寧雅嬋 綜述 張 建 谷涌泉 汪忠鎬 審校

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)被認為是有明顯頸動脈疾病患者一級和二級卒中預防的標準治療手段，然而頸動脈支架(carotid artery stenting，CAS)在某些適應證下已成為CEA的替代方法[1]。腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)是1981年由Sundt正式提出并被描述為CEA術后包括術側偏頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損和不存在腦缺血的癲癇發(fā)作的三聯(lián)征[2]。CHS是CEA和CAS術后罕見但嚴重的并發(fā)癥[3]。對一些發(fā)生CHS的患者，一旦出現(xiàn)顱內出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是致命的[4]。本文對CAS術后CHS的研究進展進行文獻總結。

1 定義

首先，要區(qū)分腦過度灌注和腦過度灌注綜合征。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler sonography，TCD)或者其他灌注成像檢查提示同側下游段動脈的平均血流速度較術前增加超過100%定義為過度灌注[5]。腦過度灌注綜合征定義為：①嚴重頭痛，癲癇發(fā)作，意識水平惡化和(或)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征的發(fā)展；②腦成像中沒有任何額外的缺血性病變；③同側半球腦血流量術后增加，超過對側半球的血流量，或術后大腦中動脈血流速度增加>術前值的100%[6]。CHS發(fā)生率差異較大，van Mook等[7]對31篇文獻進行總結，CEA術后CHS發(fā)生率為0.2%～18.9%。Galyfos等[6]meta分析顯示CEA和CAS術后CHS發(fā)生率分別為3.4%和2.2%，ICH發(fā)生率分別為0.1%和0.8%。García等[8]前瞻性分析757例CAS術后CHS，22例(2.9%)發(fā)生CHS，術后30 d內ICH發(fā)生率為0.7%。

2 診斷

目前，評估CHS的輔助檢查存在局限性，術后最常用的評估方法為TCD，如對顳窗不好的病人，選擇經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢測技術。診斷主要基于血管重建術后出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，同時結合患者下述的危險因素、輔助檢查等進行綜合評估，排除腦缺血引起的癥狀，即可考慮為CHS[9]。

3 危險因素

很多研究探討CHS的危險因素，但得出的結論并不完全一致。Moulakakis等[3]報道CHS的高危因素主要包括術前長期原發(fā)性高血壓、微血管病、糖尿病、高齡(>70歲)、3個月內對側行CEA、對側頸動脈閉塞、不完整的Wills環(huán)；術中遠端頸動脈壓增加40 mm Hg以上、術中應用高劑量的含揮發(fā)性鹵化物麻醉劑、圍術期腦梗死、術后持續(xù)難治性高灌注；術中和術后高血壓、術后應用抗凝劑或抗血小板藥物。van Mook等[7]認為腦血管儲備減少、術后高血壓和持續(xù)數(shù)小時以上的高灌注是CEA術后出現(xiàn)CHS最重要的危險因素。倪冷等[10]對CEA術后15例CHS分析顯示，術后CHS獨立危險因素為癥狀性頸動脈狹窄(OR=6.733，P=0.015)，術中轉流為保護性因素(OR=0.252，P=0.041)。Wang等[11]對CAS術后進行研究，術前糖尿病(OR=5.877，P=0.013)和頸動脈壓力梯度>60 mm Hg(OR=21.285，P=0.000)是頸動脈介入治療后發(fā)生CHS的獨立危險因素，但仍認為術后血壓控制對于預防術后CHS非常重要。Tseng等[12]對55例CAS進行術前CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)，3例出現(xiàn)CHS，與CHS發(fā)生有關的CTP參數(shù)是術前患側與健側的平均通過時間差異(P=0.003)，平均通過時間差異值3 s被認為是區(qū)分CHS發(fā)生與否的臨界值，其他CTP參數(shù)與CHS的發(fā)生無顯著相關性。目前認為術前CTP檢查可能有助于識別發(fā)生CHS高?；颊遊13]。

4 預防

4.1 詳細了解病史及完善相關輔助檢查

詳細了解患者病史，識別高危因素，如高齡、合并高血壓和糖尿病、近期腦梗、對側頸動脈閉塞等。術前進行常規(guī)進行TCD、CT及MRI等檢查。CTP和TCD有助于了解腦血流量、平均血流速度等參數(shù)的基線水平,通過術前和術后對比,可以準確預測CHS的發(fā)生[14]。術前兩側大腦半球達峰時間的差異是較好的CHS預測因素[15]。術前MRI可以提示患者有無急性腦梗死。頸動脈血管重建術后經(jīng)顱局部腦血氧飽和度升高及持續(xù)改變提示術后可能存在過度灌注[16]。術后1～3d單光子發(fā)射計算機斷層顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)持續(xù)的高灌注狀態(tài)提示患者處于CHS危險中[17]。目前，評估CHS方面的輔助檢查，均存在局限性，應根據(jù)醫(yī)院及患者具體情況選擇合適的檢查。

4.2 血壓控制

目前，嚴格的血壓控制是大家公認的預防術后CHS的關鍵一項，但收縮壓的量化指標并沒有共識，多認為是140 mm Hg以下[18]。Abou-Chebl等[19]對570例CAS術后進行積極嚴格血壓控制，并與之前未實施血壓控制方案的266例進行比較，根據(jù)危險因素對患者進行分層，對高?；颊呖刂蒲獕?120/80 mm Hg，其余<140/90 mm Hg，CHS發(fā)生率從1.9%降至0.5%，ICH患病率從1.1%降至0%，在高?；颊咧谢颊吒@著的效果，CHS患病率從29.4%降至4.2%。Kim等[20]對18例CEA術后進行嚴格的血壓控制(<140/90 mm Hg)，術后1個月內無一例發(fā)生CHS。Bouri 等[21]報道術后收縮壓150 mm Hg是CHS相關性累積頻率的拐點，術后收縮壓>180 mm Hg,CHS發(fā)生率高達81%。選擇降壓藥物時，避免選擇對于腦血管擴張藥物，如硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑。

4.3 手術時機及方式的選擇

目前，關于頸動脈重建最佳的手術時機仍存在爭議，傳統(tǒng)上認為缺血性事件發(fā)生后3～4周內手術會增加手術風險，但歐洲頸動脈手術試驗和北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗表明，如果在神經(jīng)功能缺損發(fā)生后2周內手術，患者可獲益最大[22]。Imai等[23]報道17例腦卒中后l周內行CAS的頸動脈狹窄術后5例(29%)出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象或遲發(fā)CHS，這一發(fā)生率遠高于選擇性CAS或急診CEA患者。Milgrom等[24]meta分析顯示，對癥狀性的頸動脈狹窄進行非常緊急手術(<48 h)和緊急手術(≥48 h)，非常緊急手術組術后30 d內卒中發(fā)生率為6.6%，緊急手術組為3.2%，差異有統(tǒng)計學意義。Galyfos等[6]對文獻進行總結，早些的研究認為CEA可能比CAS發(fā)生CHS發(fā)生率高，但ICH風險沒有差別。Hussain等[25]認為CAS相比CEA術后有較高的ICH風險，回顧16 688例頸動脈血運重建術后ICH發(fā)生，90 d內CAS術后ICH發(fā)生率0.85%，CEA術后ICH發(fā)生率為0.42%。

4.4 麻醉方式

目前，大多數(shù)CAS采用局部麻醉，CEA采用全麻手術，尚無全麻與局麻的隨機對照試驗證據(jù)。全身麻醉下有利于術中各種操作，麻醉管理中輕度過度通氣可降低顱壓、減輕高碳酸血癥[26]。邢國平等[27]選擇92例單側頸動脈起始段重度狹窄行頸動脈支架置入術，根據(jù)麻醉方式分為局麻組39例和全麻組53例，局麻組術后發(fā)生CHS 5例，全麻組1例，2組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，認為全麻可降低患者術后CHS發(fā)生率，機制可能在于全麻可以更好的控制術中血壓。但一些麻醉藥物對腦血流量和腦血管自身調節(jié)有不同影響，高劑量的異氟烷可以影響腦血流自動調節(jié)能力，有可能增加腦過度灌注綜合征的風險[28]。

4.5 抗氧化治療

CHS與術中阻斷頸動脈引發(fā)的急性腦缺血密切相關，可能的原因是術中阻斷及開放頸動脈造成的缺血-再灌注損傷可產生過多的NO及氧自由基,上述產物可造成腦血管舒縮功能受損及通透性增加,進而導致術后高灌注及腦水腫[9]。依達拉奉能夠抑制脂質過氧化、防止血管內皮細胞損傷、改善腦水腫和組織損傷[29]。Ogasawara等[30]對50例同側頸內動脈狹窄行CEA，頸內動脈鉗夾術前采用依達拉奉治療，僅2%出現(xiàn)高灌注，將51例CEA術前未使用依達拉奉作為對照組，對照組術后高灌注發(fā)生率為16%，認為在頸內動脈夾閉前預先使用依達拉奉可以降低術后高灌注狀態(tài)的發(fā)生率。術后使用依達拉奉清除氧自由基，抑制脂質過氧化作用，保護血管內皮細胞，減輕腦水腫，保護受傷的腦組織。

5 治療

CHS是頸動脈重建術后嚴重且少見的并發(fā)癥，目前并沒有特效的治療方法。癥狀出現(xiàn)后，治療措施必須集中在防止進一步惡化以及進行影像學檢查以評估腦水腫或腦出血。主要干預措施包括：積極降收縮壓120～140 mm Hg，并在癲癇發(fā)作時開始抗驚厥治療[7]。圍術期TCD監(jiān)測提示術后血壓控制<140/90 mm Hg，可以有效降低CHS，血壓控制<120/80 mm Hg，1個月內未見CHS的發(fā)生[20]。腦水腫可以應用甘露醇和高滲鹽水脫水，但潛在效果和對遠期預后的影響尚不明確[28]，如果腦水腫進一步導致顱內壓升高，考慮加用鎮(zhèn)靜、呼吸機等治療。Suehiro等[31]報道鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定可能有助于控制CEA術后出現(xiàn)的癥狀性CHS。如果出現(xiàn)腦出血，評估是否需要引流。但仍強調以預防為主，圍術期加強血壓控制，以及TCD術中、術后監(jiān)測腦血流變化，從而早期識別診斷，避免腦出血造成的嚴重后果。