于 淼 王建輝 趙彩杰 董建秀 馬佳慧 賈玉娜

華北理工大學(xué) 河北唐山 063210;①唐山工人醫(yī)院;②唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院

近年來，冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)的發(fā)病率逐年攀升[1]，以冠心病為主要原因的心血管死亡人數(shù)占每年全球死亡人數(shù)的30%[2]。目前的醫(yī)療技術(shù)無(wú)法使冠心病真正痊愈，因此需要患者回歸家庭進(jìn)行康復(fù)，而自我管理就顯得尤為重要。有研究表明，冠心病患者的自我管理水平顯著影響生活質(zhì)量[3]，自我管理的準(zhǔn)確實(shí)踐，可有效減少再發(fā)率和病死率，提高生活質(zhì)量[4]。本研究旨在了解河北省冠心病患者自我管理行為和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量現(xiàn)狀，以及自我管理能力對(duì)冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響，進(jìn)而為冠心病患者提供有針對(duì)性的自我管理教育，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 采用多階段分層整群抽樣方法，首先按照經(jīng)濟(jì)、地域特點(diǎn)，在河北省選取唐山( 經(jīng)濟(jì)水平高于國(guó)家平均水平，屬河北省東北沿海地區(qū)) 、石家莊( 經(jīng)濟(jì)水平與河北省平均水平持平) 、張家口( 經(jīng)濟(jì)水平低于河北省平均水平，屬河北省西北區(qū)域) 3 個(gè)代表性城市，在3所城市各隨機(jī)抽取1家三級(jí)甲等醫(yī)院。選取在2017年7～11月期間在心內(nèi)科出院1年的冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(Coronary Angiography，CAG)或CT血管造影(CT Angiography,CTA)確診為至少有1支主要冠脈血管或其分支狹窄程度≥50%的患者；思維正常，能進(jìn)行溝通者；對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度心力衰竭者(NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上)；嚴(yán)重心律失常者、合并惡性腫瘤及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重聽力、視力障礙無(wú)法配合研究者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料 一般情況調(diào)查問卷: 采用自行設(shè)計(jì)的問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作類別、經(jīng)濟(jì)情況、居住地、醫(yī)保類型等因素。冠心病自我管理量表(CSMS)：用于測(cè)量冠心病患者自我管理行為[5]，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，得分越高，表明患者的自我管理行為越好。量表共包括27個(gè)條目，3個(gè)維度，即日常生活管理(包括不良嗜好管理、一般生活管理)、疾病醫(yī)學(xué)管理(包括疾病知識(shí)獲得管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理)、情緒管理。中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷(CQQC)：該問卷專門用于測(cè)量心血管患者的生活質(zhì)量[6]，問卷包括體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理、工作狀況，共6個(gè)維度24個(gè)條目，得分范圍0～154分，得分越高生活質(zhì)量越高。本研究將評(píng)分轉(zhuǎn)化為百分制，以增加可比性，即轉(zhuǎn)化分=[(實(shí)際得分-理論最低得分)/(理論最高得分-理論最低得分)]×100。

1.2.2資料收集方法 本研究已獲得河北省3地區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。研究過程中，嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象，并簽署知情同意書。在取得研究對(duì)象同意的情況下，采用電話訪問進(jìn)行資料的收集。首先由研究者詢問患者的人口社會(huì)學(xué)資料，通過查閱病歷補(bǔ)充患者的疾病相關(guān)資料。本研究通過初次病歷篩選共納入患者1442例，通過電話采訪排除死亡(19例)、中途拒絕調(diào)查(241例)，共進(jìn)行有效電話采訪1182 例，有效率為81.97%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用例數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以自我管理各維度為自變量，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量各維度為因變量，采用多元逐步回歸分析自我管理與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量各維度之間的關(guān)系，探究冠心病患者自我管理行為對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1冠心病患者一般資料 本次電話隨訪共收集有效病例為1182例，其中男809例(68.4%)，女373例(31.6%)；年齡27～95歲，平均(61.30±10.23)歲，其中≤40歲43例(3.6%)，41歲～共120例(10.2%)，51歲～共342例(28.9%)，61歲～共477例(40.3%)，71歲～共200例(32.4%)；文化程度小學(xué)及以下353例(29.9%)，初中557例(47.1%)，高中及以上272例(23.0%)；居住在城市403例(34.1%)，縣區(qū)241例(20.4%)，農(nóng)村538例(45.5%)；婚姻狀況為有配偶1101例(93.1%)，無(wú)配偶81例(6.9%)；現(xiàn)在工作358例(30.3%)，未工作824例(69.7%)；家人患有冠心病306例(25.9%)，未患有冠心病876例(74.1%)；冠心病病程為1～5年948例(80.2%)，6～10年161例(13.6%)，11～15年44例(3.7%)，≧16年29例(2.5%)。

2.2冠心病患者自我管理行為得分情況 1182例冠心病患者自我管理實(shí)際粗分為(84.72±11.97)分，轉(zhuǎn)化總分為(52.10±14.59)分，3個(gè)維度轉(zhuǎn)化分由高到低排序依次為：情緒管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、日常生活管理。見表1。

2.3冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得分情況 冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量實(shí)際粗分為(78.63±13.51)分，轉(zhuǎn)化總分為(60.25±15.18)分。各維度轉(zhuǎn)化分由高到低排序依次為：醫(yī)療狀況、社會(huì)心理、病情、一般生活、體力、工作狀況。見表2。

表1 冠心病患者自我管理行為得分情況

表2 冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量得分情況

2.4冠心病患者自我管理行為對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響 以自我管理各維度為自變量，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量各維度為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，具體參數(shù)詳見表3。

3 討論

3.1冠心病患者自我管理行為現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者自我管理行為總分為(52.10±14.59)分，處于中等偏下水平?；颊咔榫w管理得分最高(65.70±19.22分)，其次為疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理。本研究患者出院1年以后，日常生活管理情況最差，其中吸煙自我管理行為得分最低，其次為參加推薦運(yùn)動(dòng)和飲食。歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，戒煙失敗的患者參加心臟康復(fù)的依從性更差，且更不傾向于改變不良生活方式[7]。同時(shí)由于飲食和運(yùn)動(dòng)需要堅(jiān)持一段時(shí)間以后其效果才能顯現(xiàn)，不能及時(shí)反映在化驗(yàn)結(jié)果中，也使得患者進(jìn)行日常生活管理的積極性較差?；颊叩募膊♂t(yī)學(xué)管理(50.59±15.03分)水平較好于日常生活管理，但情況仍不理想，略低于劉倩的研究結(jié)果[8]。疾病醫(yī)學(xué)管理中癥狀管理最低，這可能是由于患者個(gè)人理解能力、文化程度不同，使得患者對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)運(yùn)用和對(duì)自身情況的判斷能力較差。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者日常生活管理和疾病醫(yī)學(xué)管理的監(jiān)督和指導(dǎo)，尤其著重改變患者不良生活習(xí)慣，提高癥狀自我管理的能力。

表3 冠心病患者自我管理行為對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響

3.2冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量處于中低水平。其中最差的是體力、工作狀況。工作狀況包括工作能力和人際關(guān)系，得分低的原因可能為本研究的研究對(duì)象未工作的人數(shù)較多，占69.7%，大部分處于退休狀況。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容[9]，可以降低心血管危險(xiǎn)因素[10]，延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展速度，防止血管狹窄或堵塞[11]。國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)，冠心病患者運(yùn)動(dòng)的依從性差，參加率低，退出率高[12]，而且年輕冠心病患者需要承擔(dān)更多的工作，沒有足夠的時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。加上經(jīng)濟(jì)條件限制，對(duì)運(yùn)動(dòng)效果的期望值低也會(huì)導(dǎo)致不能參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而體力情況差。

3.3冠心病患者自我管理行為對(duì)其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響 阮小芳[4]對(duì)80例冠心病患者進(jìn)行延續(xù)性自我管理教育，結(jié)果表明提高患者自我管理水平可促進(jìn)患者康復(fù)，減少心臟不良事件，從而提高患者生活質(zhì)量。中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018精要中指出[9]：冠心病的康復(fù)中最主要的措施是改變不健康生活方式和循證用藥，即積極地進(jìn)行日常生活管理和疾病醫(yī)學(xué)管理。同時(shí)李建華[13]等針對(duì)冠心病患者的綜合心理指導(dǎo)顯示，隨著情緒的改善，患者對(duì)待生活的態(tài)度變得更為積極，睡眠障礙和軀體癥狀減輕，降低了心理因素對(duì)疾病的影響，生活質(zhì)量隨之得到改善。由此可見，積極的自我管理對(duì)冠心病患者的康復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量存在顯著影響。