梁碩林 龐國防 呂 淵 楊 澤 胡才友※

人口老齡化程度加劇是我國衛(wèi)生健康事業(yè)面臨的一項巨大挑戰(zhàn)，對衛(wèi)生健康服務工作提出了更高的要求。老年人生活自理能力下降、并發(fā)慢性疾病的問題日益凸顯，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已無法滿足當下老年人的養(yǎng)老需求。醫(yī)養(yǎng)結合被認為是我國面對人口老齡化的有效模式，探索一條符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結合道路勢在必行。

1.醫(yī)養(yǎng)結合的定義

醫(yī)養(yǎng)結合是指以人為本的老年綜合養(yǎng)護，核心內容為醫(yī)療及養(yǎng)老資源的相互整合，以老年醫(yī)療+健康+服務為理念，將醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的功能進行結合，把對老年人日常生活照看、康復關懷融為一體的養(yǎng)老模式。

2.我國醫(yī)養(yǎng)結合相關的法律法規(guī)

“十二五”時期以來，國家立足于老齡化進程加快、日益增長的健康養(yǎng)老需求現(xiàn)狀，出臺了一系列大力扶持醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的政策，如《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011—2015年)》以及13個部門聯(lián)合印發(fā)的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》等。在中央政策引導下，各地方政府也相繼頒布符合本地區(qū)實際情況的法規(guī)、制度，如青島市《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》、北京市《關于進一步推進本市養(yǎng)老機構和養(yǎng)老照料中心建設工作的通知》。目前，國務院已制定14項行政法規(guī)，中央各部委制定中央規(guī)范性文件70項，各省、自治區(qū)、直轄市及省會城市制定的11部地方性法規(guī)和1247部地方規(guī)范性文件，共同構成了我國當前的醫(yī)養(yǎng)結合法律體系。

因此從法律法規(guī)層面明確醫(yī)養(yǎng)結合內涵是推動醫(yī)養(yǎng)結合、實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務一體化的前提。醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)行政策早在2007年1月上海市頒布《上海民政事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》中提出：全市戶籍老年人中，90%由家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老(照顧)服務，3%享受機構養(yǎng)老服務[1]，即“以居家養(yǎng)老為基礎，社區(qū)服務為依托，機構養(yǎng)老為補充”理念的來源。為應對老齡化加劇和傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念兩大難題，2015年11月原國家衛(wèi)生計生委等9部門發(fā)布《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》首次提到要在2017年初步建立醫(yī)養(yǎng)結合政策體系、標準規(guī)范以及管理規(guī)范，2020年符合國情的醫(yī)養(yǎng)結合體制機制和政策法規(guī)體系基本建立，同時意見還指出醫(yī)養(yǎng)結合不但包括傳統(tǒng)的生活照料服務，更要在醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制下為老年人提供醫(yī)療康復保健服務[2]。

3.我國醫(yī)養(yǎng)結合政策實施及效果

國家及地方法律法規(guī)均在宏觀層面提出在人口老齡化和老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求大背景下，醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源仍需進一步融合的要求。但無論從全國還是地方來看，目前尚無統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結合模式，在政策推動下，國家范圍內已經(jīng)開展醫(yī)養(yǎng)結合實踐探索工作。

從微觀層面看，當前醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構在各自的行政(人員)隸屬、規(guī)章制度及相應體系等方面仍存在諸多問題。各機構權屬、功能定位等關鍵問題缺乏法律層面的詮釋，這導致相關部門、機構在醫(yī)養(yǎng)結合工作中遇到問題時缺乏有效的協(xié)同能力。有學者對我國醫(yī)養(yǎng)結合過程中所出現(xiàn)的問題進行了多方面的總結：①醫(yī)養(yǎng)結合綜合服務評價體系不健全、政策支持力度不足及制度供給缺位等原因，導致我國醫(yī)養(yǎng)結合服務供給體系建設不完善；②各地政策執(zhí)行流于形式，觸及實際問題較少，使得醫(yī)養(yǎng)結合模式仍處于簡單的醫(yī)+養(yǎng)狀態(tài)；③我國醫(yī)養(yǎng)結合模式籌資渠道不通暢、支付保障機制和支付方式缺乏合理設計；④主管部門責任邊界劃分不清晰，從而難以調動各方積極性并形成合力。這些都是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式發(fā)展的主要障礙，醫(yī)與養(yǎng)分離的現(xiàn)狀，既擠占大量醫(yī)療服務資源，也帶來了沉重的養(yǎng)老負擔[3～6]。

4.醫(yī)養(yǎng)結合面臨的問題

從政府部門及相關機構負責人訪談中獲悉，目前各管理部門之間尚未健全聯(lián)動機制，各部門具體職責不明確，導致醫(yī)養(yǎng)結合工作開展過程中存在阻力。民政部、國家衛(wèi)生計生委已聯(lián)合下發(fā)《關于做好醫(yī)養(yǎng)結合服務機構許可工作的通知》，目的在于指導醫(yī)養(yǎng)結合工作順利開展，但根據(jù)調研發(fā)現(xiàn)在實際工作中機構負責人在申請辦理醫(yī)養(yǎng)結合機構時，由于沒有統(tǒng)一的籌建指導，各部門僅按本部門職責進行指導，導致辦理流程復雜化，申請人需反復向多個部門進行詢問[7]。另外，行政許可與實際需求不匹配，崗位職能不清晰，醫(yī)、養(yǎng)主體分開注冊及其設置的審批標準不一，養(yǎng)老機構的藥品供應與使用等問題，均是單體機構向醫(yī)養(yǎng)結合雙體發(fā)展道路上的阻礙。

在醫(yī)養(yǎng)結合工作中還存在類似于被納入醫(yī)保的單位或機構將養(yǎng)老床位變相設置為醫(yī)療床位，通過這種違規(guī)操作套用醫(yī)保資金支付常規(guī)養(yǎng)老費用，進而加重了醫(yī)保的負擔。不僅如此，本身醫(yī)療水平較高的二、三級醫(yī)院醫(yī)療資源就已十分緊缺并且專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合人員數(shù)量緊缺，同時老年患者存在住院康復時間長、周轉慢、效益低等因素，醫(yī)療機構開展醫(yī)養(yǎng)結合服務工作的經(jīng)濟效益遠不及普通醫(yī)療服務，因此對收治老年康復患者持消極態(tài)度[7]。這些情況都暴露出醫(yī)療機構對于養(yǎng)老服務的支持意愿不足。

我國養(yǎng)老床位長期嚴重不足，由于養(yǎng)老機構同時取得醫(yī)療機構資質較難，開展醫(yī)療服務的成本較高，使得醫(yī)養(yǎng)結合難以真正實現(xiàn)，導致單純的養(yǎng)老機構能夠且愿意開展醫(yī)療服務積極性低。在社區(qū)醫(yī)療方面，由于醫(yī)療技術水平較低、專業(yè)技術人員數(shù)量不足和服務意識缺乏、服務流程不清晰及資源配置不合理等因素，導致社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合工作的表現(xiàn)不盡如人意，且在養(yǎng)老機構中醫(yī)療行為與家庭病床如何區(qū)分，相應風險承擔機制尚未完善。部分養(yǎng)老機構醫(yī)療配備也僅是流于形式，如象征性設立醫(yī)藥箱，設立醫(yī)務室但配備人員不具備醫(yī)師資格。同時，專業(yè)護理人員長期缺乏、護理理念單一，單純“增加醫(yī)療及護理設備就是醫(yī)養(yǎng)結合”的錯誤觀念比較普遍。

社會資本舉辦養(yǎng)老/醫(yī)療機構并獲得醫(yī)保定點資質時間周期較長，導致入住的老年人前期符合醫(yī)保報銷條件的費用無法及時報銷，在養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務的環(huán)境下，仍不得不選擇到醫(yī)保定點機構接受治療[7]。從社會經(jīng)濟層面看，發(fā)達國家步入老齡社會時人均GDP超過10000美元，而我國2018年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入中位數(shù)僅約36000元，體現(xiàn)了我國社會老齡化與社會經(jīng)濟發(fā)展之間的不平衡[8]。

在探索符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結合道路時，除了政策及實際工作方面，社會上仍有一些關鍵性的問題亟待回答，比如：①醫(yī)養(yǎng)結合的定位以及適用人群是什么樣的？②如何促進社會進一步了解醫(yī)養(yǎng)結合理念？③醫(yī)養(yǎng)結合的市場需求如何？這些問題都必須開展針對性地調研，在循證基礎上進行需求分析才能夠給出一些答案。

5.醫(yī)養(yǎng)結合的供需現(xiàn)狀分析

根據(jù)對服務需求的不同，可將老年人劃分為6類：低齡健康老年人，高齡可自理老年人，慢病可自理老年人，長期臥床失能老年人，認知障礙老年人，專業(yè)護理老年人。我們認為，現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結合服務提供機構主要的服務對象是后3類生活照料需求較強的老年人。因此，作為供給側的醫(yī)養(yǎng)結合服務結構要考慮不同人群的需求，提供多元化的支持和服務。除此之外，醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)需要培育更多更專業(yè)的從業(yè)人員，這些從業(yè)人員需要掌握醫(yī)療護理和生活照料等多種技能，因此也需要建立起相關的考核標準及考核機制。一般而言，可自主行為的老年人需求層次較低，而行為能力衰退或半失能老人需求層次較高，包括疾病診斷、疾病干預、康復療養(yǎng)和情緒疏導等；失能老人對照護服務的水平和層次要求更高，涉及長期護理、專業(yè)醫(yī)療支持和臨終關懷等。從目前市場形勢看，雖然我國需求市場大，但總體來說市場活躍度不足，所提供的養(yǎng)老服務項目較為單一，無法適應當下養(yǎng)老需求多元化現(xiàn)狀，導致供需結構發(fā)展不均衡。

截至2017年底我國60周歲及以上人口數(shù)量達到2.41億人，占全國總人口17.2%，使我國成為世界上第一個老年人口超過2億的國家。據(jù)預測，到2050年我國60周歲及以上老年人口數(shù)量將占到全國總人口36.5%。我國已成為人口增速最緩、人口老齡化速度最快的國家之一，由此可見醫(yī)養(yǎng)結合的市場潛力巨大。2014年我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場規(guī)模已達4.1萬億元，預計2020年我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模將升至7.7萬億元，2030年則有望突破20萬億元。

相較于醫(yī)養(yǎng)結合龐大的市場需求，我國養(yǎng)老供給力度卻顯得不足。主要體現(xiàn)在：①養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老機構及專業(yè)人才匱乏；②完善的醫(yī)療體系有待建立；③養(yǎng)老資源有待進一步豐富。建立綜合型、多元化、全方位的服務體系是滿足未來養(yǎng)老模式的必然要求。建立起完善的醫(yī)療保障制度、專業(yè)人員的培訓制度及配備先進的醫(yī)療設備是目前迫切需要解決的問題。

根據(jù)2018年國家統(tǒng)計，全國養(yǎng)老服務機構約3.0萬個，養(yǎng)老服務床位746.3萬張[9]，據(jù)此推算，我國每千名老人擁有養(yǎng)老床位29.97張，不及國際上每千名老年人50～70張養(yǎng)老床位的標準。目前我國失能/半失能、癡呆以及殘疾等生活不能完全自理且需要專業(yè)醫(yī)療服務幫助人群超過4500萬，但相應的床位可能不足15萬張，遠不能滿足需求[10]。在養(yǎng)老資源中，專業(yè)護理人員仍然十分稀缺，按照國際上“3位失能老人需要1名護理人員”的標準，我國養(yǎng)老護理人員仍有千萬級別的缺口。

在行業(yè)制度標準供給方面，我國醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)在實際工作進程中長期缺乏參考標準，為解決標準化服務建設問題，國家民政部、國家標準委共同發(fā)布了《養(yǎng)老服務標準體系建設指南》，從老年人自理能力、養(yǎng)老服務模式、服務、管理四個角度確立標準體系因素，體系又包括基礎、服務提供、支撐保障三個子體系[11]。同時，國家市場監(jiān)督管理總局、國家標準委發(fā)布《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》填補了參考標準的空白，給醫(yī)養(yǎng)結合服務結構定制了基準線，確立了機構等級標準制度，為更好地滿足市場需求奠定良好的基礎。

6.醫(yī)養(yǎng)結合行業(yè)前景

由于我國社會面臨老齡化加劇的形勢，按照《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》的要求，2017年我國醫(yī)養(yǎng)結合綜合體系、標準規(guī)范、管理制度初步建成，醫(yī)養(yǎng)結合人才培養(yǎng)機制基本形成，到2020年與醫(yī)養(yǎng)結合配套的機制、法律法規(guī)體系基本建立，實現(xiàn)醫(yī)療資源及養(yǎng)老資源有序整合。根據(jù)國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》指出，到2020年全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系。同時，養(yǎng)老服務產(chǎn)品種類將變得更加豐富，養(yǎng)老服務市場機制更加完善，養(yǎng)老服務業(yè)持續(xù)健康發(fā)展[12，13]?？傮w來說，我國醫(yī)養(yǎng)結合市場前景明朗，但仍有待進一步探索出一條符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結合道路，為更好地解決我國老齡化問題打下堅實基礎。