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替羅非班治療覺醒性卒中的有效性及安全性評(píng)估

2020-01-13 05:15李艷玲崔凡凡張曉鵬張春陽(yáng)石秋艷
關(guān)鍵詞:羅非班神經(jīng)功能血小板

李艷玲 崔凡凡 張曉鵬 張春陽(yáng) 石秋艷

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北唐山 063000;①河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)三科

覺醒性卒中(WUS)是指患者在晚間入睡時(shí)無新發(fā)腦梗死癥狀,但在晨起覺醒或夜間活動(dòng)時(shí)發(fā)覺的腦卒中。約9.7%~29.6%的缺血性腦血管病患者在睡眠中起病[1-3],其發(fā)病率高、致殘率高、預(yù)后差。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于WUS尚缺乏大樣本、多中心的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)及有效的干預(yù)治療手段。

中國(guó)急性缺血性卒中診療指南(2014年)指出[4],抗血小板聚集已成為治療進(jìn)展性腦卒中的重要手段,適用范圍較廣。替羅非班作為新型抗血小板聚集的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥(GPI),可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原、纖維黏連蛋白或血管假性血友病因子(vWF)介導(dǎo)的血小板聚集,阻斷血小板聚集的最后共同通路,與其他抗血小板藥物相比能更徹底、強(qiáng)效抑制血小板聚集[5];目前,大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)證實(shí)替羅非班在急性冠脈綜合征患者的臨床治療中效果顯著[6-8]。美國(guó)急性缺血性卒中早期治療指南(2018年)修改抗血小板藥物替羅非班COR為IIb級(jí)推薦,但替羅非班在覺醒性腦卒中的應(yīng)用尚缺乏大量臨床證據(jù)支持,本研究旨在觀察單純雙抗治療與替羅非班聯(lián)合雙抗序貫療法治療WUS的安全性及有效性,為WUS提供更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2016年7月~2018年7月收治的WUS患者116例為研究對(duì)象,均經(jīng)頭顱核磁共振檢查(MRI)或CT確診。患者均在睡眠中發(fā)病,符合2014年中國(guó)急性缺血性卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)。告知患者家屬本研究目的及意義并簽署同意書;排除行血管內(nèi)治療及靜脈溶栓治療、腦出血、存在嚴(yán)重全身合并癥者及顱內(nèi)出血性疾病的患者。將患者按照自身或家屬意見分為對(duì)照組和治療組。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、梗死部位及合并疾病等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法 兩組均接受常規(guī)治療,包括神經(jīng)保護(hù)、改善側(cè)支循環(huán)、清除自由基、他汀類降脂等。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予阿司匹林片0.1g 口服,1次/d。(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字: H20050059)聯(lián)合氯吡格雷片75 mg口服,1次/d。(波立維 拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字: H20050059)。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上首先給予替羅非班(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字: H20090227) 組液以0.2μg/(kg·min)首推1分鐘,繼而以0.05μg/(kg·min)持續(xù)靜滴2~3天,后與阿司匹林片0.1g+氯吡格雷75mg(重疊2~4小時(shí))口服,1次/d。治療期間注意觀察血糖、肝腎功能及血脂等變化情況,同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,若有異常積極給予對(duì)癥處理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo)及療效判定 采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)估兩組患者治療后14天、30天的神經(jīng)功能缺損程度與日常生活活動(dòng)能力。采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者治療后90天的神經(jīng)功能恢復(fù)情況,mRS評(píng)分≤2.0為預(yù)后良好,mRS>2.0分為預(yù)后不良。兩組患者臨床療效判定參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》:①基本治愈:NIHSS評(píng)分減少91%~100%,病殘程度0級(jí);②顯著進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少46%~90%,病殘程度1~3級(jí);③進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少18%~45%;④無變化:NIHSS評(píng)分減少或增加<17%左右;⑤惡化:NIHSS評(píng)分增加>18% 以上,包括死亡。顯效=基本治愈+顯著進(jìn)步,有效=進(jìn)步,總有效=基本治愈+顯著進(jìn)步+有效,無效=無變化+惡化。

1.3.2影像學(xué)分組比較 入院治療前對(duì)患者行CT或MRI,采用評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行亞組分析,分為前循環(huán)組及后循環(huán)組,統(tǒng)計(jì)兩組之間有無差別。

1.3.3入院時(shí)NIHSS評(píng)分分組 NIHSS評(píng)分≤3分組;3分18分組。比較各個(gè)亞組間的治療效果有無區(qū)別。

2 結(jié)果

2.1兩組患者NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較 治療前兩組患者NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);治療后14天和30天,兩組患者NIHSS評(píng)分均有所下降,且治療組下降趨勢(shì)明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后90天患者mRS評(píng)分較治療前有所下降,且治療組下降趨勢(shì)明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較分)

2.2臨床療效 兩組治療后均有一定療效,治療組總有效率均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3不良反應(yīng) 用藥治療期間,治療組3例患者出現(xiàn)輕度腦出血(初始NIHSS評(píng)分>18分),對(duì)照組出現(xiàn)1例消化道出血癥狀,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者均未出現(xiàn)明顯肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

替羅非班GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑,通過選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,占據(jù)其結(jié)合位點(diǎn),使 GPⅡb/Ⅲa受體不能與凝血因子Ⅰ結(jié)合,從而抑制血小板聚集[9]。替羅非班在負(fù)荷劑量輸注5~10分鐘后即可抑制血小板聚集,且其半衰期短,抗血小板作用可逆,在停藥后4小時(shí)左右血小板功能迅速恢復(fù)[10,11],其安全性可靠。近年來多項(xiàng)研究表明[12-18]:替羅非班可抑制血栓快速形成,對(duì)于進(jìn)展性、溶栓后再閉塞、穿支病變的卒中患者有一定治療效果,但對(duì)于不能接受溶栓及取栓,錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗的大多數(shù)WUS患者,替羅非班能否有效降低卒中的致殘率及恢復(fù)腦血流再通尚缺乏有效的研究。

本次研究結(jié)果表明:早期應(yīng)用替羅非班能有效開通側(cè)支循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),且并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在NIHSS亞組分析中可見,對(duì)于NIHSS≤17分的患者,其臨床效果更佳。NIHSS評(píng)分>18分的患者,不建議應(yīng)用替羅非班,其出血風(fēng)險(xiǎn)有所加大。影像學(xué)亞組分析顯示,無論是前循環(huán)卒中或后循環(huán)卒中,替羅非班均有一定的療效,其效果優(yōu)于對(duì)照組。

患者治療后14天和30天,兩組患者NIHSS評(píng)分有所下降,且治療組下降明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后90天,患者mRS評(píng)分較治療前有所下降,且治療組下降趨勢(shì)明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組的總有效率及顯效率明顯高于對(duì)照組,無效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組,提示替羅非班聯(lián)合阿司匹林序貫療法可在WUS患者神經(jīng)功能缺損癥狀及提高日常生活質(zhì)量發(fā)揮積極作用。此外,兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件,提示治療組聯(lián)合用藥安全性較高。

綜上所述,早期給予精準(zhǔn)、有效的抗血小板治療可極大程度改善患者血液高凝狀態(tài),緩解腦組織缺血及再灌注損傷。對(duì)于初始NIHSS評(píng)分≤17分的WUS患者,早期給予替羅非班持續(xù)靜脈泵入2~3天,待病情穩(wěn)定后給予阿司匹林(重疊2~4小時(shí))治療可重建血運(yùn),開通閉塞血管,較大程度改善神經(jīng)功能缺損。該方法值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心研究,且樣本量仍需進(jìn)一步擴(kuò)大、觀察時(shí)間仍需延長(zhǎng),需進(jìn)一步研究。

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