劉興花,宋躍飛,陳曉瑛

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

膜性腎病是引起腎病綜合征常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一,以腎小球基底膜、上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,常見(jiàn)于中老年人,病程遷延。水腫是膜性腎病患者的重要體征,治療時(shí)常使用利尿劑。然而單純使用利尿劑也存在一定問(wèn)題,如利尿劑使用不當(dāng),使利尿效果不佳或利尿過(guò)度出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥、利尿劑過(guò)敏等。中醫(yī)認(rèn)為水腫的發(fā)生主要與肺、脾、腎三臟有關(guān),如《景岳全書(shū)·腫脹》云：“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。”水腫的治療有“去菀陳莝,開(kāi)鬼門(mén),潔凈府”三大原則,出自《素問(wèn)·湯液醪醴論》：“平治于權(quán)衡,去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén),潔凈府,精以時(shí)服;五陽(yáng)已布,疏滌五臟?！盵1]

1 去菀陳莝

去菀陳莝指活血化瘀利水?！端貑?wèn)·針解》曰：“菀陳則除之者,出惡血也。”其中“菀”有郁、積之意;“陳”即久、陳積;“莝”原意為除雜草。膜性腎病的基本病機(jī)為氣虛血瘀,久病必虛,久病則瘀,瘀血可致水腫,水腫可致血瘀,水、瘀貫穿膜性腎病的整個(gè)病程。二者相互倚行,互宅互生[2]。單純利水法則利水不祛瘀,瘀在水亦難盡祛,臨床療效不佳。因此,廣義上可將“去菀陳莝法”分為攻下逐水法、活血化瘀行水法兩部分。

1.1 攻下逐水法 膜性腎病患者水腫形式并不單一,患者全身浮腫,伴或不伴有多漿膜腔積液,或以雙下肢及足部水腫為主等。部分患者起病急、浮腫嚴(yán)重,同時(shí)伴有多漿膜腔積液,若患者體質(zhì)尚可,可用八法之下法“實(shí)則瀉之”,攻下逐水,以解本虛標(biāo)實(shí)之急。若不積極治療水證,患者全身循環(huán)血量減少,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低,加重腎損傷,尤其是胸腹水嚴(yán)重時(shí),可引起胸憋、

氣短及腹腔間隔室綜合征,加重病情。攻下法應(yīng)用得當(dāng),效果立竿見(jiàn)影,臨床使用要把握適當(dāng)時(shí)機(jī),以邪祛為度,不宜過(guò)量,以防正氣受損。十棗湯是攻下逐水代表方劑,方中甘遂善行水濕;大戟善泄臟腑水濕;芫花善消胸脅伏飲痰癖;三藥均為峻下逐水之品,其中甘遂藥力最盛,大戟、芫花次之。甘遂、大戟、芫花均入肺、脾、腎經(jīng),故專(zhuān)攻行水,為泄水除濕之品。若狀態(tài)佳,而水腫尤盛者,可再使用;若泄后出現(xiàn)食欲不佳、疲乏無(wú)力,需暫停使用,同時(shí)給予健脾、補(bǔ)腎、益氣、養(yǎng)陰等治療,加入白術(shù)、黃芪、黨參、山藥、枸杞子,即為余邪未盡、祛邪不傷正、扶正而不礙邪的平和治法,待余邪祛,根據(jù)氣血陰陽(yáng)情況合理補(bǔ)益。臨床常將十棗湯用于治療頑固性胸腹水,效果顯著[3-4],其外敷制劑對(duì)胸腹腔積液、心力衰竭療效明顯,且毒副作用小[5-6]。曹艷等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)單味醋炙處理的甘遂、芫花對(duì)大鼠有一定的利尿作用,且能減輕腎臟毒性。

1.2 活血化瘀 張仲景在《金匱要略·水氣病》中言“血不利則為水”;唐容川《血證論》指出“血結(jié)亦病水,水結(jié)亦病血”“血與水本不相離”“瘀血化水,亦發(fā)水腫”,說(shuō)明水腫與瘀血有關(guān)。膜性腎病患者血漿中白蛋白丟失,使其膠體滲透壓降低,水液滲入組織間隙,發(fā)為水腫,加之肝臟在代償性合成白蛋白的同時(shí)凝血因子、脂蛋白合成也增多,使血容量下降,血液黏稠度升高,加重機(jī)體高凝狀態(tài),導(dǎo)致微血栓形成,腎血流量下降,形成惡性循環(huán),加重病情。高凝屬于中醫(yī)“血瘀”范疇。此外,膜性腎病免疫復(fù)合物沉積,微血栓形成,腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)增多,以及后期腎小球硬化等屬于血瘀證的微觀證據(jù)。因此,血瘀是膜性腎病病情發(fā)展重要因素,活血化瘀在膜性腎病治療中至關(guān)重要,充分體現(xiàn)了“血行水亦行,血利則水消”。臨床常見(jiàn)活血藥物有桃仁、紅花、赤芍、川芎等,也可加用益母草、澤蘭等利水消腫;若疑難久病,血瘀頑固不化,藥性平和之品難以直達(dá)病所,可加入破血散結(jié)之品,如地龍、水蛭、莪術(shù),因其藥性峻猛,可收奇效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,活血化瘀中藥具有擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),增加外周血流量,抑制血小板凝集,抗缺血缺氧等作用[9],腎性水腫應(yīng)用活血化瘀藥物治療,可改善腎血流量,增加腎小球?yàn)V過(guò)率,減少微血栓形成,從而達(dá)到治療水腫的目的,臨床效果好。

2 開(kāi)鬼門(mén),潔凈府

張仲景在《金匱要略》中提出“腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈”的水腫治法。“鬼門(mén)”指體表的汗毛孔。開(kāi)鬼門(mén)指發(fā)汗法,使邪氣隨汗液而出。肺主行水,在體合皮,其華在毛。肺為上焦,又稱(chēng)華蓋,廣義上講,開(kāi)鬼門(mén)不僅指發(fā)汗,也指開(kāi)宣肺氣、通調(diào)水道、下輸膀胱以排出體內(nèi)潴留的水液,恢復(fù)并調(diào)動(dòng)肺主行水的功能,具有提壺揭蓋之效,使水去有路,達(dá)到治療膜性腎病水腫的目的。膜性腎病水腫時(shí)間長(zhǎng),往往邪未祛,正已傷,正虛與邪實(shí)并重。臨床治療給予補(bǔ)腎健脾、活血化瘀、利水消腫后,部分患者出現(xiàn)呼吸道、皮膚感染等,歸因于病邪傷及肺脾,繼則傷腎,肺失通調(diào),脾失健運(yùn),水失所主,可見(jiàn)水腫加重,此時(shí)可加入辛溫發(fā)汗藥,如麻黃、桂枝、荊芥、生姜等開(kāi)宣肺氣以治療水腫。另外,膜性腎病因長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑,極易合并肺部感染,出現(xiàn)氣短氣喘,可加用葶藶子以瀉肺利水。研究證明,麻黃中麻黃生物堿為最佳有效組分,其利水消腫機(jī)制可能與降低腎臟水通道蛋白AQP1和AQP2的表達(dá)有關(guān)[10]。葶藶子主要通過(guò)降低血清Na＋、心鈉素(ANP)、腦鈉素(BNP)、肺 AQP3、腎臟 AQP1與 AQP2水平以發(fā)揮利尿作用[11]。此外,外治法在臨床應(yīng)用中也受到醫(yī)家重視,如中藥熏洗、足浴等,通過(guò)透皮吸收進(jìn)入血絡(luò)經(jīng)脈以通經(jīng)活血,辛溫發(fā)汗,減輕水腫。部分血肌酐升高患者也可以通過(guò)汗液排出部分毒素,緩解病情。

潔,通利;府,膀胱?！皾崈舾奔蠢”恪Ｍㄟ^(guò)利小便的方式減輕水腫,是祛除水邪的重要方法。張仲景在《金匱要略》中提出“腰以下腫當(dāng)利小便”。下肢水腫為主表明水為陰邪,其性趨下,其本在腎。水腫加重,多為疾病遷延不愈,此時(shí)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)氣虛衰,因此注重溫通陽(yáng)氣以化氣利水。結(jié)合臨床膜性腎病的基本病機(jī)為氣虛血瘀,治療以溫陽(yáng)利水為主,如真武湯有溫陽(yáng)利水之效;五苓散可溫陽(yáng)化氣、利濕行水;苓桂術(shù)甘湯有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之效;防己黃芪湯益氣祛風(fēng),健脾利水,伴皮水腫嚴(yán)重者可加五皮飲速去其水而利水消腫、理氣健脾?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,真武湯通過(guò)興奮下丘腦-垂體-腎上腺、下丘腦-垂體-甲狀腺以溫腎陽(yáng),降低一氧化氮及內(nèi)皮素,抑制心肌細(xì)胞凋亡以溫心陽(yáng),通過(guò)調(diào)節(jié)滲透壓及水通道蛋白增加尿量以利水[12]。五苓散可增加大鼠血清Na＋排出,表明其利尿作用可能通過(guò)排鈉作用實(shí)現(xiàn)[13]。苓桂術(shù)甘湯可調(diào)控水通道蛋白影響機(jī)體水液代謝[14]。

3 小結(jié)

膜性腎病是慢性腎臟病,有難治療、感染后易反復(fù)等特點(diǎn),故其水腫病程較長(zhǎng),臨床可在西醫(yī)擴(kuò)容利尿基礎(chǔ)上加入中醫(yī)“去菀陳莝,開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”之法,臨床療效明顯,減少蛋白之品及利尿劑使用,減少不良反應(yīng)及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。“去菀陳莝,開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”充分體現(xiàn)水瘀同治,臨床中膜性腎病多為本虛表實(shí)、虛實(shí)夾雜,在治療時(shí)需注意辨別虛實(shí),標(biāo)本同治,同時(shí)注意調(diào)節(jié)臟腑功能及兼證治療。