陳 悟,王麗平,鄧 寧,易 錦,蘭 鑫,楊勝亞

(1.北京按摩醫(yī)院,北京100035;2.北京護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京100035)

“腹三焦”取穴法以腹針全息理論為基礎(chǔ),選穴思路和《難經(jīng)》中上、中、下三焦的定位、治療論述相契合,如偏于上焦取陰都、梁門,偏于中焦取腹四關(guān)、肓俞,偏于下焦取氣穴、水道。該方法進一步將中醫(yī)的整體觀念和辨證論治運用于針灸臨床,有效地調(diào)節(jié)三焦氣化和中焦氣機,扶正祛邪,標本同治,使病情能更快、更好地好轉(zhuǎn)。王麗平,北京護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師,北京中醫(yī)藥大學碩士研究生導師,北京市第5批中醫(yī)藥傳承“雙百工程”專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,先后師從于國家級名老中醫(yī)、首都國醫(yī)名師許彭齡,北京市針灸名家吳效仁,腹針發(fā)明家薄智云等諸多名醫(yī)。王麗平老師臨證經(jīng)驗豐富,辨證準確,治療方法靈活多變,臨床療效好?！案谷埂比⊙ǚㄊ峭觖惼嚼蠋熢谥委熖悄虿『喜⒛X血管病時提出的思路,在脾胃病治療中取得了較好療效。筆者有幸跟隨王麗平老師學習3年,現(xiàn)將“腹三焦”取穴法在臨床治療中對氣機調(diào)整的思考和體會總結(jié)如下。

1 百病生于氣

1.1 百病治療在于調(diào)氣 氣是形成人體結(jié)構(gòu)并維持各種生理活動的基本物質(zhì),具有溫煦、推動、防御、固攝、氣化作用。氣化指氣的升、降、出、入4種運動產(chǎn)生的變化。氣的升降出入及其作用貫穿人體臟腑、經(jīng)絡(luò)及生命的正?；顒印！端貑枴づe痛論》述：“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)?！北砻鳉鈾C失調(diào)是疾病發(fā)病的重要原因,同時也強調(diào)情緒變動對人體氣機運行產(chǎn)生的影響。基于“百病生于氣”及氣的生理特點可知,氣機失調(diào)則百病生,人失安和,如《素問·五運行大論》言：“氣相得則和,不相得則病。”故臨床當以“調(diào)暢氣機”為主要治則。

1.2 針刺在于調(diào)氣 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類,在于調(diào)氣?！薄鹅`樞·小針解》云：“氣至而去之者,言補瀉氣調(diào)而去之也。”《靈樞·終始》曰：“凡刺之道,氣調(diào)而止?！北砻麽槾讨委煹哪康脑谟谡{(diào)氣。臨床通過不同的針刺手法、針具、穴位調(diào)氣,同時調(diào)和臟腑、氣血、陰陽,使疾病向愈。表明調(diào)氣是針刺治療的重要治則,且調(diào)氣貫穿針刺治療的始終。

1.3 針刺調(diào)氣與治神 明·張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中言：“心者,君主之官,神明出焉?！薄鹅`樞·大惑論》言：“心者,神之舍也?！薄端貑枴ば魑鍤狻费浴靶牟厣瘛?即心神主宰和協(xié)調(diào)人體的生理活動、臟腑功能及精神意識的思維活動。《素問·寶命全形論》中有“凡刺之真,必先治神”,故在針刺操作過程中,要求醫(yī)者集中精神意識,同時調(diào)整患者的心理狀態(tài),使術(shù)、形、神結(jié)合,以易于調(diào)整陰陽,提高治療效果。

2 三焦理論

2.1 三焦概念 三焦理論是中醫(yī)臨床指導實踐的重要理論之一。三焦之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是上、中、下三焦的合稱,既指“孤府-三焦”,又指“按部位所劃分的三焦”。在《素問》和《難經(jīng)》中分別記載“三焦者,決瀆之官,水道出焉”“三焦者,原氣之別使也”,這是對孤府-三焦生理功能的描述：可疏通水道,通行元氣和水液?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》又將三焦分為上、中、下三部分,其中膈之上為上焦,膈以下、臍以上的上腹部為中焦,臍以下的部位為下焦,并用精煉、形象的文字描述上、中、下三焦的生理功能特點。王永洲[1]將人體當作一個大臟腑,提出“大三焦”說,認為三焦統(tǒng)合臟腑功能,主導經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)的內(nèi)通外聯(lián),完成升降出入、吐故納新的生命代謝過程。2.2 三焦氣化 “三焦氣化”指三焦對水液代謝的協(xié)調(diào)平衡作用,氣的升降出入、水液的輸布代謝、臟腑功能的正常運轉(zhuǎn)均有賴三焦的通暢。若三焦通暢,氣化如常,則氣血精津生化有源,輸布有序;但若三焦氣化失常,三焦即成為邪氣傳變的通道,使臟腑功能紊亂,因此三焦氣化對臟腑功能的正常發(fā)揮具有舉足輕重的作用。韓景獻[2]認為三焦以氣化聯(lián)系五臟六腑,代心統(tǒng)領(lǐng)臟腑功能活動,三焦氣化是生命活動之本。余亞娜等[3]認為腎藏精,主納氣,是三焦氣化的重要組成部分。腎精通過三焦氣化、化生及輸布,并對三焦氣化具有推動作用;三焦氣化是腎功能活動的載體。因此,三焦氣化學說是三焦理論的核心。

3 三焦理論在臨床中的運用

徐昭[4]深入學習三焦理論及三焦氣化失司致病學說,運用三焦針法治療便秘,效果滿意。吳雄志[5]根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》有關(guān)論述,指出大腸、膀胱屬下焦,“口-胃、津液、大腸-膀胱”軸為攝入水的基本代謝軸,“口-胃(脾)精微肺血膀胱”軸為人體內(nèi)生水的基本代謝軸,提出以三焦氣化為核心的人體水液代謝系統(tǒng),以及開宣上焦、升舉中焦、恒調(diào)下焦三法治療水液代謝失常性疾病。田麗芳等[6]認為三焦理論完整隸屬中醫(yī)藏象學說的理論體系,不僅指導三焦病的治療,且指導十二經(jīng)原穴及手少陽三焦經(jīng)腧穴的應(yīng)用。楊甲三臨床常運用遠道與局部取穴結(jié)合、上中下三焦分治的方法,局部以任脈穴位為主,病在上焦取膻中,病在中焦取中脘,病在下焦取氣海;遠道取相關(guān)的臟腑原穴,如病在上焦取太淵、大陵,病在中焦取太白,病在下焦取太溪、太沖等[6]。任脈隸屬于腎,通貫三焦,故其穴位能調(diào)理三焦,原穴調(diào)理原氣,二者配合,相輔相成。如病屬虛則配相應(yīng)背俞穴以增強補益之效;病屬實則配相應(yīng)的募穴以奏祛邪之效[6]。

4 “腹三焦”取穴法

王麗平老師的“腹三焦”取穴法以腹針全息理論為基礎(chǔ),將三焦理論、經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合以指導臨床取穴。三者的結(jié)合運用,豐富并拓寬了針灸在臨床辨證、治療及取穴的思路。王麗平老師根據(jù)不同患者的疾病性質(zhì)、癥狀,選擇不同的穴位。如偏于上焦,胃腎同取,取陰都、梁門;偏于中焦,取腹四關(guān)、肓俞;偏于下焦,取氣穴、水道?！峨y經(jīng)懸解》云：“三焦者,腎中原氣之別使,行于上下三焦,經(jīng)歷五臟六腑之腧穴?！薄镀娼?jīng)八脈考》曰：“上焦在胃上口,治在膻中;中焦在胃管,治在臍旁;下焦在臍下膀胱上口,治在臍?！标U述了上、中、下三焦的定位、治療。人體元氣通過三焦布散至五臟及全身,使五臟的生理功能正常運轉(zhuǎn),且腎主水而藏精,而足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)皆循行于腹部,肺經(jīng)經(jīng)氣起于腹部中焦,心經(jīng)及足太陰脾經(jīng)經(jīng)氣在心中交接,表明各臟均與三焦密切相關(guān),若三焦氣化失常,則可發(fā)展為各種疾病。如《中藏經(jīng)》言：“三焦通,則內(nèi)外、左右、上下皆通也。”可見王麗平老師的取穴思路和古籍對三焦的相關(guān)論述相契合。

4.1 脾胃氣機和三焦氣化的相關(guān)性 王麗平老師在臨床診治中強調(diào)氣機在臨床診治中的重要性,尤其強調(diào)脾胃氣機的調(diào)整。筆者在臨床跟診過程中,發(fā)現(xiàn)大部分患者發(fā)病與脾胃氣機升降失常有明顯相關(guān)性,故在選穴時除選取相應(yīng)病位的穴位外,常選取可治中焦脾胃的穴位以更好地調(diào)整三焦氣機的運轉(zhuǎn)。中焦為上焦、下焦溝通的通路,其氣機運轉(zhuǎn)的正常與否直接影響三焦氣機的調(diào)暢。脾胃居中焦,為后天之本,性屬至陰,脾主升,胃主降,如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說“脾宜升則健,胃宜降則和”;何夢瑤在《醫(yī)碥》中記載“脾臟居中,為上下升降之樞紐”。表明脾胃幹旋人體五臟之氣,為氣機運行的中軸樞紐,有承陽啟陰、承上(上焦)啟下(下焦)之效。故因三焦氣化失常而致五臟氣機升降失常的病證,可通過治療脾胃而獲效,如周慎齋在《慎齋遺書》中記載：“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失。”因此通過調(diào)整中焦氣機使三焦氣化如常,在臨床治療中具有重要指導意義。

4.2 與腹診結(jié)合應(yīng)用 王麗平老師在臨床中強調(diào)腹診的應(yīng)用,結(jié)合腹診可進一步明確病位,辨明病機,指導取穴,在診治疾病中有極其重要的意義。小林詔司等[7]認為,腹部是三焦的集結(jié)地,可充分反映內(nèi)臟的狀態(tài),為后天之氣產(chǎn)生的樞紐;腹部是五臟的中樞,特別是具有腎的性質(zhì),也是先天之氣的宿根;腹部是經(jīng)絡(luò)之海,是全身狀態(tài)的投影?！峨y經(jīng)·五十五難》中就有關(guān)于腹部反映五臟不同區(qū)位及病理變化的記載。通過中醫(yī)腹部的望診、切診以診察腹部的皮溫、軟硬、形態(tài)、脹滿等了解并辨別寒熱虛實、內(nèi)在臟腑病變、經(jīng)絡(luò)異常等,從而指導臨床選穴、用穴。

4.3 通過針具和針刺深度的變化調(diào)氣 “腹三焦”取穴法是基于腹針全息理論產(chǎn)生,腹針療法屬于微針療法,擅長治療慢性病和內(nèi)臟虛損性疾病。腹針療法將針刺深度分為淺刺、中刺、深刺,分別調(diào)節(jié)治療局部之氣、經(jīng)絡(luò)之氣及臟腑之氣,同時腹針療法多采用直徑偏細的針具。直徑偏細的針具進針時,可降低針孔周圍的痛感,減輕患者在針刺過程中的緊張感,使患者更易和醫(yī)師配合,醫(yī)師能更靈活地控制進針的深度,以更好地安神調(diào)氣,提高治療效果。

5 臨床病案

5.1 感冒 患者,女,37歲,2018年1月6日初診,主因感冒3 d就診。受寒后出現(xiàn)咽痛,咳嗽,黃痰,口干,無發(fā)熱,二便調(diào),舌質(zhì)淡胖,舌尖紅,苔薄黃,脈滑,右寸浮。腹診：上腹部寒涼感明顯。既往體健。結(jié)合舌脈、癥狀、病史、腹診,西醫(yī)診斷：感冒;中醫(yī)診斷：感冒(風寒犯肺,內(nèi)有蘊熱,上焦氣機受阻)。治當祛風散寒,通調(diào)上焦氣機。取穴：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、梁門(雙)、上風濕點(雙)、天樞(雙)、中脘下、下脘下。治療1次后,咽痛消失,咳嗽減輕;治療2次后患者痊愈。

按語：本例患者因內(nèi)有蘊熱,外感風寒,阻遏上焦氣機,肺失肅降,而發(fā)為咳嗽、咽痛等癥,其病位在上焦。根據(jù)前后對應(yīng)選穴原則,選穴引氣歸元,通調(diào)任脈,調(diào)節(jié)背部氣機以散寒;梁門(雙)穴位居上焦,可調(diào)整上焦氣機;上風濕點(雙)、天樞(雙)位居中焦,可理氣清熱、祛風;中脘下、下脘下在腹針全息圖中對應(yīng)的位置是口腔、咽喉部,針刺二穴可清局部郁熱,調(diào)整局部氣機以治療咳嗽、咽痛、口干。

5.2 十二指腸潰瘍 患者,男,55歲,2017年4月13日初診,訴胃部灼痛伴反酸反復(fù)發(fā)作4年余,再發(fā)1周。服用西藥后癥狀略緩解,胃部癥狀仍明顯,口苦,納少,眠可,大便可,小便黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。腹診：上腹部脹氣明顯。既往有慢性十二指腸潰瘍病史。結(jié)合舌脈、病史、癥狀、腹診,西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍;中醫(yī)診斷：胃痛(肝脾濕熱,中焦氣機升降失常)。治當清熱利濕,理中焦氣機。取穴：引氣歸元、天樞(雙)、滑肉門(雙)、上風濕點(右)、水道(雙)。治療3次后,隨癥加減,灼痛消失,少量反酸。

按語：本例患者因肝脾濕熱蘊結(jié)于內(nèi),中焦氣機升降失常所致,病位在中焦,取穴天樞(雙)、滑肉門(雙)調(diào)理中焦氣機,上風濕點(右)清肝熱,針刺水道(雙)使?jié)駸釓南陆苟挂哉{(diào)整中焦氣機。

5.3 慢性口腔潰瘍 患者,女,47歲,2016年5月13日初診,訴近3年口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作,再發(fā)2 d。常發(fā)于舌、口唇部,數(shù)量常為1～3個,局部疼痛、腫脹明顯,影響語言溝通、飲食。此次潰瘍發(fā)于舌尖部、下唇部,2個,局部紅腫明顯,伴有眠欠佳,大便不暢,腹脹,小便調(diào),舌邊、尖紅,苔白膩,脈細滑。腹診：全腹脹氣,臍下皮溫低。既往有過敏性鼻炎、右手濕疹病史。結(jié)合舌脈、病史、腹診,西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍;中醫(yī)診斷：口腔潰瘍(中、下焦虛寒,心火亢于上)。取穴：引氣歸元、梁門、天樞、滑肉門、氣穴、上風濕點、中脘下。

按語：本案病位在中、下焦,選穴引氣歸元以調(diào)理脾胃及肝腎,通腹氣,使臟腑之氣貫通全身;中脘在腹部八廓中屬離位,屬火為心,諸痛瘡瘍皆屬于心,且心與脾胃在五行中為母子關(guān)系,故針刺中脘可泄脾熱;滑肉門、天樞位居臍旁,可治中焦,以恢復(fù)脾升胃降、三焦氣化,針刺該穴可清解濕熱;梁門靠近胃上口,可治上焦,針刺該穴及風濕點可清上焦郁熱;針刺氣穴滋補腎氣;中脘在腹部神龜圖中處于“口”的位置,故取中脘下及中脘以清口腔局部郁熱。綜觀全方,取穴少,患者痛苦小,諸穴協(xié)同調(diào)暢三焦,使津液上承于口腔,口瘡自愈。

5.4 膀胱癌術(shù)后 患者,男,56歲,2018年5月10日初診,膀胱癌術(shù)后3個月余?？滔掳Y：不能自主憋尿,尤以站立位時明顯,外出需穿戴尿不濕,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈沉細;腹診：下腹部松軟,皮溫低。膀胱癌術(shù)后。結(jié)合舌脈、辨證、腹診、病史及癥狀,西醫(yī)診斷：膀胱癌術(shù)后,尿失禁;中醫(yī)診斷：遺尿病(下焦虛損,三焦氣道阻滯,膀胱氣化不利而失約)。治當溫補下焦。取穴：引氣歸元、腹四關(guān)(雙)、肓俞(雙)、氣穴(雙)、中極、水道(雙)。治療后癥狀明顯緩解。

按語：三焦氣道可因腎氣不足、腎氣損傷或三焦氣道阻滯等發(fā)生氣機不暢或水液代謝失調(diào)的病證,如喘證、胸腹脹滿、肥胖、遺尿、癃閉或淋證等。該患者即因下焦元氣不足所致,取穴引氣歸元以培補元氣,通調(diào)下焦氣機;中極為膀胱經(jīng)募穴,增強膀胱氣化以利尿;肓俞(雙)、氣穴(雙)均為腎經(jīng)穴位,均可培補腎氣;腹四關(guān)(雙)可補土生精,通過補后天以培補先天,通調(diào)三焦。

6 討論

上述4則臨床典型案例,雖然西醫(yī)診斷為不同疾病,但仔細分析其病因病機,皆由氣機紊亂所致,且與中焦氣機紊亂密切相關(guān),上述4個案例在治療選穴上充分體現(xiàn)了這一點。“百病生于氣也”,許多疾病的發(fā)生都由致病因素引起氣機失常所致。氣機運行影響水液代謝、血液運行及臟腑功能,氣機紊亂常為各科疾病發(fā)病的主要病因及病機。凡久病、氣郁、痰阻、水停等因素均影響氣的升、降、出、入,進而出現(xiàn)各種臨床癥狀,甚至產(chǎn)生某種變證。在臨床中,無論疾病的寒、熱、虛、實,在選穴、施針前,除辨別疾病的病因病機外,病位的判斷也很重要;同時要重視三焦氣化不利出現(xiàn)的各種病證,不可受三焦有名而無形的影響而忽略對三焦理論的運用。