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復雜胸部腫瘤切除胸壁重建術患者的康復護理

2020-01-12 11:27蔡歆石柳
護理學雜志 2020年16期
關鍵詞:皮瓣傷口康復

蔡歆,石柳

胸部腫瘤切除往往會形成軟組織、骨性組織或者軟組織與骨性組織的混合缺損,根據患者的腫瘤大小、侵犯范圍、心肺功能及全身情況等,臨床使用自體組織材料如背闊肌肌瓣、胸大肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、腹直肌皮瓣和人工組織材料如合成網片、骨水泥、3D打印鈦合金等進行胸壁缺損的修復和重建[1-2]。由于胸部腫瘤患者特別是巨大腫瘤患者術前多接受過放療、化療、手術等綜合治療,或合并有糖尿病、高血壓、慢性皮膚潰瘍、感染等,手術創(chuàng)傷大、風險高,術后消耗大,白蛋白、血紅蛋白等下降明顯且不易糾正,患者術后心肺功能、營養(yǎng)狀況受到極大的考驗,因此,積極有效的康復護理尤為重要。2019年3~11月,我科對10例復雜胸部腫瘤胸壁重建患者加強術后護理,取得較好效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者均為女性,年齡27~66(49.60±14.88)歲。乳腺癌復發(fā)9例,胸壁纖維瘤復發(fā)1例;有放療史2例,化療史7例;合并糖尿病3例,高血壓2例,卒中1例。6例有腫瘤破潰或感染。

1.2手術方法 所有患者在術前經多學科會診制定手術方案,麻醉科評估麻醉風險后進行氣管插管和全麻,由骨科、胸科、乳腺外科、腫瘤整形外科專家團隊聯合手術,切除腫瘤,然后根據缺損大小和程度選擇不同方式修復重建胸壁缺損。其中,行游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復1例,游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯合帶蒂腹直肌皮瓣修復3例,3D打印鈦合金支架聯合游離腹壁淺動脈皮瓣、腹直肌皮瓣胸壁重建術3例,骨水泥聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣、帶蒂腹直肌皮瓣修復1例,雙側游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復1例,鄰近皮瓣修復1例。

1.3結果 10例患者均順利完成手術,術后發(fā)生皮瓣危象1例,上肢淋巴水腫1例,胸腔積液3例,自發(fā)性氣胸1例,胸壁軟化1例,心律失常1例,經處理后均好轉。傷口I期愈合;下床活動時間術后3~5 d,術后平均住院時間14.6 d。患者術后各項臨床指標均得到改善。

2 護理

2.1傷口護理與皮瓣觀察

2.1.1胸部腫瘤破潰及感染處理 本組6例患者有腫瘤破潰或感染,其中2例并存糖尿病,1例為乳腺癌化療后腫塊破潰;5例為乳腺癌手術、放化療后胸壁潰爛、出血。入院后對患者傷口的大小、深度、范圍,有無異味和分泌物滲出,是否存在出血風險等進行評估,取傷口分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗,局部每日清潔換藥。根據培養(yǎng)及藥敏結果使用抗生素治療。對合并糖尿病的患者,監(jiān)測血糖變化,規(guī)范降糖治療。1例患者術前腫塊出血,行局部傷口壓迫,靜脈使用止血藥物,并縮短術前準備時間,提前安排手術治療。經過術前傷口處理后,6例患者術后傷口均I期愈合。

2.1.2引流管護理 本組患者術后均留有腋窩及乳房傷口、胸壁傷口、腹部傷口引流管。①使用高負壓引流瓶引流患者,定時擠壓傷口引流管,注意高負壓引流瓶的負壓是否正常,負壓的維持利于皮瓣與胸壁緊貼,減少局部傷口積液積氣,如負壓閥彈起提示負壓消失需及時更換。②使用胸腔閉式引流管患者,保持管道密閉,防止脫出;鼓勵患者深呼吸、咳嗽,促進肺擴張;觀察長玻璃管中的水柱波動情況;根據患者肺部擴張、胸管引流情況拔除胸管,拔管后24 h內密切觀察有無胸悶、呼吸困難、滲液、皮下氣腫等癥狀。③使用普通負壓引流盒引流患者,保持管道的通暢,妥善固定引流管,防止管道折疊及扭曲,尤其在患者移動及翻身時,指導其先固定好管道再行移動。④密切觀察并記錄引流液的顏色、性質、量,引流液24 h內為血性,量一般不超過300 mL。如短時間引流液量大量增加,引流液顏色鮮紅,考慮有活動性出血,及時通知醫(yī)生處理。本組10例患者術后均未發(fā)生傷口出血情況。

2.1.3皮瓣觀察 本組除1例患者為鄰近皮瓣修復、1例為帶蒂皮瓣修復外,其余8例均為游離皮瓣修復,術后重建胸壁和供區(qū)傷口護理及皮瓣監(jiān)測至關重要。觀察內容包括患者生命體征、出入水量,全身和局部皮瓣情況,如皮瓣局部溫度、顏色、皮紋、質地和毛細血管反應等指標[3],與主刀醫(yī)生確定血管蒂位置并標記,進行術后體位擺放與活動指導,避免血管蒂受壓或扭曲,影響皮瓣血液循環(huán)。1例患者術后第1天皮瓣下方邊緣皮膚2 cm×3 cm范圍與供區(qū)皮膚對照顏色呈紫紅色改變,皮瓣溫度低于健側3° ,使用納屈肝素鈣皮下注射,調節(jié)傷口包扎松緊適宜,調節(jié)室溫及皮瓣局部保溫后未繼續(xù)進展。

2.2心肺康復護理

2.2.1術前康復運動 術前根據患者年齡、握力、合并癥、心肺功能等情況,制定康復訓練計劃:①有氧運動。包括全身大肌群參與的周期性、動力性活動,可使心肺得到有效刺激,提高心肺功能[4]。入院后除正常自理活動( 如洗嗽、沐浴、外出檢查) 外,制定額外運動計劃,考慮到患者住院期間活動范圍有限,選擇每日進行快步走為主的下肢耐力訓練,步行速度以心率加快,不出現氣促、身體微微出汗為宜,持續(xù)時間30~45 min。②腹式呼吸體位訓練。坐位,患者坐于桌前或床前,兩臂置于棉被或枕下,以固定肩帶并放松肩帶肌群,頭靠于枕上放松頸肌。前傾站位,自由站立,兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶,同時身體稍前傾以放松肩膀和腹部肌肉。③縮唇呼氣訓練。此方法可増加呼氣時的阻力,這種阻力可向內傳至支氣管,使支氣管內保持一定的壓力,防止支氣管及小支氣管被增高的肺內壓過早壓癟,促進肺泡內氣體排出,減少肺部感染[5]。具體方法為經鼻腔吸氣,呼氣時將嘴縮緊,如吹口哨樣,在4~6 s內將氣體緩慢呼出。④咳嗽排痰訓練。先進行深吸氣以達到必要吸氣容量,吸氣后短暫閉氣,當氣體分布達到最大范圍后緊閉聲門,通過增加腹內壓來增加肺內壓,使呼氣時產生高速氣流當肺泡內壓力明顯增高時,突然將聲門打開,促使痰液移動,隨咳嗽排出體外。

2.2.2術后康復運動 手術后評估患者年齡、手術方式、生命體征、攝食情況等,制定階段活動計劃:①四肢肢體活動。協助患者翻身、抬臀、下肢活動。術后床上翻身訓練,在護士協助下,先將肩背、腰骶部及臀部移至一側,雙手置于胸前,再側臥至另一側。翻身過程中注意管道保護,根據患者情況,指導術后3~5 d開始床上坐臥-床旁坐-床旁站-床下活動。②患肢康復。指導患者患側上肢練習手指抓握及肘關節(jié)伸展屈曲,抬高患側上肢,保證有效回流,減少患肢水腫。③床旁活動。術后6 h取半臥位或半坐位,屈髖屈膝,上身抬高15°,下身抬高15°,膝關節(jié)下墊軟枕,上臂外展范圍根據手術情況擺位,腹部傷口腹帶包扎,減輕腹部張力。術后臥床3~5 d,5 d內肩關節(jié)制動,減少胸部皮瓣移位,拔除腹部引流管后逐步下床活動。④肺功能康復?;颊咝g后多由于傷口疼痛、呼吸淺快,咳嗽運動明顯受到影響,胸式呼吸減弱,而腹部傷口讓腹式呼吸代償有限,患者呼吸費力,分泌物不易排出。給予霧化吸入化痰藥物,霧化后鼓勵患者主動咳嗽,采用聲音誘導咳嗽、按壓胸骨上窩刺激氣管、環(huán)抱軟枕、束胸沖擊按壓腹部等手法協助患者咳嗽咳痰,促進肺組織復張。本組患者1例術后1 d、3例術后4 d、6例術后5 d開始下床活動。

2.3營養(yǎng)護理

2.3.1術前營養(yǎng)護理 本組患者腫瘤范圍大,多數術前接受過放療、化療,需接受重建手術時間長、創(chuàng)傷大等因素,入院即由責任護士使用2002(Nutritional Risk Screening,NRS2002)進行營養(yǎng)風險篩查和24 h飲食回顧,評估營養(yǎng)相關指標如血紅蛋白、白蛋白、血糖、電解質,測量握力、6 min步行實驗等以評估體能。對營養(yǎng)風險篩查≥3分的3例患者,給予膳食營養(yǎng)指導、口服配方食品[6]。責任護士檢查患者每日飲食攝入量、口服營養(yǎng)補充劑耐受情況。對營養(yǎng)風險篩查<3分的7例患者,4例超重(BMI 24.0~27.9),2例肥胖(BMI≥28.0),針對存在盲目忌口、飲食單一、食物加工不合理,蔬菜、水果攝入不足等,給予營養(yǎng)教育及動態(tài)營養(yǎng)風險篩查。

2.3.2術后營養(yǎng)護理 術后早期進食,無惡心、嘔吐患者術后6 h開始進食適量流質飲食,1~3 d進食高蛋白、高維生素、低脂易消化半流食物,第4天進食普食,選擇蛋、奶、豆類、肉類及新鮮蔬菜、水果等食物,忌生冷、油膩、辛辣食物,多飲水,保持大便通暢,避免便秘。術后前3 d患者進食量低于日常需要量者,整蛋白營養(yǎng)制劑口服加餐,每日3次,每次200 mL,血清白蛋白低者,加用乳清蛋白粉口服補充。合并糖尿病患者,術后監(jiān)測4段血糖,1例患者血糖不穩(wěn)定,使用靜脈胰島素治療,2 h監(jiān)測血糖1次,根據血糖調節(jié)胰島素劑量[7],選用糖尿病型全營養(yǎng)素制劑,至血糖穩(wěn)定。

2.4疼痛護理 本組患者由于手術范圍大、胸部創(chuàng)面廣,術后疼痛使患者有效咳嗽咳痰、床上床下活動等康復性訓練受到影響,而疼痛感覺引起煩躁、緊張等不良情緒干擾患者睡眠,疼痛可使機體釋放5羥色胺,有強烈的收縮血管作用,如不及時處理可導致血管腔閉塞或血栓形成,影響皮瓣成活[8]。因此術后疼痛的觀察、及時鎮(zhèn)痛至關重要。使用數字分級法結合患者面部表情,主訴和睡眠情況進行疼痛評估,術前教會患者保護傷口咳嗽排痰技巧、放松技巧(如聽音樂、看電視等)。術后由麻醉醫(yī)生確定鎮(zhèn)痛泵參數及方案,護士持續(xù)監(jiān)測患者疼痛癥狀及變化情況,記錄使用的鎮(zhèn)痛藥物、效果及不良反應,每日動態(tài)評估,如評分4~6分,給予氨酚羥考酮 330 mg口服,6 h 1 次;7~10分,給予氟比洛芬酯50 mg,靜脈推注,每日 2 次,氨酚羥考酮 330 mg,口服,6 h 1 次。本組1例患者夜間疼痛影響睡眠,使用地佐辛注射液10 mg,睡前肌內注射,疼痛緩解。

2.5心理護理 本組患者均經歷放療、化療、靶向治療及復發(fā)的打擊,腫瘤的不可控性和治療結果的不確定性均影響患者治療疾病的信念。護士術前向患者介紹術后康復知識,讓同種手術后康復的患者與其交流,結合腹式呼吸、漸進性肌肉放松訓練等減壓方法進行干預,緩解了患者心理壓力及負性情緒。

2.6并發(fā)癥護理

2.6.1皮瓣壞死 本組游離皮瓣修復重建患者中,1例行腹壁下穿支動脈皮瓣修復患者術后第1天皮瓣遠端邊緣出現2 cm×3 cm紫紅色改變,靜脈回流障礙。責任護士標記皮瓣顏色變化區(qū)域,密切觀察未繼續(xù)進展,通過局部清創(chuàng)愈合。其余患者皮瓣血運良好。

2.6.2上肢淋巴水腫 1例右側乳腺癌綜合治療后復發(fā)患者,術前雙側肘上10 cm、肘下10 cm臂圍相等,術后11 d出現患側上肢腫脹明顯,測量肘上10 cm臂圍較健側增加5 cm,肘下10 cm臂圍較健側增加3 cm。責任護士通過抬高患側上肢,通知管床醫(yī)生申請淋巴水腫專科會診進行處理后好轉。

2.6.3胸腔并發(fā)癥 術后3例患者出現呼吸頻率增快、發(fā)熱、無法平臥,胸部X線攝片顯示包裹性胸腔積液,通過留置胸管引流,抗感染治療,呼吸功能鍛煉后恢復。1例行左側胸部腫物擴大切除,瘢痕松解鈦板鈦釘取出,胸骨肋骨鎖骨部分切除,腹壁下穿支動脈皮瓣、帶蒂腹直肌皮瓣修復患者,術后由于胸壁厚度、完整性、對稱性破壞,出現胸壁軟化,反常呼吸,使用棉墊、沙袋加壓固定胸壁傷口后緩解。1例患者術后第31天突發(fā)呼吸困難,出現自發(fā)性氣胸,胸腔置管排氣后好轉。

2.6.4心律失常 由于患者手術時間長、手術創(chuàng)傷大,低氧血癥,血流動力學改變如輸液速度過多過快、貧血、電解質紊亂等均可引起患者心律失常。1例術后心率增快,心律失常,通過輸血,控制液體總量及速度,美托洛爾等處理后恢復。

3 小結

胸壁的完整性對維持呼吸、循環(huán)功能和保護胸腔內器官極為重要。胸壁腫瘤切除后軟組織和骨性缺損重建是個復雜的過程,面臨極大的挑戰(zhàn)與風險。加強圍術期營養(yǎng)和康復護理能促進患者術后恢復進程,改善預后。

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