楊 蘭 王欣怡 張延紅 耿曉靜 崔 會

隨著醫(yī)療進步及預防腦卒中知識的宣傳，缺血性腦卒中死亡率在逐漸降低，但致殘率及復發(fā)率仍在提高[1]，臨床常僅關(guān)注治療疾病本身，忽視患者心理治療。研究顯示，卒中后殘疾障礙的患者，約75%存在焦慮、抑郁等心理問題，心理問題嚴重降低患者治療參與度，導致患者依從性較差，治療時間延長、生活質(zhì)量下降[2]?！敖】敌睦砜刂圃础敝競€體在面對應激時是采取內(nèi)控性還是外控性心理應對策略,采取策略不同,產(chǎn)生的積極或消極結(jié)果不同[3]。研究顯示，健康心理控制源影響自我管理能力[4]，自我管理能力影響出院準備度[5]。出院準備度是指醫(yī)務人員根據(jù)患者的生理、心理和社會各方面的健康狀況，來判斷患者是否具備離開醫(yī)院、回歸家庭和社會進行康復的能力[6]。出院準備較好的患者治療依從性好、生活質(zhì)量及滿意度較高、復發(fā)率及病死率較低[7]。目前國內(nèi)已有關(guān)于出院準備度與自我管理能力的研究，和健康心理控制源與自我管理的研究，但是健康心理控制源與出院準備度的研究很少見。本研究通過分析心理控制源與出院準備度之間的關(guān)系，為出院指導提供新思路，改變患者心理健康的認知，提高出院準備度。

1.資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2019年10月至2020年3月入住承德市某三甲醫(yī)院的210例缺血性腦卒中患者為研究對象。根據(jù)問卷調(diào)查類研究樣本含量的估算，Tabchnick和Fidell[8]提出樣本量選取應為量表條目數(shù)的5～20倍，本研究中量表條目數(shù)最多的是多維度健康心理控制源量表，共18個條目，本次調(diào)查選取量表條目的10倍，樣本量為180例，同時考慮到15%的無效問卷，最終確定研究對象210例。納入標準：①首次經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為缺血性腦卒中的患者；②住院時間≥3天；③意識清楚，表達準確，溝通無障礙；④知情同意，自愿參加。排除標準：①入院及當天出院的患者；②認知障礙及聽力障礙患者；③合并多器官功能衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：本研究者通過閱讀大量文獻，并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專家審核后編制而成一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)情況、醫(yī)療支付方式、住院時間、家族史等。

1.2.1.2 出院準備度量表：出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)采用臺灣學者Lin等[10]2014年翻譯并修改的中文版本，共12個條目，3個維度，包括個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持。各條目均釆用0～10分計分法，量表總分共120分。得分越高說明患者的出院準備度越好。此量表重測Cronbach’s α系數(shù)為0.890。

1.2.1.3 多維度健康心理控制源量表：多維度健康心理控制源量表(Mltidimentional Health Locus of ControlScale,MHLC)于1978年由Wallston等[11]人根據(jù)Rotter的心理控制源理論編制而成，此量表分為3個維度，健康內(nèi)部控制源、健康權(quán)威人士控制源及健康機遇控制源。每個維度的條目為6個，每個條目均按1～6分計分法，得分在6～36分之間。若某維度分值高，說明患者較傾向該健康心理控制源。此量表已被應用到各行為相關(guān)性疾病領(lǐng)域，重測Cronbach’s α系數(shù)為0.800，信效度較好。

1.2.2 研究方法：采用統(tǒng)一指導語介紹本研究目的意義及填寫要求，在患者知情同意下，MHLC量表在入院之后填寫，RHDS量表在出院當天填空；對有閱讀障礙及疑問者，由調(diào)查者逐條解讀，患者獨立做出選擇；視力障礙者，可由家屬代寫。問卷當場收回，如發(fā)現(xiàn)有漏項，及時向患者核實。

1.3 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)收集整理后，運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行雙人核對錄入并統(tǒng)計學分析，檢驗標準α=0.05，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。描述性分析時，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示；相關(guān)性分析時，符合正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)性檢驗，否則用Spearman秩相關(guān)分析。

2.結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者出院準備度評估情況 缺血性腦卒中患者出院準備度總分為(77.51±7.45)分，條目均分為(6.46±0.62)分。各維度均分從高至低依次為預期性支持(6.51±0.93)分、個人狀態(tài)(6.49±0.94)分、適應能力(6.41±1.47)分，詳見表1。

表1 缺血性腦卒中患者出院準備度得分情況

2.2 缺血性腦卒中患者的健康心理控制源評估情況 缺血性腦卒中患者健康心理控制源總分為(63.76±5.26)分，各維度得分由高到低依次為健康權(quán)威人士(醫(yī)護人員及他人)控制源得分(22.98±2.86)分、健康內(nèi)部控制源得分(21.67±4.02)分、健康機遇控制源得分(19.11±3.00)分，詳見表2。

表2 缺血性腦卒中患者健康心理控制源得分

2.3 缺血性腦卒中患者出院準備度與健康心理控制源相關(guān)性分析 將缺血性腦卒中患者的出院準備度與健康心理控制源進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示出院準備度總分與健康內(nèi)部控制源、健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.152，0.241；P<0.05)；與健康機遇控制源呈負相關(guān)(r=-0.281，P<0.05)，個人狀態(tài)與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.121，P<0.05)；健康機遇控制源呈負相關(guān)(r=-0.214，P<0.05)，適應能力與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.124，P<0.05)；與健康機遇控制源呈負相關(guān)(r=-0.197，P<0.05)，預期性支持與健康內(nèi)部控制源、健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)(r=0.204，0.251；P<0.05)；與健康機遇控制源呈負相關(guān)(r=-0.174，P<0.05)，詳見表3。

表3 缺血性腦卒中患者出院準備度與健康心理控制源相關(guān)分析(r)

3.討論

3.1 缺血性腦卒中患者的出院準備度現(xiàn)況分析 缺血性腦卒中患者出院準備度總分為(77.51±7.45)分，條目均分為(6.46±0.62)分，處于中等水平，與患者的心理健康有關(guān)。因患者為首次發(fā)病，對突發(fā)的狀況難以接受，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，無法集中治療，對治療產(chǎn)生懈怠感，嚴重影響患者出院準備。出院準備度中預期性支持維度得分最高。與以往的結(jié)果研究一致[12]。原因：①3/4卒中患者遺留不同程度的功能障礙，自理能力下降，且對疾病的預后處于未知，所以患者渴望家人們的關(guān)注及關(guān)心，期望值較高。②因醫(yī)療改革住院時間縮短，急性期過后，康復鍛煉需要出院治療，希望出院后醫(yī)療資源利用充足，能滿足自我需求。研究顯示，出院后獲得的支持越多，患者戰(zhàn)勝疾病的能力越強。采取積極的應對方式可提高生活的適應能力[13]。因此，建議醫(yī)務人員做好患者出院準備度的評估，滿足患者需求，并給予針對性的出院指導，使患者積極面對出院后的治療及護理，盡早恢復健康。同時建議家屬能積極參與到患者的治療中，幫助患者重新拾起對抗疾病的信心，避免再入院的風險。

3.2 缺血性腦卒中患者的健康心理控制源現(xiàn)況分析 缺血性腦卒中患者健康心理控制源總分(63.76±5.26)分，均分為(3.54±0.29)分，整體水平處于中等。與患者傾向于健康權(quán)威人士(醫(yī)生)控制源有關(guān)，與劉瑩[14]研究結(jié)果一致。健康權(quán)威人士控制源指患者向其他專業(yè)人士尋求幫助與支持，依從性好，但自我管理能力差[15]。分析其原因：①腦卒中患者在急性期被挽救生命后，對醫(yī)務人員信任度較高。②缺血性腦卒中是慢性需終身治療的疾病，復發(fā)率較高，危險因素及并發(fā)癥多，長期的藥物治療及生活習慣的改變，，使患者對醫(yī)務人員的依賴程度較高。因此，醫(yī)務人員應充分利用患者的信賴度，改變患者的生活習慣，提高依從性及自我管理能力，并同時與患者多溝通，促進友好的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 缺血性腦卒中患者出院準備度與多維度健康心理控制源的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，出院準備度與健康心理控制源具有相關(guān)性；出院準備度與健康內(nèi)部控制源呈正相關(guān)，與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)，與健康機遇控制源呈負相關(guān)，提示為患者制定詳細出院的干預方案之前，應首先對患者的心理控制源進行評估，研究顯示，患者治療階段不同，心理因素也會不同，若患者無法適應及應對事件，嚴重影響患者出院準備[16]。本研究中個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持維度與健康機遇控制源呈負相關(guān)。此類型患者認為健康是由命運及運氣等外在不可控制的因素決定的，對康復缺乏信心，不相信他人，在預防及治療疾病過程中往往被動、消極，恢復較慢，故精神狀態(tài)差、無法適應生活及社會從而導致出院準備度得分低，建議醫(yī)務人員應將干預的注意力放在轉(zhuǎn)變健康觀念之上。適應能力與健康權(quán)威人士控制源呈正相關(guān)，此類型患者依從性較高，容易接受合理建議，能理智地面對疾病的威脅，適應能力較強，出院準備度較好。若患者為此類型，建議醫(yī)護人員應加大宣教力度，給予患者充足的醫(yī)學康復知識，為患者踐行康復行為奠定基礎(chǔ)，從而提高自我管理能力。預期性支持與健康內(nèi)部控制源呈正相關(guān)。健康內(nèi)控型患者會主動尋找健康相關(guān)知識及幫助以處理應急事件，研究顯示此種心理類型的患者焦慮、抑郁水平較低，幸福感較強，人際交往能力較強[17]，因此預期性支持維度得分較高，出院準備度得分較高。若健康由此類型決定，應將提高患者自我效能作為干預重心，使患者在正能量支持下循序漸進地適應患病后的生活。

4.結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者的出院準備度處于中等水平，需要進一步改進。缺血性腦卒中患者出院準備度與健康心理控制源具有密切的聯(lián)系。缺血性腦卒中是一種長期治療的疾病，心理因素影響治療過程，建議醫(yī)護人員可結(jié)合患者不同的健康心理控制源進行針對性心理指導，改善患者的出院準備情況，盡快恢復健康。