楊 希，張河川

（云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，云南650000）

安全用藥是老年護(hù)理重要內(nèi)容之一，隨著人口老齡化的發(fā)展，與衰老相關(guān)的慢性?。∟CD）流行率在持續(xù)上升[1]，老年人多病共患和多重用藥現(xiàn)象普遍。研究顯示，半數(shù)以上慢性病老年人定期服用≥5 種藥物[2]。盡管藥物在維持健康方面有相當(dāng)?shù)囊嫣?，但藥物毒副作用，尤其是肝腎功能衰退在老年人中較常見，加上認(rèn)知障礙，≥65 歲老年人極易發(fā)生藥物不良事件和藥物不良反應(yīng)[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，全球1/3 死亡是不合理用藥所致[4]。因此，探尋影響老年人用藥安全的原因和解決途徑，成為我國健康老齡化急需解決的課題。

1 老年人用藥安全研究的背景和意義

民政部數(shù)據(jù)顯示，截至2018 年底，中國≥60 歲老年人口超過2.4 億人，占總?cè)丝诘?7.9%，≥65 歲人口占總?cè)丝?1.9%[5]，預(yù)計(jì)到2020 年我國60 歲以上的老齡人口將達(dá)到2.48 億人[6]。面對如此龐大的老年群體，安全用藥成為健康老齡化急需解決的課題。伴隨著年齡的增加，脆弱綜合征成為老年人的生理特征，這種因內(nèi)在生物學(xué)變化和外在壓力造成個(gè)體面臨的健康極度脆弱的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要多領(lǐng)域、多學(xué)科干預(yù)[7]，“脆弱性”已成為全球公共衛(wèi)生的潛在目標(biāo)和護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。有研究顯示，衰弱程度是影響老年人安全護(hù)理需求的因素，用藥安全需求高達(dá)49.8%，應(yīng)根據(jù)衰弱程度予以老年人不同等級的用藥安全照護(hù)[9]。老年病人的用藥安全還需病人、藥劑師、醫(yī)生、護(hù)士和家庭護(hù)理者的多方協(xié)作。其中護(hù)士位居核心，護(hù)士不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者、病情的觀察者，還是合理用藥的實(shí)施者和老年人健康的保護(hù)人[10]，合理用藥的每個(gè)環(huán)節(jié)均與藥物治療的安全性、有效性密切相關(guān)。因此，老年人用藥安全的研究不僅有利于提升護(hù)士老年用藥安全意識、知識、技能，還可促進(jìn)老年健康管理，協(xié)助相關(guān)從業(yè)人員制定老年人用藥安全對策，加強(qiáng)管理，促進(jìn)健康老齡化。WHO《老年人綜合護(hù)理指南》強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生保健和社區(qū)服務(wù)應(yīng)以老年人健康需求為中心，提供綜合評估和針對性護(hù)理，加強(qiáng)照顧者的專業(yè)培訓(xùn)[11]。目前我國尚未建立中國老年人綜合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，以及在循證基礎(chǔ)上老年安全用藥指導(dǎo)和照護(hù)人員培訓(xùn)。

2 老年人用藥安全的概念

2.1 用藥安全 指針對病人的病情、體質(zhì)、遺傳病史和藥物成分，進(jìn)行全面檢查與評估，準(zhǔn)確選擇適合病人的藥物，明確劑量、方法、時(shí)間、用藥途徑，同時(shí)用藥期間關(guān)注藥物禁忌證、不良反應(yīng)及與其他藥物的相互作用，最終達(dá)到安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的目的[12]。

2.2 藥品不良反應(yīng) 指常用劑量藥物在防治、診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)的各種癥狀及反應(yīng)[13]。

2.3 用藥依從性 指病人服藥行為與醫(yī)囑的相符程度，一般根據(jù)病人依從性的高低可將臨床中的服藥依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從3 類[14]。

3 老年人用藥安全問題的現(xiàn)狀

3.1 不合理用藥情況復(fù)雜 不合理用藥是世界各國都普遍存在的公共衛(wèi)生問題,引起的后果相當(dāng)嚴(yán)重。在英國，用藥失誤是繼跌倒之后第二大病人安全事故[15]。Mira 等[16]研究顯示，老年病人用藥差錯(cuò)發(fā)生率達(dá)75%，最常見的錯(cuò)誤類型是不正確的劑量、遺忘、混合用藥、不記得適應(yīng)證、服用過期或存放不當(dāng)?shù)乃幬?。唐志華[17]對100 例獨(dú)居和200 例非獨(dú)居老年人不合理用藥現(xiàn)狀調(diào)查顯示，老年病人不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重，平均共患3 種疾病，40%以上的病人同時(shí)用藥超過4 種；不安全用藥行為表現(xiàn)在服錯(cuò)藥、漏用藥、自行停藥、自行增減用藥劑量、給藥頻率和給藥時(shí)間出現(xiàn)錯(cuò)誤、服用過期藥等,有1/3 以上的病人存在潛在不當(dāng)用藥。焦桂萍等[18]對530 例老年病人合理用藥調(diào)查顯示，不合理用藥368 例（69.43%），多種藥物聯(lián)合應(yīng)用223 例（42.07%）；老年人在服用治療性藥物的同時(shí)服用保健品的現(xiàn)象比較普遍，購買保健品303 例（57.16%），未經(jīng)專業(yè)人士指導(dǎo)，隨意使用廣告保健品432 例（81.5%）；多藥聯(lián)合使用的情況在不斷增加，缺乏相關(guān)用藥知識，不合理用藥廣泛存在。不合理的多藥合用不僅與老年人健康與安全密切相關(guān)，還會加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。在美國,藥源性反應(yīng)所致的費(fèi)用已經(jīng)超過藥物本身的費(fèi)用[20]。

3.2 老年人用藥不良反應(yīng)日趨嚴(yán)重 葡萄牙醫(yī)院2014 年—2016 年藥物不良反應(yīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)上升趨勢日趨嚴(yán)重，≥75 歲老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率最高，老年藥物不良反應(yīng)涉及系統(tǒng)廣、藥物品種多[3]。我國《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2018)》顯示，2018 年≥65 歲老年藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)27.9%，嚴(yán)重者達(dá)到32.2%[21]。王茹等[22]對2009 年—2016 年41 176 例老年人藥物不良反應(yīng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)主要集中于60～79 歲年齡段，嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)為骨髓抑制495 例(0.96%)、過敏性休克241 例(0.46%)；導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的主要藥物為吉西他濱、多西他賽、莫西沙星。

綜上所述，國內(nèi)外老年人用藥不良反應(yīng)日趨嚴(yán)重，2017 年WHO 將醫(yī)源性藥物傷害列為全球病人第三項(xiàng)安全挑戰(zhàn)，并計(jì)劃用5 年的時(shí)間將醫(yī)源性藥物傷害的全球負(fù)擔(dān)降低50%[23]。老年藥物不良反應(yīng)成為長期照顧重要議題，未來研究方向是識別老年人藥物不良反應(yīng)，研究重點(diǎn)是最大限度地降低老年人藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員對老年病人更好地使用藥物治療[24]。

3.3 用藥依從性差 隨著藥物數(shù)量的增加，依從性隨之降低[25]。據(jù)WHO 報(bào)道，50% 的藥物未按規(guī)定服用[26]。老年人普遍存在用藥依從性差的問題，由于記憶減退和習(xí)慣性思維的影響，老年人服藥不按處方劑量、漏服、忘服、擅自增減服藥次數(shù)[27]。王維娜等[28]調(diào)查顯示，400 例老年慢性病病人用藥依從僅為45%，依從性差的主要表現(xiàn)是用藥療程不足、漏服藥物以及用藥時(shí)間和劑量不適宜等。用藥的依從性直接影響到用藥安全，只有提高老年人用藥依從性才能有效降低用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 用藥安全“知信行”現(xiàn)狀不容樂觀 “知信行”是指知識、態(tài)度和行為3 種要素[29]。正確的用藥安全知識和信息是糾正用藥態(tài)度的基礎(chǔ)，積極正確的用藥態(tài)度是改進(jìn)用藥安全行為、提高依從性的動力[30]。陳燕等[31]調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人用藥種類多，安全用藥知識少，服藥依從性差，合理用藥知信行得分率為49.7%、66.6%和63.3%。馬備娟等[32]對敬老院老年人用藥情況的調(diào)查顯示，30.4%老年人知道“藥品有不良反應(yīng)”，15.8%知道“多種藥同服有不良相互作用”，但僅5.2%的老年人會看藥物說明書，30.0%的老年人盲目信奉藥物廣告；公費(fèi)醫(yī)保者不重視藥品價(jià)格，較多關(guān)心藥物的療效和不良反應(yīng)，用藥情況優(yōu)于無醫(yī)保者。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人存在的用藥問題主要為增加療效而加大服藥劑量（46.6%）、在療效欠佳或癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)隨意停藥或減量（50.5%）、外出忘記攜帶藥物（59.3%）[33]。老年人安全用藥知識欠缺，態(tài)度不端正，用藥行為存在諸多問題。國內(nèi)學(xué)者對老年人用藥安全的研究忽視了照護(hù)者（護(hù)士與護(hù)工）在安全用藥中的重要作用。Taniisuran等[34]對養(yǎng)老院護(hù)士和護(hù)工進(jìn)行用藥知信行橫斷面調(diào)查表明，與護(hù)士相比，護(hù)工在藥物管理過程中掌握的知識、態(tài)度和行為較差，須接受足夠的訓(xùn)練才能為老年人提供最佳護(hù)理。提高老年人用藥安全，必須重視其“脆弱性”及提供長期照護(hù)者的研究。

4 老年人用藥安全護(hù)理對策

4.1 用藥安全健康教育 健康教育可使老年人樹立正確的健康觀念，認(rèn)識自我護(hù)理的重要性，提高自我效能，促使其有意識地采取促進(jìn)健康的行為[35]，是促進(jìn)老年人用藥安全的有效措施。Kripalani 等[36]研究顯示，貫穿于老年人出入院、住院多階段的健康教育可提高服藥依從性。Ahmad 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知-行為訓(xùn)練可有效減少老年人用藥安全問題和提高服藥依從性。張麗穎[38]對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病老年人干預(yù)組開展形式多樣的健康教育，發(fā)放用藥安全教育材料、發(fā)放1 周貯藥盒、開展專題講座、文字提示以及面對面指導(dǎo)；結(jié)果表明，干預(yù)組在用藥安全知識、態(tài)度、行為各方面得分及知信行總分均高于對照組，通過健康教育可促使慢性病老年人在日常生活中做到安全用藥。

4.2 用藥安全綜合護(hù)理 一體化綜合護(hù)理包括縱向一體化(即醫(yī)院到家庭)和橫向一體化(即多學(xué)科團(tuán)隊(duì))。老年人所接受的護(hù)理類型的轉(zhuǎn)變是老齡化社會的需求，從單一的關(guān)注特定疾病和癥狀的管理，向優(yōu)化老年人生活能力的護(hù)理轉(zhuǎn)變[39]。國內(nèi)安全用藥綜合護(hù)理干預(yù)的研究主題主要是護(hù)理內(nèi)容和人員。內(nèi)容上主要是通過系統(tǒng)評估、心理護(hù)理、健康教育、生活護(hù)理及用藥指導(dǎo)綜合護(hù)理，使病人能夠認(rèn)識到藥物治療的重要性，以及遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥的必要性，避免錯(cuò)服、漏服、自行停藥或減量，使病人獲得自我護(hù)理、自我管理能力，提高了病人生活質(zhì)量。王慶瑞[40]研究結(jié)果顯示，通過綜合護(hù)理干預(yù)，病人服藥依從性明顯提高，對保證臨床治療效果、改善病人預(yù)后有重要意義，這與潘蘭蘭等[41-42]研究結(jié)果一致。在人員研究上，橫向一體化的用藥綜合護(hù)理，組建藥師、醫(yī)師和護(hù)士多學(xué)科干預(yù)小組，通過講座、公開課，宣傳冊，書面指導(dǎo)和面對面?zhèn)€性化指導(dǎo)等形式，開展用藥安全綜合護(hù)理取得了不錯(cuò)的效果[43-44]?？v向一體化的用藥綜合護(hù)理，從醫(yī)院延續(xù)至社區(qū)和病人家中，開展追蹤式護(hù)理干預(yù)措施。李彬等[45]研究表明，定期從醫(yī)院到社區(qū)定期為病人開展家庭隨訪與電話隨訪，可以提高病人用藥的依從性，改善社會功能，減少疾病對生活質(zhì)量的影響。

4.3 病人參與用藥安全自我管理 確保病人安全用藥不僅是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和義務(wù)，也需要病人自身的參與[46]。Martin 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)老年人做服藥記錄或服藥日記、病情監(jiān)測記錄等服藥行為自我監(jiān)測，能提高老年人的服藥依從性，有效地減少其用藥差錯(cuò)問題的發(fā)生，確保安全用藥。張慧玲等[48]采用病人參與自身用藥安全管理的方法，使居家心血管病老年病人接受分階段、漸進(jìn)性用藥安全干預(yù)方案,可以降低病人用藥差錯(cuò)發(fā)生率,提高服藥的自我效能及病人自律性。由此可見，老年人的參與有利于自我管理行為的建立，提升用藥的安全性。

5 展望

隨著中國快速老齡化，老年人多病共患和多重用藥問題日趨嚴(yán)重，老年人用藥安全已成為全球老年護(hù)理的研究熱點(diǎn)。盡管國內(nèi)外對老年人用藥安全的現(xiàn)狀、用藥安全的標(biāo)準(zhǔn)、藥物不良反應(yīng)、依從性、用藥安全護(hù)理等方面做了大量研究，但從老年人綜合護(hù)理視角的研究較少，國內(nèi)老年人用藥安全的研究只關(guān)注了臨床用藥，而忽略了不同衰弱程度老年人安全用藥的需求，忽略了影響老年人安全用藥的社會心理因素，忽視了提供長期照護(hù)者（護(hù)士、護(hù)工及家人）的重要作用。大多數(shù)研究以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯?，缺乏客觀評價(jià)指標(biāo)，使研究結(jié)論帶有較大主觀性；對護(hù)理人員就老年人用藥安全知識、健康教育、安全用藥培訓(xùn)、信息技術(shù)支持等研究較少[49]，缺乏藥物臨床流行病設(shè)計(jì)，一定程度上制約了我國健康老齡化進(jìn)程，不利于安全用藥的培訓(xùn)指導(dǎo)。未來的研究中，有待以綜合護(hù)理的視角，豐富研究方法，通過健康促進(jìn)和照護(hù)者培訓(xùn)，探尋老年人安全用藥的影響因素及干預(yù)策略，為創(chuàng)立我國老年人綜合護(hù)理規(guī)劃、構(gòu)建慢性病老年人安全用藥體系提供科學(xué)依據(jù)。