葉莉芬，范 勇，舒 強(qiáng)，林 茹

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）由于先天性膈肌缺損導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織疝入胸腔，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肺組織和肺血管發(fā)育不良，生后出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒是該病死亡率高的主要原因。目前CDH已經(jīng)成為新生兒體外膜氧合（extracorporeal membrane oxy-genation，ECMO）的主要適應(yīng)證，體外生命支持組織報(bào)告存活率50%左右，好的中心達(dá)到70%［1］。本文旨在回顧分析2015年至2018年期間在本院接受ECMO治療的6例CDH患兒的病例資料，分析該群體患者的ECMO管理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2018年8月在本院實(shí)施ECMO輔助的CDH新生兒6例，其中男3例，女 3 例，年齡 12～74 h，體重 2.71～3.88 kg，6 例患兒一般資料見表1。

1.2 ECMO適應(yīng)證和時(shí)機(jī)選擇 病例1產(chǎn)前診斷左膈疝，出生后氣促發(fā)紺，給予氣管插管，呼吸機(jī)支持12 h后右側(cè)氣胸，低氧血癥和酸中毒惡化趨勢(shì)，經(jīng)本院ECMO團(tuán)隊(duì)會(huì)診后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立ECMO，運(yùn)行平穩(wěn)后轉(zhuǎn)運(yùn)至本院；病例 2、4、5產(chǎn)前診斷CDH，生后存在新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）、低氧酸中毒。經(jīng)呼吸機(jī)、一氧化氮吸入等治療無(wú)效建立ECMO；病例3體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓重建、房間隔缺損修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)術(shù)后脫離困難建立ECMO；病例6胸腔鏡下膈肌修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)肺高壓、低氧血癥，建立ECMO。建立ECMO時(shí)的血?dú)馇闆r見表2。

1.3 ECMO建立 除病例3直接采用右心房和升主動(dòng)脈插管建立靜脈-動(dòng)脈（veno-arterial，V-A ECMO外，其余5例患兒均經(jīng)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈插管建立V-A ECMO。ECMO系統(tǒng)選用米道斯800膜肺套包和JOSTRA離心泵。

1.4 ECMO轉(zhuǎn)運(yùn) 病例1內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后制定詳細(xì)方案后開始轉(zhuǎn)運(yùn)，途中出現(xiàn)ECMO流量不穩(wěn)定，間歇性短暫停頓，血壓最低降到35／25 mm Hg，經(jīng)臨時(shí)少量生理鹽水?dāng)U容后改善，未發(fā)生意外。

1.5 ECMO出凝血管理 ECMO期間肝素用量和抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括:活化凝血時(shí)間（activated clotting time， ACT）、部分活化凝血時(shí)間（activation partial thromboplastin time，APTT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count， PLT）、纖維蛋白原（fibrinogen， Fib）等見表 3。術(shù)后嚴(yán)密止血，ACT＞999 s及創(chuàng)面出血時(shí)停用肝素。

表1 6例患兒一般臨床資料

表2 6例患兒ECMO相關(guān)資料

表3 6例患兒ECMO中抗凝相關(guān)資料

1.6 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式 病例1、2、4、5術(shù)前建立ECMO內(nèi)環(huán)境改善后在ECMO輔助下行膈肌修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ECMO輔助。病例2首選胸腔鏡下手術(shù)，但術(shù)中ECMO流量不穩(wěn)定，擴(kuò)容后改善，改經(jīng)腹手術(shù)，其它選擇經(jīng)腹膈肌修補(bǔ)術(shù)式。

1.7 肺高壓處理 導(dǎo)管前后存在差異性紫紺者主要通過(guò)三種方法降低肺高壓:①瑞莫杜林靶向降低肺動(dòng)脈高壓；②應(yīng)用腎上腺素適當(dāng)提高體循環(huán)血壓減少右向左分流；③調(diào)整血?jiǎng)用}氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 6例患兒ECMO輔助時(shí)間73～170 h，4例出院，存活出院比例66.7%，其中病例1隨訪（1周歲時(shí)）肺發(fā)育好；病例2 ECMO撤離后21 d死于感染性休克；病例3 ECMO中早期開奶并發(fā)NEC，之后繼發(fā)DIC死亡。

2.2 并發(fā)癥及處理結(jié)果 病例2并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leakage syndrome，CLS）［2］，ECMO頭72 h內(nèi)積聚液體1 855 ml，經(jīng)調(diào)整離心泵速度、膠體為主擴(kuò)容保證有效循環(huán)容量以保證組織灌注，6 d后組織間隙體液回吸收，出量大于入量，水腫減退。病例5并發(fā)2次氣道出血，每次約20 ml，停肝素，減少潮氣量和呼吸頻率，使肺基本不動(dòng)，不吸痰，2 d后血止，纖支鏡灌洗出大量陳舊性血塊，增加潮氣量和呼吸頻率使肺復(fù)張；病例6并發(fā)主動(dòng)脈血栓和管道內(nèi)血栓形成堵塞ECMO，更換主動(dòng)脈插管和ECMO系統(tǒng)，同時(shí)啟用阿替普酶溶栓，溶栓藥使用10 h后胸腔引流量增多后停用，2 d后復(fù)查心臟超聲血栓基本消失，未并發(fā)血栓栓塞。

3 討 論

CDH的ECMO治療是包括ECMO管理、手術(shù)、肺高壓處理、肺保護(hù)等的綜合治療，其中高質(zhì)量ECMO管理最為關(guān)鍵和復(fù)雜，本文就本組病例ECMO過(guò)程中有特點(diǎn)的幾個(gè)問題展開討論。

3.1 ECMO適應(yīng)證和時(shí)機(jī) 據(jù)報(bào)道生后24 h內(nèi)導(dǎo)管前的氧飽和度低于85%；生后1 h血?dú)?pH 6.8，PCO2100 mm Hg左右；預(yù)測(cè)肺容積小于15%，疑存在嚴(yán)重肺發(fā)育不良；肝臟疝入胸腔等部分病情嚴(yán)重的CDH患兒能從ECMO獲益［2］。ECMO治療CDH最常采用的指征是“傳統(tǒng)治療失敗”，經(jīng)典的客觀標(biāo)準(zhǔn)包括:①肺泡動(dòng)脈氧分壓差（AaDO2）＞600 mm Hg，持續(xù)4 h；②氧合指數(shù)＞40，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜40 mm Hg，pH＜7.15，持續(xù) 2 h［3］。 本組除病例 3 因?yàn)轶w外循環(huán)脫機(jī)困難轉(zhuǎn)為ECMO，血?dú)庵笜?biāo)系轉(zhuǎn)流中數(shù)據(jù)無(wú)法反映患兒自體氧合功能外，其余5例PaO2和pH指標(biāo)基本符合指征，且并發(fā)了低血壓，常規(guī)處理無(wú)效建立ECMO，4例存活出院，存活比例66.7%。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 具備手術(shù)條件的CDH患兒首選手術(shù)，腹腔臟器回納肺組織壓迫解除后部分患兒低氧血癥可以改善，術(shù)后仍有低氧血癥且常規(guī)治療無(wú)效者啟用ECMO輔助，如病例6。術(shù)前建立ECMO輔助的CDH患兒，理想的修補(bǔ)膈肌時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議?？晒┻x擇的時(shí)機(jī)有ECMO中和ECMO后，兩種方案各有利弊，ECMO中手術(shù)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但及時(shí)臟器回納有助于改善呼吸功能［4］。隨著抗凝管理技術(shù)成熟及氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，出血并發(fā)癥已明顯減少［5］，目前更傾向于ECMO中手術(shù)［6］。筆者認(rèn)為術(shù)前ECMO輔助穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境后盡早行膈肌修補(bǔ)術(shù)，有利于ECMO穩(wěn)定運(yùn)行和呼吸功能改善，目前的抗凝技術(shù)并不會(huì)造成災(zāi)難性的大出血，手術(shù)方式推薦經(jīng)胸或經(jīng)腹直視下修補(bǔ)，腔鏡手術(shù)需要的側(cè)臥位和注入二氧化碳影響靜脈血液回流，從而影響ECMO流量的穩(wěn)定。

CDH合并其它結(jié)構(gòu)畸形時(shí)應(yīng)分期手術(shù)，先處理膈疝，本組病例3的房間隔缺損和主動(dòng)脈縮窄沒有嚴(yán)重到危及生命，可以先行膈肌修補(bǔ)，經(jīng)一定時(shí)間恢復(fù)后再擇期處理心血管畸形或許更合適。病例3的主要死亡原因是并發(fā)了壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC），提早開奶是NEC主要誘因。

3.3 ECMO轉(zhuǎn)運(yùn) 國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)院大多不具備新生兒ECMO技術(shù)和手術(shù)條件，CDH患兒出生后都面臨轉(zhuǎn)運(yùn)問題，由于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)設(shè)備要求高，環(huán)節(jié)復(fù)雜，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，氧合可以維持的情況下首選新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，若患兒病情不允許，則需要先建立ECMO，本組病例1低氧血癥酸中毒嚴(yán)重（PaO217.3 mm Hg，pH 7.164），選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立 ECMO，待運(yùn)行平穩(wěn)后轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前制定了詳細(xì)方案，勘察包括轉(zhuǎn)運(yùn)路線、電梯大小、交通保障、救護(hù)車氣源和電源保障等環(huán)節(jié)，攜帶血管活性藥、生理鹽水等備用藥品轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)ECMO流量不穩(wěn)定，多次擴(kuò)容維持流量，歷時(shí)15 min左右到達(dá)，積累了寶貴的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)［7］。

3.4 并發(fā)癥及處理 本組1例患兒發(fā)生了嚴(yán)重的CLS，可能的原因:①ECMO前缺氧酸中毒時(shí)間長(zhǎng)、程度重，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加；②術(shù)中ECMO流量低甚至沒有流量時(shí)的大量晶體擴(kuò)容。發(fā)生嚴(yán)重CLS時(shí)，首先應(yīng)以膠體為主擴(kuò)容，保證有效循環(huán)容量和組織灌注；其次可以調(diào)整泵速到維持最大流量的最低泵速，以減少擴(kuò)容量。CDH患兒存在肺高壓，使部分容量進(jìn)入ECMO系統(tǒng)，部分容量通過(guò)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)左心的容量負(fù)荷影響不大，不會(huì)導(dǎo)致左心衰肺出血，這是CDH合并肺高壓患兒ECMO液體管理不同于心源性休克患者的方面［8］。

新生兒凝血功能發(fā)育不成熟增加了ECMO抗凝管理難度，半數(shù)以上的新生兒ECMO發(fā)生出血并發(fā)癥，最常見的是插管位置出血，其次是胃腸道出血和顱內(nèi)出血。發(fā)生出血時(shí)應(yīng)首先停用肝素，補(bǔ)充適量的凝血物質(zhì)和凝血因子，注意避免血栓形成［9］。大量氣道出血的處理方法未見報(bào)道，本組病例5發(fā)生了大量氣道出血，無(wú)法縫合或紗布?jí)浩戎寡?，筆者采用停用肝素和減少呼吸運(yùn)動(dòng)的“悶肺”方法，待活動(dòng)性出血停止后纖支鏡清洗氣道血凝塊，效果良好，為類似的病例提供了治療思路。

Dalton HJ等大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)兒童ECMO出血和血栓并發(fā)癥發(fā)生率分別為70.2%和37.5%，出血與死亡率增高相關(guān)，血栓形成和溶血不是與死亡率增高的相關(guān)因素［10］。本組病例6發(fā)生了主動(dòng)脈弓部血栓形成，盡管溶栓成功，沒有并發(fā)顱內(nèi)出血或栓塞，該病例還是提供幾點(diǎn)啟示:①ECMO流量低時(shí)如何區(qū)分是容量不足還是動(dòng)脈出口堵塞？容量不足時(shí)擴(kuò)容或者先調(diào)低再調(diào)高泵速流量增加，而足量擴(kuò)容和調(diào)整泵速無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮動(dòng)脈出口血栓堵塞，心臟超聲可輔助診斷。②抗凝管理的監(jiān)測(cè)除參考ACT外還需參考APTT。病例6 ACT一直在目標(biāo)范圍內(nèi)，但APTT沒有延長(zhǎng)到1.5倍，說(shuō)明內(nèi)源性凝血途徑?jīng)]有被有效抑制，ACT延長(zhǎng)是由于血小板和Fib減少導(dǎo)致，在血小板和／或Fib不足的情況下根據(jù)ACT調(diào)整肝素量易導(dǎo)致抗凝不足血栓形成。③新生兒抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，ATⅢ）不足，應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，有條件的補(bǔ)充ATⅢ，補(bǔ)充普通血漿非但無(wú)法糾正低ATⅢ，反而增加了凝血物質(zhì)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。④溶栓時(shí)需密切監(jiān)測(cè)出血情況:密切關(guān)注前囟瞳孔變化，警惕顱內(nèi)出血，患兒術(shù)后存在創(chuàng)面更易出血。溶栓策略需權(quán)衡出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)而定。

4 結(jié) 論

總之，ECMO是治療常規(guī)處理無(wú)效的CDH圍術(shù)期低氧血癥的有效手段。轉(zhuǎn)運(yùn)方案、ECMO時(shí)機(jī)和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)根據(jù)患兒的疾病狀態(tài)制定個(gè)性化的治療方案，精準(zhǔn)管理包括抗凝、液體管理等的各個(gè)環(huán)節(jié)，有助于減少并發(fā)癥，提高存活率。