謝開紅，金孔軍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江310051）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是血液在血管內(nèi)凝結(jié)，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism，PE）等疾病，因其較高發(fā)病率與患病率在住院病人中常見[1]。VTE 發(fā)病率隨著年齡增長而增高，成為世界性公共健康保健難題，大多數(shù)血栓可通過風(fēng)險評估進行預(yù)防。Al-Ogaili 等[2]提出靜脈血栓栓塞風(fēng)險分層是當(dāng)前住院病人的缺失環(huán)節(jié)。在一項包括32 個國家的橫斷面調(diào)查中，只有39.5%血栓潛在風(fēng)險病人實行預(yù)防措施[3]。目前國內(nèi)外常見的血栓風(fēng)險篩查量表包括Caprini 風(fēng)險評估模型（Caprini Risk Assessment Model，Caprini RAM）、Autar 深靜脈血栓風(fēng)險評估量表、Padua 評 分、RAP 評 分4 種，不 同 量 表 評 估 各 有 側(cè)重。Caprini RAM 可用于骨科大手術(shù)及ICU 等；Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估量表應(yīng)用于骨科、婦科、腫瘤外科等病人效果較佳；Padua 評分適用于內(nèi)科病人靜脈血栓評估，但其危險級別僅分為低危、高危兩級，應(yīng)進一步劃分；RAP 評分量表包括基礎(chǔ)情況、醫(yī)源性因素、創(chuàng)傷相關(guān)因素、年齡4 個方面，國外用于創(chuàng)傷病人入院24 h 內(nèi)進行VTE 風(fēng)險評估。Caprini RAM 最初由美國外科醫(yī)生Caprini 及其團隊依據(jù)外科病人特點在1991 年研制并持續(xù)修訂，2005 年形成了包含40 個評估項的通用版，因血栓評估效果明顯得到國內(nèi)外多個指南 推 薦[4-5]。2010 年 版Caprini RAM 包 括4 個 分 區(qū)，涵蓋了45 項（3 項針對女性）住院病人所有可能發(fā)生VTE 的危險因素，根據(jù)區(qū)域選項分別賦值1～5 分，最后根據(jù)累計分數(shù)分為低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、極高危（≥5 分）4 個等級，上述評分是根據(jù)病人基本生理情況、基礎(chǔ)疾病、實驗室項目檢查、手術(shù)類型及所服藥物5 方面得出的。該量表利于從病因?qū)W及病人實際情況進行風(fēng)險評估，目前國外已對該量表進行了大量研究，證實其預(yù)防住院病人VTE 有效性。

1 Caprini RAM 在臨床中的應(yīng)用進展

1.1 Caprini RAM 在國外臨床中的應(yīng)用情況 VTE在臨床的多發(fā)性促進了Caprini RAM 的應(yīng)用與完善，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)、癌癥、整形外科和創(chuàng)傷病人個體風(fēng)險評估。Caprini[6]在2005 年提出了將其作為病人優(yōu)質(zhì)護理評估的指南。Gharaibeh 等[7]將Caprini RAM（2006 版）與美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南（ACCP 第8 版）之間進行了比較，認為Caprini RAM 模型更符合醫(yī)生的臨床判斷，可減少預(yù)防藥物使用，從而降低醫(yī)療成本，減少術(shù)后不良反應(yīng)。

1.1.1 Caprini RAM 在癌癥病人中的應(yīng)用 因為VTE 是癌癥病人死亡主因之一[8]，Al-Ogaili 等[9]提出可將Caprini RAM 作為預(yù)防癌癥相關(guān)血栓栓塞預(yù)防的指南。Hewes 等[10-11]研究了該量表在食管癌和肺癌切除術(shù)病人中的應(yīng)用情況，得出分組為極高危組病人將從量表推薦的術(shù)后抗凝措施中受益。Barber 等[12]通過比較Caprini RAM 和Rogers 評分對婦科腫瘤病人進行VTE 分層的能力，婦科腫瘤病人血栓風(fēng)險97%是在高風(fēng)險類別，表明在婦科腫瘤手術(shù)中需要進一步評估危險分層。

1.1.2 Caprini RAM在外科病人中的評估應(yīng)用 Pannucci等[13]將Caprini RAM 用于整形外科手術(shù)評估顯示,其有效地將病人VTE 風(fēng)險進行分層，得出在高危組病人中沒有證據(jù)表明VTE 會在術(shù)后即刻發(fā)生，＞50%的VTE 事件在術(shù)后第15 天～第60 天被診斷出來。Jeong 等[14]通過Caprini RAM 研究發(fā)現(xiàn)其對非VTE 術(shù)后并發(fā)癥（裂開、感染、血腫和壞死）有預(yù)測價值。Kim等[15]進一步發(fā)現(xiàn)了DVT 的形成與顯微外科手術(shù)后下肢重建的靜脈功能不全存在關(guān)系。Lobastov 等[16]利用Cprini RAM 對腹部和神經(jīng)外科手術(shù)的高風(fēng)險病人進行了前瞻性多中心研究，評分≥11 分可以識別為具有極高VTE 風(fēng)險的人群，其術(shù)后預(yù)防措施包括使用下肢彈性壓迫和使用抗凝劑藥物，得出高手術(shù)風(fēng)險病人的Caprini RAM 評分與術(shù)后VTE 發(fā)生率之間存在顯著相關(guān)性。2011 年，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會執(zhí)行委員會通過2005版Caprini RAM 的建議，已被驗證為基于60 d VTE 個體風(fēng)險因素對整形和重建手術(shù)病人進行風(fēng)險分層的有效工具[17]。Obi 等[18]對外科ICU 收治的4 844例成年病人進行了一項持續(xù)5 年的隊列研究，發(fā)現(xiàn)住院病人總體的VTE發(fā)病率隨著風(fēng)險水平的增加而增加，Caprin RAM 評分≥8 分的病人比7～＜8 分病人發(fā)生住院VTE 的可能性更大。Hachey 等[11]應(yīng)用Caprini RAM進行胸外科手術(shù)病人的前瞻性隊列研究，根據(jù)推薦方案，高風(fēng)險評分病人接受30 d 的肝素注射預(yù)防，中度風(fēng)險病人術(shù)后共接受10 d 肝素預(yù)防，結(jié)果得出對胸外科高風(fēng)險病人進行延長預(yù)防療程的VTE 風(fēng)險評估方案的實施是安全可行的，但仍需要進行后續(xù)研究以評估Caprini RAM 在外科人群中的功效。Paz Rios 等[19]將Caprini RAM 評估表翻譯成西班牙語、阿拉伯語和波蘭語并進行了試驗性和驗證研究，其表現(xiàn)與原量表出極好的相關(guān)性和一致性。

1.2 Caprini RAM 在國內(nèi)臨床中的應(yīng)用情況

1.2.1 Caprini RAM 與其他量表評估VTE 的作用比較 國內(nèi)多項研究分析了Caprini RAM 與其他量表的對比研究，Zhou 等[20]在2012 年驗證住院VTE 病人使用Caprini RAM 的有效性，并與Padua 評分和Kucher模型比較，其在手術(shù)病人的VTE 風(fēng)險方面表現(xiàn)出更大的效果，也可用于預(yù)測VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險，與Luo 等[21]在2017 年對6 966 例住院病人研究一致。Liu 等[22]回顧性評估Caprini RAM 和Padua 評分在內(nèi)科住院治療病人中識別VTE 的有效性，發(fā)現(xiàn)Caprini RAM 的靈敏度和陽性、陰性預(yù)測值均高于Padua 量表，但其有特異性低的缺點。陳亞萍等[23]將Caprini RAM、Autar 量表、醫(yī)學(xué)中心血栓評估表（JFK）對骨科術(shù)后病人發(fā)生VTE 的風(fēng)險進行對比評估，3 種量表均展現(xiàn)出有效預(yù)測價值。周亞婷等[24]將Caprini RAM 及Autar 量表對住院病人深靜脈血栓形成中的預(yù)測價值進行研究，發(fā)現(xiàn)BMI＞25 kg/m2、下肢水腫、嚴重肺部疾病含肺炎（1個月內(nèi)）、大手術(shù)史（1 個月內(nèi)）、病人需臥床＞72 h、大手術(shù)（＞45 min）、靜脈血栓病史、選擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)均為DVT 發(fā)生的高危因素，且Caprini RAM 比Autar量表能更有效地識別DVT 風(fēng)險病人。

1.2.2 Caprini RAM 在重癥病人中的應(yīng)用 Zhang等[25]測試了Caprini RAM 在評估住院重癥病人中VTE 風(fēng)險的有效性，研究納入了78 例ICU 病房的VTE 病人作為實驗組，并選擇156 例非VTE 病人作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VTE 病人Caprini RAM 得分顯著高于對照組，并且88.4%的VTE 病人被評為高或極高危組，得出8 個危險因素作為VTE 的預(yù)測因子，即內(nèi)科病房病床、嚴重肺病（＜1 個月）、敗血癥（＜1 個月）、大手術(shù)（＜1 個月）、惡性腫瘤（既往或現(xiàn)存）、多發(fā)傷（＜1個月）、DVT/PE 病史和血栓形成家族史。Chen 等[26]更進一步將量表對所有外科和癌癥病人分析，所得結(jié)果一致。也有研究發(fā)現(xiàn)，Caprini RAM 以6 分為截斷值時,其預(yù)測效果最佳[27]。

1.2.3 Caprini RAM 在老年病人中的應(yīng)用 Chen等[28]使用Caprini RAM 探討老年和非老年住院病人人群中肺栓塞的危險因素的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)腿部腫脹、嚴重的肺部疾病、局限于臥床（＞72 h）是老年和非老年住院病人常見的PE 危險因素；糖尿病、心力衰竭是老年住院病人的獨特PE 危險因素，而肥胖、DVT/PE 病史、髖/骨盆或腿骨折的病史是非老年住院病人的獨特PE 風(fēng)險因素，與月紅等[29]研究相一致。Caprini RAM在老年病人中有更好的預(yù)測價值，可適用于老年病人VTE 預(yù)測。

1.2.4 Caprini RAM 在創(chuàng)傷及外科手術(shù)病人中的應(yīng)用 在創(chuàng)傷燒傷病人VTE 預(yù)測及指導(dǎo)性方面，Li 等[30]研究分析Caprini RAM 在燒傷中心預(yù)防VTE 的作用，研究持續(xù)了3 年，先計算入院病人的Caprini RAM 評分，以評估VTE 風(fēng)險，Caprini RAM 評分0～2 分的病人未行藥物預(yù)防，評分≥3 分的病人施用低分子量肝素預(yù)防；結(jié)果發(fā)現(xiàn)VTE 風(fēng)險最常見于Caprini RAM 評分＞8 分組，且VTE 病人的年齡、Caprini RAM 評分、燒傷嚴重程度指數(shù)評分、身體表面積、是否有中心靜脈導(dǎo)管、可下床行走日和住院時間與沒有發(fā)生VTE 的病人有顯著差異。葉一等[31]采用Caprini RAM 對術(shù)前危險因素進行評估，得出其在后路腰椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)后靜脈血栓分級預(yù)防中具有有效性及安全性，并且對高?；驑O高危者推薦物理聯(lián)合藥物預(yù)防，在臨床應(yīng)用時需權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險的利弊，設(shè)計個體化預(yù)防方案。褚婕等[32]探討了Caprini RAM 預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的效果，觀察組病人在風(fēng)險評估后行物理預(yù)防及藥物預(yù)防措施，術(shù)后VTE 比例明顯減少，與常規(guī)術(shù)后護理相比,護士能做到提前關(guān)注、早期預(yù)防,可以提前制定針對性的護理計劃和措施,從而有效預(yù)防術(shù)后VTE 的發(fā)生。有研究顯示，Caprini RAM在神經(jīng)外科臥床病人VTE 篩查中發(fā)揮了良好的預(yù)測作用[33]。

2 Caprini RAM 臨床應(yīng)用中存在的優(yōu)勢及不足

2.1 Caprini RAM 臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢 國內(nèi)外的研究已將Caprini RAM 應(yīng)用于臨床多科室、多類型病人研究，與其他量表相比，亦表現(xiàn)出高敏感性[20,23]，其自身也在不斷地修訂與完善，以更加適用于廣泛的住院病人。在《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2016 版[34]中推薦將Caprini RAM 2010 版作為手術(shù)病人風(fēng)險評估工具，肯定了骨科大手術(shù)后病人的VTE 風(fēng)險和預(yù)防措施，消除了哪些病人需要抗凝及還需要進一步危險分層等困惑。在對老年髖骨骨折病人使用Caprini RAM 量表和多普勒超聲檢查行術(shù)前評估DVT 相關(guān)風(fēng)險的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Caprini RAM 評分≥12 分病人應(yīng)與多普勒超聲術(shù)前進行聯(lián)合篩選，才能挑選出真正高風(fēng)險人群[35]。Macht 等[36]分析了基于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險的靜脈血栓栓塞預(yù)防方案中應(yīng)用Caprini RAM 在接受甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)盡管手術(shù)病人的VTE 發(fā)病率相當(dāng)?shù)?，但Caprini RAM 預(yù)防方案確定了部分高風(fēng)險病人。

2.2 Caprini RAM臨床應(yīng)用中的不足 雖然Caprini RAM在臨床應(yīng)用人群不斷擴大，但仍存在許多待改進地方。Bateman 等[37]將該量表用于原發(fā)性全髖和全膝置換術(shù)后VTE 的評估，發(fā)現(xiàn)Caprini RAM 過度加重手術(shù)分數(shù)分配而減少其他重要風(fēng)險因素的積分，沒有為全關(guān)節(jié)置換術(shù)病人提供有用的臨床風(fēng)險分層。Pannucci等[38]連續(xù)5年對3 338 例外科監(jiān)護室(SICU)病人使用Caprini RAM（2005 版）行住院VTE 風(fēng)險的評估，發(fā)現(xiàn)其對病人風(fēng)險評估不足和藥物預(yù)防延遲會導(dǎo)致VTE 的獨立風(fēng)險顯著增加。在波蘭的一項評估癌癥病人血栓的預(yù)防措施不足和藥物過度使用的研究中，發(fā)現(xiàn)以Caprini RAM評分≥5 分篩選血栓高風(fēng)險病人時，無VTE 高風(fēng)險的病人接受藥物預(yù)防的病人數(shù)量更高，并且癌癥病人的血栓預(yù)防為次優(yōu)措施，量表評估與實際有一定差距[39]。Cassidy等[40]同樣研究了標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期VTE 預(yù)防方案的失敗模式，審查了所有具有VTE 證據(jù)的非創(chuàng)傷性全科手術(shù)病人，記錄病人特征（包括人口統(tǒng)計學(xué)、診斷、手術(shù)、風(fēng)險概況、規(guī)定的預(yù)防和方案依從性）后，有的病人未通過量表評估出危險因素，但后期出現(xiàn)VTE。表明盡管進行了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，但緊急和多次手術(shù)似乎會給VTE 帶來嚴重危害。這些因素目前未在Caprini RAM 中出現(xiàn)，但可能是重要的風(fēng)險修正因素，提示應(yīng)該重新評估，并使用加權(quán)數(shù)值，增強其他預(yù)防措施。Grant等[41]研究得出，雖然在非ICU病房Caprini RAM 與VTE 存在關(guān)聯(lián)，但因非ICU 科室VTE 發(fā)生率低，使Caprini RAM 無法分辨哪部分病人為抗血栓藥物預(yù)防的真正受益者。

3 展望

亞洲靜脈血栓栓塞指南——預(yù)防靜脈血栓栓塞的最新建議指出，目前Caprini RAM 廣泛用于個人血栓風(fēng)險評估，亞洲地區(qū)需要進一步評估驗證這種評估模型，同時在術(shù)后麻醉期間應(yīng)保持較高的懷疑指數(shù)以檢測并及時治療VTE，另外不同的癌癥類型及手術(shù)類型在很大程度上影響整體VTE 風(fēng)險[42]。國內(nèi)現(xiàn)多將Caprini RAM 應(yīng)用于評估骨科大手術(shù)病人術(shù)后VTE風(fēng)險，其在其他專科領(lǐng)域內(nèi)預(yù)測價值也正在逐步探索中，評估人群年齡也正逐步分層覆蓋，推薦的預(yù)防措施也隨著藥品升級而使用新型抗凝藥物。在VTE 的綜合預(yù)防方面，需要醫(yī)務(wù)人員實施健康教育，進行多學(xué)科合作，以降低病人的整體血栓風(fēng)險。