曾建峰,孟繁甦,賴海標(biāo)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室,廣東 中山528400)

2019年新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情出現(xiàn)后,中山市積極布控,中山市衛(wèi)生健康局成立了中山市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)救治專家組,國家級重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人、廣東省中醫(yī)藥管理局第3批名老中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師賴海標(biāo)教授是專家組成員之一,全程參與中山市新冠肺炎中醫(yī)救治。截至2020年3月31日,中山市確診新冠肺炎患者68例,均已治愈。其中危重型患者2例,均使用體外膜肺氧合裝置(ECMO)搶救,經(jīng)過中西醫(yī)通力協(xié)作,ECMO均已成功脫機(jī),其中1例已經(jīng)出院。在危重型患者中醫(yī)救治過程中,如何正確辨證存在種種挑戰(zhàn)。賴海標(biāo)教授平時參與醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室危重患者會診,辨證使用經(jīng)方治療,積累了許多危重癥患者辨證治療心得體會,結(jié)合此次危重型新冠肺炎患者的特點(diǎn),進(jìn)行了探索與思考?，F(xiàn)將賴海標(biāo)教授對危重型新冠肺炎中醫(yī)辨證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治療危重型新冠肺炎的中醫(yī)辨證困惑

中醫(yī)所言辨證,指將四診(望、聞、問、切)收集的資料、癥狀及體征通過分析、綜合,辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位,以及邪正之間的關(guān)系,概括、判斷為某種性質(zhì)的證候,然后根據(jù)證候進(jìn)行施治[1]。辨證是中醫(yī)診療過程中最重要的一環(huán)。辨證的關(guān)鍵是“辨”,而正確、完整地收集四診資料是“辨”正確的關(guān)鍵。在中山地區(qū)新冠肺炎患者中醫(yī)救治過程中,賴海標(biāo)教授梳理發(fā)現(xiàn),危重型患者的中醫(yī)辨證存在諸多挑戰(zhàn)。危重型新冠肺炎患者往往會出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),可合并心臟、腎臟等多器官功能衰竭,雖然有很多針對病毒受體ACE2的藥物研發(fā),但治療效果不明確,目前危重型新冠肺炎患者尚無特效藥物[2]。對于危重型患者,《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》建議積極進(jìn)行如有創(chuàng)機(jī)械通氣、循環(huán)支持及血液凈化等挽救治療,強(qiáng)調(diào)采用中醫(yī)藥治療[3]。中山地區(qū)2例危重型新冠肺炎患者均使用氣管插管、ECMO、血液濾過等設(shè)備積極治療,賴海標(biāo)教授在辨證過程中發(fā)現(xiàn),中醫(yī)四診的采集完全是“三不知”：問不到、聞不到、切不到,對正確辨證產(chǎn)生不利影響。

1.1 問不到 中醫(yī)十分重視問診,并將詳細(xì)問診內(nèi)容編纂成《十問歌》,中醫(yī)四診中問診所需資料需要患者配合才能獲取,中山地區(qū)2例危重型新冠肺炎患者均是氣管插管鎮(zhèn)靜狀態(tài),完全不能配合。

1.2 聞不到 聞診是診察疾病的重要方法之一,歷代醫(yī)家均重視聞診,且隨著中醫(yī)的發(fā)展,聞診也從耳聽擴(kuò)展到鼻嗅。危重型新冠肺炎患者處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài),基本無法通過耳聽收集患者發(fā)出的聲音,且診治時醫(yī)護(hù)人員需要穿戴專用防護(hù)口罩及防護(hù)衣,很難聞及患者病體的氣味,從而影響中醫(yī)辨證的正確性。

1.3 切不到 中山地區(qū)2例危重型新冠肺炎患者均使用ECMO進(jìn)行救治。ECMO也被稱為體外生命支持系統(tǒng),其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外,經(jīng)過人工心肺旁路氧合后注入患者動脈或靜脈系統(tǒng),起到部分心肺替代作用,維持人體臟器組織氧合血供[4]。ECMO可以對患者體溫、心率進(jìn)行人工控制,不能反映患者真實(shí)情況,對中醫(yī)四診中“切”診干擾極大。危重型新冠肺炎患者均需要多條靜脈輸液管道及動脈監(jiān)測置管,在手腕部留置相關(guān)管道,或曾經(jīng)做過動脈或靜脈穿刺置管,也影響脈診。同時危重型新冠肺炎患者多數(shù)需要應(yīng)用血管活性藥物,也對心率和脈率產(chǎn)生影響,且ECMO可以控制脈率,此時脈診獲取的脈率已經(jīng)不是患者真實(shí)脈象表現(xiàn)。此外,指腹感覺較為靈敏,中醫(yī)脈診是以指腹按觸脈體,而醫(yī)生進(jìn)入病房需要穿防護(hù)服,戴3層手套,指腹敏感性明顯下降,影響脈診的準(zhǔn)確性。

2 思考與探索

賴海標(biāo)教授針對中山地區(qū)危重型新冠肺炎患者中醫(yī)救治過程中存在的困惑,結(jié)合平時重癥監(jiān)護(hù)室中醫(yī)會診的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行了探索和思考。

2.1 “三觀”辨證 賴海標(biāo)教授針對危重型新冠肺炎患者四診資料收集存在的“三不知”,首次提出“三觀”辨證,即辨整體、辨局部、辨微觀。整體觀念是中醫(yī)理論體系的基本特點(diǎn),中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體臟腑與體表器官是一個有機(jī)整體,局部病變可以影響全身,不能重視整體情況,忽視局部病變情況。同時需要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段,將辨證延伸到微觀世界,豐富中醫(yī)四診采集方法。如中山地區(qū)2例危重型新冠肺炎患者均使用血液過濾,患者尿色已經(jīng)不是真實(shí)尿色,需通過尿液分析判斷有無血細(xì)胞,判斷邪氣是否入血分。

2.2 重視望診 危重型新冠肺炎患者的問診、舌診、脈診均存在不同程度的困難,在整體辨證中,賴海標(biāo)教授尤其重視望診。望舌方面,由于患者氣管插管,不能配合伸舌,且只能見部分舌體和舌苔;同時對患者的口腔護(hù)理及氣管插管,也會或多或少擦掉部分舌苔,導(dǎo)致望舌信息不全或?yàn)榧傧?。雖然存在較多干擾,但舌診在中醫(yī)辨證中有著不可或缺的作用。因此,在危重型患者隔離病房中,設(shè)置一部專用手機(jī),及時采集相關(guān)中醫(yī)望診信息,如在口腔護(hù)理前對患者舌象拍照留存,減少護(hù)理操作的影響。望膚色協(xié)助判斷臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、內(nèi)臟病變的輕重;望唇可診察脾胃的情況;望顏面四肢有無水腫,判斷有無水濕泛溢;望腹部可診察內(nèi)在臟腑的病變和氣血盛衰;望二便的形、色、質(zhì)、量,判斷臟腑虛實(shí)。同時,重視觀察血壓,危重型新冠肺炎患者多使用血管活性藥物控制血壓,如應(yīng)用去甲腎上腺素提升血壓,可通過去甲腎上腺素的用量判斷血壓情況;賴海標(biāo)教授認(rèn)為,如血壓下降且需要升壓藥物維持,多為陽氣不足。

2.3 強(qiáng)調(diào)按診 在危重型新冠肺炎患者切診中,賴海標(biāo)教授特別重視腹部按診。危重型新冠肺炎患者內(nèi)閉外脫,腑氣通暢情況對用藥尤為重要,可以通過按診腹部,了解腹部涼熱、軟硬、脹滿情況。按四肢可以進(jìn)一步判斷有無水腫。雖然使用ECMO的患者體溫多通過ECMO控制,但仍可判斷患者四肢及腹部溫度。

2.4 重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段 新型冠狀病毒重點(diǎn)攻擊肺部,賴海標(biāo)教授非常重視纖維支氣管鏡下所見肺部情況,可了解有無痰,痰所處位置,痰量多少、顏色,還可觀察氣管黏膜顏色。如診治1例危重型新冠肺炎患者時,纖維支氣管鏡見小氣道中大量膠凍狀痰液阻塞,并有血絲,考慮痰邪壅肺,及時調(diào)整處方,予以宣白承氣湯加減后,相關(guān)檢測參數(shù)有所好轉(zhuǎn)。賴海標(biāo)教授認(rèn)為,中醫(yī)要隨時代的發(fā)展而發(fā)展,充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)診療技術(shù),在危重型新冠肺炎患者的中醫(yī)診療中結(jié)合內(nèi)鏡檢查,如通過胃鏡、腸鏡了解局部情況,是中醫(yī)望診的延伸。賴海標(biāo)教授特別重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段,將其運(yùn)用到中醫(yī)辨證論治中,提出“微觀辨證”,如通過分析血液中血紅蛋白情況,協(xié)助判斷患者是否存在氣血不足;分析尿液中紅細(xì)胞情況,判斷患者邪氣有無動血情況。

2.5 重視疾病發(fā)展,總體趨勢與地域特點(diǎn) 賴海標(biāo)教授反復(fù)閱讀國家衛(wèi)生健康委頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及廣東省中醫(yī)藥局頒布的《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案》,掌握方案中危重型患者中醫(yī)診療思路及內(nèi)閉外脫的總體發(fā)展趨勢。人體與四時氣候、地域也是整體,所以賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)因地制宜,在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合中山地地域特點(diǎn),加入本地道地藥材[5]。

2.6 脈診遵循古法 針對新冠肺炎患者脈診的不足,賴海標(biāo)教授遵循張仲景《傷寒雜病論》中的三部診脈法,即寸口、趺陽、太溪三脈。診趺陽脈可判斷有無胃氣,如果患者趺陽脈難以觸及,提示患者胃氣已絕,救治難度增加;通過診太溪脈判斷腎氣存留。

2.7 重視用藥細(xì)節(jié) 危重型新冠肺炎患者均留置胃管,且胃管多數(shù)連接負(fù)壓吸引,而中藥均通過胃管注入,所以需囑咐護(hù)理人員注入中藥后先關(guān)閉負(fù)壓吸引,讓中藥在胃部停留1～2 h充分吸收后,再開放負(fù)壓吸引。危重型新冠肺炎患者的液體管控較為嚴(yán)格,因此賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)服中藥要濃煎,一般煎煮至50 m L。另外,2例危重型患者均使用血液過濾,會過濾部分中藥有效成分,賴海標(biāo)教授增加藥物用量,且每日予以2劑中藥。此外,2例患者均存在不同程度的腑氣不通、胃潴留情況,為使中藥多停留在胃脘部,賴海標(biāo)教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)服與外用相結(jié)合,予以中藥灌腸,提高中醫(yī)療效。

3 小結(jié)

在此次中醫(yī)診治危重型新冠肺炎過程中,中醫(yī)辨證存在諸多挑戰(zhàn),賴海標(biāo)教授運(yùn)用“三觀”辨證,重視望診與按診,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段運(yùn)用到中醫(yī)辨證中,提高了危重型新冠肺炎患者中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率,切實(shí)提高中醫(yī)療效,拓寬了危重型新冠肺炎中醫(yī)辨證思路。