李雙磊，吳 揚，任崇雷，王加利，馮澤坤，杜中濤，賴 巍，程 周，侯曉彤

近年來，我國體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)蓬勃發(fā)展，越來越多的呼吸、循環(huán)衰竭患者從該技術(shù)中獲益。僅2017至2018一年內(nèi)，中國國內(nèi)共完成ECMO 3 923例。隨著技術(shù)的成熟和發(fā)展，對于ECMO在多種手術(shù)及圍手術(shù)期的應(yīng)用指征也正在逐步擴大。除心臟移植及肺移植的圍術(shù)期輔助外，ECMO對于創(chuàng)傷、胸外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、氣道手術(shù)等非心臟手術(shù)（noncardiac cardiac procedures，NCPs）方面亦表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的臨時輔助，對于一些危重患者而言極其重要。部分患者在圍手術(shù)期存在循環(huán)或呼吸衰竭，在常規(guī)呼吸及循環(huán)支持無法建立或無法滿足患者氧供的情況下，需ECMO介入，進行臨時或中長期呼吸循環(huán)輔助。為了確保手術(shù)安全性更好對部分患者則使用ECMO輔助。在Taghavi等人［1］總結(jié)的380例ECMO輔助NCPs病例中，共涵蓋了8類手術(shù)，包括普外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、整形外科手術(shù)及口腔頜面外科等手術(shù)。除必要的循環(huán)及呼吸支持外，ECMO還用于維持良好的容量負荷，保障組織供氧及維持體溫。此外，ECMO在嚴重創(chuàng)傷患者中，也具有一定的應(yīng)用前景，在Strumwasser等人［2］報導(dǎo)了7位嚴重創(chuàng)傷患者，在不使用肝素抗凝的情況下，應(yīng)用ECMO進行呼吸及循環(huán)輔助，并完成相關(guān)手術(shù)。Chen等人［3］總結(jié)了810例嚴重創(chuàng)傷行ECMO輔助的患者，存活率高達67.2%（544例），并且在810例患者中，有417例（51.5%）患者接受了外科手術(shù)治療，且取得良好的治療效果。本文就國內(nèi)ECMO在非心臟手術(shù)方面情況進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 患者采集 在中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持分會專業(yè)委員會（Chinese Society of Extracorporeal Life Support，CSECLS）數(shù)據(jù)庫中采集自2018年1月至2019年10月，接受ECMO輔助的非心臟手術(shù)患者數(shù)據(jù)?；颊咴趪中g(shù)期內(nèi)，因手術(shù)需要或患者呼吸、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定而接受靜脈-靜脈（veno-venous，V-V） ECMO 或靜脈-動脈（veno-arterial，V-A）ECMO輔助?；颊呓邮芊切呐K手術(shù)包括普外科手術(shù)、四肢及血管外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、整形外科手術(shù)及口腔頜面外科手術(shù)。排除接受心臟介入手術(shù)（經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)、經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)）、肺栓塞手術(shù)（導(dǎo)管下溶栓、抽栓術(shù)，開胸肺動脈取栓術(shù)）及肺移植手術(shù)患者。最后共從7家中心，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者19例。其中男性12例，女性7例；年齡29（1～68）歲，BMI 21.1（9.92～27.55）。

1.2 數(shù)據(jù)采集 采集患者的信息包括年齡、性別、身高、體重、手術(shù)類型、ECMO輔助方式、ECMO插管位置、ECMO輔助時間、ECMO撤機情況、機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間及存活出院情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理 所有連續(xù)變量以中位數(shù)（最小值，最大值）進行描述，分類變量及生存率以百分數(shù)的形式進行描述。數(shù)據(jù)使用獲CSECLS批準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)不包含患者個人隱私信息，所涉及7所醫(yī)學(xué)中心名稱在文中予以隱去。

2 結(jié) 果

共篩選來自7所醫(yī)學(xué)中心19例NCPs患者應(yīng)用V-V ECMO輔助患者13例，V-A ECMO輔助患者6例；ECMO 輔助時間 96（2～471）h；機械通氣時間154（12～1344）h；ICU 停留時間 9（1～58）d；ECMO 撤機率 84.21%（16／19），出院存活率 84.21%（16／19）。 見表 1。

在19例患者中（表2），ECMO輔助胸外科手術(shù)患者6例，V-A ECMO輔助4例，V-V ECMO輔助2例；包括1例左肺切除術(shù)，1例縱膈腫物及右肺切除術(shù)，1例縱膈腫物切除及3例先天性膈疝患者；除2例先天性膈疝患者死亡外，其余4例全部存活（66.7%）。其中左肺切除患者合并急性呼吸窘迫綜合征，ECMO輔助262 h；先天性膈疝患者存活1例，輔助96 h；單純縱膈腫物切除患者，因氣道壓迫，ECMO輔助5 h；縱膈腫物及右肺切除術(shù)患者，因確保手術(shù)安全性，ECMO輔助22 h。

ECMO輔助氣道手術(shù)9例，V-A ECMO輔助2例，V-V ECMO輔助7例；包括1例頸部腫物切除術(shù)，1例氣道異物取出術(shù)，3例主支氣管重建術(shù)，4例氣管切開術(shù)；9例患者全部存活（100%）。其中頸部腫物切除患者，ECMO作為術(shù)中呼吸支持，ECMO輔助4 h；氣道異物患者，作為術(shù)中支持，ECMO輔助20 h；主支氣管重建手術(shù)患者，作為術(shù)中支持及術(shù)后過渡，輔助時間分別為110 h、190 h、312 h。氣管切開術(shù)患者中，1例患者因和合并急性呼吸窘迫綜合征行ECMO輔助時間較長（110 h），其余3例患者作為術(shù)中支持及術(shù)后過渡，輔助時間分別為2 h、14 h、57 h。

ECMO輔助嚴重創(chuàng)傷后手術(shù)患者3例，均為VV ECMO輔助；包括2例開胸探查止血、胸腔閉式引流術(shù)，1例胸廓固定術(shù)；1例開胸探查止血患者死亡（死于多器官功能衰竭），其余2例患者存活（66.7%）。3例患者均合并急性呼吸窘迫綜合征，輔助時間較長，分別為 256 h，259 h，471 h（死亡）。

ECMO輔助婦產(chǎn)科手術(shù)患者1例，為剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者存活出院（100%）。該患者合并重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，V-V ECMO輔助182 h。

表1 患者基本特征資料（n=19）

表2 ECMO輔助NCPs類別及ECMO運行模式（n=19）

3 討 論

隨著ECMO技術(shù)的普及發(fā)展，ECMO的應(yīng)用指征在不斷擴大。由于我國ECMO技術(shù)起步較晚，一些學(xué)科對ECMO的認識尚有不足，與國外相比，我國ECMO在NCPs患者中的應(yīng)用較少，很多醫(yī)生認為ECMO的高死亡率，高并發(fā)癥發(fā)生率，尤其擔(dān)憂因ECMO抗凝而產(chǎn)生的出血問題。本文總結(jié)的19例NCPs患者的院內(nèi)存活率高達 88.4%（16／19），尤其在氣道手術(shù)（100%，9／9）中擁有良好的治療效果。在Taghavi等人［1］的研究中，最常見的 ECMO輔助NCPs為開腹探查或腸切除手術(shù)，多數(shù)患者是因為處理腹腔間隔室綜合征而尋求輔助，此類病例在兒童及成人患者中均有涉及［4-5］。在輔助血管外科手術(shù)中，ECMO主要用于輔助控制主要血管出血、主要血管旁路建立、血管內(nèi)操作及主動脈修補等手術(shù)［1］。

在胸外科的NCPs患者中，ECMO最常見用于輔助開胸探查及呼吸衰竭患者的胸膜、肺活檢。此外還可以用于輔助肺切除、肺葉切除、胸壁手術(shù)、縱膈腫物切除及先天性膈疝修補等手術(shù)。在肺切除過程中可能出現(xiàn)高碳酸血癥、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭，Redwan等人［6］的研究中指出，ECMO輔助肺切除手術(shù)具有良好的療效；本文中2例行肺切除手術(shù)的患者均存活出院。先天性膈疝是一種復(fù)雜、致命的先天性缺陷病，其除了對肺部造成物理性壓迫外，同時也影響末端細支氣管、肺泡及肺血管的發(fā)育，肺發(fā)育不良及持續(xù)的肺動脈高壓使得部分嚴重患者需ECMO輔助下完成膈疝修補手術(shù)。Vaja等人［7］對98例行先天性膈疝修補手術(shù)的ECMO輔助患者進行總結(jié)，其院內(nèi)存活率及1年存活率分別為68%和52.1%。本文的3例先天性膈疝患者中，僅1例（出生后3 d）存活（33.3%），其余2例患者（均為出生后1 d）均在ECMO輔助期間死亡；因此，ECMO在輔助此類患者的反面經(jīng)驗需要進一步總結(jié)。

在行氣道手術(shù)的患者中，ECMO具有非常良好的治療效果。本文中9例ECMO輔助下接受氣道手術(shù)的患者全部存活（100%）。目前ECMO在主氣道手術(shù)、隆突手術(shù)、無法行氣管插管的頸部腫物手術(shù)及復(fù)雜的氣管支氣管手術(shù)中均有極好的臨床效果。在Lang等人［8］報導(dǎo)的10例ECMO輔助的復(fù)雜氣管支氣管手術(shù)中，全部患者均存活出院（100%）；在Hong等人［9］總結(jié)的19例因惡性腫瘤阻塞氣道而行ECMO輔助的手術(shù)患者中，僅1例患者因惡性腫瘤出血而死亡，其余18例患者均存活出院（94.7%）。因此ECMO對于輔助氣道手術(shù)的應(yīng)用具有良好前景。

嚴重創(chuàng)傷患者由于需外科控制出血及大量的血制品復(fù)蘇，藥物治療對循環(huán)及容量維持有限，且部分患者在創(chuàng)傷后出現(xiàn)嚴重的急性呼吸窘迫綜合征，因此需要 ECMO的輔助，Ahmad等人［10］及 Zonies等人［11］對此做出過報導(dǎo)。 在 Taghavi等人［1］的研究中指出，在創(chuàng)傷后的手術(shù)中，除整形科手術(shù)外，接受腹部手術(shù)、腦外科手術(shù)及胸外科手術(shù)的患者的死亡率均較高，主要原因為出血。Arlt等人報導(dǎo)了對于創(chuàng)傷后行ECMO輔助患者，起始時無肝素及后期低肝素劑量，可改善患者出血并發(fā)癥。此外近年關(guān)于降低抗凝標(biāo)準(zhǔn)及維護良好的凝血系統(tǒng)使ECMO輔助患者獲益的文章亦有發(fā)表［12］。本文3例嚴重創(chuàng)傷后行ECMO輔助的患者中，除1例患者死于多器官功能衰竭外，其余2例患者存活（66.7%）。

4 結(jié) 論

應(yīng)用ECMO對NCPs患者進行輔助的應(yīng)用前景巨大，尤其在胸外科手術(shù)及氣道手術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果及前景。對于嚴重創(chuàng)傷的NCPs患者，在維護好凝血系統(tǒng)及降低抗凝標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)用ECMO進行輔助仍可使許多患者獲益。