李 東，趙元程，馬 蘭，王加利，文 宇，汪 成，肖蒼松

體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術(shù)主要用于心內(nèi)直視手術(shù)，這一技術(shù)使心臟外科得到迅速發(fā)展。隨著ECC技術(shù)的發(fā)展以及人工心、肺等設(shè)備的日趨完善，理論研究及灌注技術(shù)水平的提高，其應(yīng)用范圍逐漸擴大，不僅用于心臟外科，還可用于非心臟手術(shù)，如某些特殊復(fù)雜手術(shù)、急診搶救、心肺復(fù)蘇等方面［1］。ECC技術(shù)術(shù)中可以為醫(yī)生提供無血術(shù)野，同時可以有效的解決患者的手術(shù)失血情況，實現(xiàn)有效的循環(huán)灌注同時減少庫血的使用以及并發(fā)癥的發(fā)生［2］。腎癌合并下腔靜脈癌栓尤其是合并Ⅳ級癌栓，是極其復(fù)雜、困難的外科手術(shù)，需要多學(xué)科協(xié)作完成，現(xiàn)回顧分析本院2016年1月至2018年6月，在機器人輔助下行腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓摘除的外科手術(shù)中應(yīng)用ECC技術(shù)5例，詳細信息報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月，在解放軍總醫(yī)院行腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓摘除的外科手術(shù)5例患者，其中男性4例，女性1例，年齡（57.5±6.7）歲，體重指數(shù)（24.8±1.5），患側(cè)腎均為右腎，腫瘤大?。?.9±6.5）cm。 所有患者術(shù)前均通過超聲、CT三維重建、核磁共振檢查明確腫瘤的位置、大小及血管受累情況。通過下腔靜脈造影明確側(cè)枝循環(huán)建立的情況。根據(jù)2017美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌癥分期手冊對腫瘤進行分級［3］。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采取靜脈復(fù)合吸入麻醉，手術(shù)在ECC和機器人腔鏡輔助下進行。麻醉成功后由心外科游離右側(cè)股動靜脈備用，右側(cè)頸內(nèi)靜脈預(yù)留套管針備用。隨后肝膽外科上臺，采取頭高腳低小截石位，游離結(jié)扎肝鐮狀韌帶，機器人輔助下游離冠狀韌帶等結(jié)構(gòu)，使肝右側(cè)葉充分游離后翻至左下方。充分暴露下腔靜脈肝后段，結(jié)扎離斷沿途肝短靜脈。于第一肝門上方充分游離下腔靜脈前后壁，預(yù)置血管阻斷帶。更換左側(cè)臥位，臍上緣按標(biāo)記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，注入CO2氣體，保持氣腹壓，自鏡頭孔Trocar放入鏡頭，切開各標(biāo)記處皮膚、皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入各位點。將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，三個臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪（1臂）、雙極鉗（2臂）、無創(chuàng)環(huán)鉗（3臂），輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。同時股動靜脈及頸內(nèi)靜脈插管，取第4肋間小切口輔助胸腔鏡，打開胸腔，暴露上腔靜脈和心房，上腔靜脈預(yù)置血管阻斷帶。開始ECC，打開右心房，同時阻斷第一肝門，打開下腔靜脈，將右心房內(nèi)癌栓向下推，同時將下腔靜脈內(nèi)癌栓向下拉，將癌栓完整從腔靜脈內(nèi)取出。關(guān)閉右心房及下腔靜脈近心端，恢復(fù)第一肝門血流，停ECC。切開下腔靜脈，完整取出瘤栓，縫合下腔靜脈。繼續(xù)沿腎周脂肪囊完整游離右腎及腫瘤，于腎門處找出并游離右腎動脈，夾閉并切斷右腎動脈，于腎臟下極尋找、游離右側(cè)輸尿管，予以切斷結(jié)扎。將切下的右腎、右腎腫瘤、右腎靜脈完整取出。逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 ECC 方法 ECC 選用 Stockert S5 型人工心肺機，Terumo Rx25氧合器。全麻后分離好右側(cè)股動靜脈，右頸靜脈給予預(yù)置套管針。手術(shù)進行到需要ECC支持時，給予全量肝素化（3 mg／kg），測活化凝血時間（activated clotting time，ACT） 在 480 s以上，同時行股動靜脈及右側(cè)頸靜脈插管，建立ECC，鼻咽溫通過水箱和變溫毯控制在36～37.5℃，流量維持在 50 ml／（kg·min），控制酸堿度、電解質(zhì)在正常范圍，轉(zhuǎn)流中應(yīng)用苯腎上腺素、甲強龍、白蛋白、甘露醇、碳酸氫鈉、速尿等藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)用超濾，超濾量（2 100±360）ml。 完成相關(guān)操作，各項生命指征平穩(wěn)后，逐漸停止ECC，魚精蛋白中和肝素，拔管，撤除ECC管道。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)帶氣管插管進入監(jiān)護室，呼吸機輔助呼吸，進行心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、血電解質(zhì)、血氣分析和引流量等監(jiān)測。病情平穩(wěn)后搬至普通病房治療，出院前做好用藥指導(dǎo)及健康教育。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 術(shù)前一般資料，見表1。

表1 本組患者術(shù)前一般資料（n=5）

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 本組患者手術(shù)時間510（337.5～653.3）min，失血量2 800（1 500～6 500）ml，ECC時間72（51～87）min，所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，術(shù)后到出院時間（15.4±2.8）d。 術(shù)中無死亡，術(shù)后1例患者于術(shù)后第一天死亡，原因為大出血及凝血功能紊亂。所有患者病理切緣均為陰性。

3 討 論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，其中約4%～10%合并有腎靜脈或下腔靜脈癌栓［4］。既往認(rèn)為，腎癌合并癌栓的患者已失去手術(shù)機會，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)仍是患者的首選治療方案，效果良好［5］。腎癌根治性切除＋腔靜脈癌栓取出術(shù)是泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，尤其是合并Ⅳ級癌栓，因其癌栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)或進入右心房，手術(shù)更是極具挑戰(zhàn)性，常規(guī)外科手術(shù)很難達到目的。近年來ECC技術(shù)在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用發(fā)展迅速，并取得了良好的效果，為腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓的根治性切除提供了有力支持［6］。

本組患者術(shù)中無死亡，ECC均順利停機，腫瘤切除完整，提示ECC技術(shù)在腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓的根治手術(shù)中是安全可行的。筆者的體會如下:①因手術(shù)需要外周插管建立ECC，術(shù)前需要對患者外周血管的情況充分評估，評估方法包括股動靜脈的血管超聲、頸靜脈超聲，必要時血管CT成像檢查；評估內(nèi)容包括血管的位置、走形、直徑、是否畸形和狹窄。以明確插管情況和選用合適口徑的外周插管。②轉(zhuǎn)機時隨時檢查腔靜脈引流是否滿意，可與手術(shù)醫(yī)生一起通過機器人顯示屏幕直視下調(diào)整腔靜脈插管位置。③術(shù)野中的血液及時吸回，避免ECC液面過低。④手術(shù)在常溫ECC下進行，不用降溫，既往有文獻報道，針對腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓，需要深低溫停循環(huán)下進行手術(shù)。本組患者數(shù)據(jù)顯示，在常溫ECC心臟不停跳下行此手術(shù)也是安全可靠的，視野顯示清楚，腫瘤切除確切，而且可以避免深低溫停循環(huán)帶來的一系列并發(fā)癥。⑤切除瘤栓時順序阻斷、阻斷確切:按下腔靜脈遠心端、對側(cè)腎靜脈、下腔靜脈近心端順序阻斷，解除阻斷順序反之。⑥須等下腔靜脈瘤栓徹底切除后再縫合右心房，避免瘤栓掉入心房。⑦停機前松開上腔靜脈阻斷帶，輔助循環(huán)，在此過程中根據(jù)循環(huán)情況逐步減低流量，使氧合器內(nèi)存血逐漸減少，并調(diào)整內(nèi)環(huán)境滿意。到停機時，只留存最低限的維持轉(zhuǎn)機血量。停機后用動脈泵輸血，防止血容量不足，同時要控制速度，避免輸入過快導(dǎo)致心臟膨脹。⑧魚精蛋白1∶1中和肝素，滴注緩慢，避免過敏。之后根據(jù)ACT及創(chuàng)面滲血情況還可適量追加。

盡管ECC技術(shù)在應(yīng)用中還存在一些問題，如血液破壞等，但隨著其改進和完善，在未來非心臟手術(shù)中將發(fā)揮更大的作用。本研究中，所有腎癌合并癌栓患者手術(shù)均順利完成。筆者認(rèn)為，在術(shù)前評估充分，手術(shù)策略選擇得當(dāng)?shù)那闆r下，在ECC技術(shù)輔助下行腎癌合并Ⅳ級下腔靜脈癌栓根治性切除手術(shù)，手術(shù)安全，效果良好，值得推廣。本研究病例數(shù)較少，還需大樣本研究進一步證實。