(zhuǎn)型沖擊，相對其他維度具體的的干預(yù)方案來說，更多的是需要新護(hù)士主動去了解護(hù)理工作與護(hù)士職責(zé)。目前關(guān)于新護(hù)士群體內(nèi)部社會文化與發(fā)展環(huán)境的研究越來越受到重視，“橫向暴力”問題也逐漸進(jìn)入護(hù)理專家學(xué)者們的視線。橫向暴力是指針對同一工作環(huán)境內(nèi)某個(gè)人，通過敵對或攻擊的行為等[50]來顯示自己的權(quán)力與地位，包括忽視、排擠，甚至粗魯和無禮的行為等都在橫向暴力范圍內(nèi)[51]。橫向暴力是直接導(dǎo)致新護(hù)士不愿接觸資深醫(yī)護(hù)人員并請求其幫助的重要原因，嚴(yán)重阻礙了新護(hù)士向臨床角色的過渡，對病人獲得安全的醫(yī)療照護(hù)也造成一定程度的負(fù)面影響。團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)常會將橫向暴力行為正?；?yàn)樗麄円郧霸艿礁吣曩Y同事的橫向暴力并最終接受了這樣的行為，使該行為成為臨床高年資同事的特權(quán)，而導(dǎo)致這種行為不斷發(fā)生的重要原因是護(hù)理管理者并沒有意識到該行為[52]的危害性，提示可與新護(hù)士開展橫向暴力問題的探討會，提高醫(yī)護(hù)群體對橫向暴力行為的認(rèn)識，以尋找最優(yōu)的解決技巧與方法。可通過生活技能訓(xùn)練方案對新護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，包括內(nèi)容講解、觀看視頻、模擬場景訓(xùn)練、小組討論等方式[48]使參加訓(xùn)練的新護(hù)士學(xué)會采取有效方式來應(yīng)對所面臨的問題，并通過交流技能、通情技能、正面行為技能的訓(xùn)練，使新護(hù)士學(xué)會怎樣向他人表達(dá)，怎樣傾聽他人的講話，怎樣設(shè)身處地為他人著想，站在他人的角度考慮問題，在同事遇到困難時(shí)主動給予幫助等，幫助新護(hù)士獲得發(fā)展良好人際關(guān)系的技巧。還可建立預(yù)防橫向暴力發(fā)生的防御體系，為新護(hù)士提供必要的支持，以降低該現(xiàn)象的發(fā)生率，幫助新護(hù)士融入工作環(huán)境，順利渡過轉(zhuǎn)型期。

2 小結(jié)

新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的研究還處于起步階段，需深入了解我國新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的真實(shí)體驗(yàn)并找到實(shí)際存在的問題，針對新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊問題構(gòu)建結(jié)構(gòu)化轉(zhuǎn)型指導(dǎo)方案，包括對新護(hù)士群體弱勢領(lǐng)域進(jìn)行課程開發(fā)、根據(jù)護(hù)士個(gè)體需求選擇帶教人員、提供實(shí)用有效的臨床技能和指導(dǎo)等，還要提高護(hù)理管理者對新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊問題的重視，積極改善醫(yī)療工作環(huán)境，以促進(jìn)新護(hù)士的順利轉(zhuǎn)型，加快護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，滿足人民群眾高品質(zhì)的護(hù)理服務(wù)需求。