羅雍猷，朱艷君，高成英，楊艷麗，劉 斌，馬建武

患者男性，49歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位半個(gè)月入院?；颊甙雮€(gè)月前因“口干、口苦”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：心、肺無明顯異常，左側(cè)腰腹可觸及腫物，質(zhì)硬。B超示腎臟大小正常，輪廓線清，活動度好，于右腎中下段前方探及一大小4.3 cm×3.7 cm的低回聲，界限清，形態(tài)尚規(guī)則，周邊可見散在血流信號。CT增強(qiáng)示右腎中部見一稍高密度腫塊影，邊界欠清，大小3.4 cm×3.6 cm，突出于腎輪廓外，與腎實(shí)質(zhì)交界處，呈杯口樣改變，增強(qiáng)掃描三期CT值分別約90、70、65 HU。右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見一小圓形低密度影，動脈期明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化效應(yīng)減退，大小1.0 cm×1.2 cm(圖1)。遂于全麻下行“機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤切除術(shù)，右+中轉(zhuǎn)開放術(shù)”。

圖1 CT增強(qiáng)示右腎中部見一稍高密度腫塊影，邊界欠清；右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見一小圓形低密度影(箭頭)

病理檢查眼觀：右腎腫瘤(大腫瘤)，灰黃、灰紅色，不整形組織1塊，大小7 cm×5 cm×1.7 cm，切面灰黃、灰紅色，實(shí)性，質(zhì)中；右腎腫瘤(小腫瘤)，灰紅、灰黃色，不整形組織1塊，大小2.7 cm×2 cm×0.5 cm，切面灰黃色，實(shí)性，質(zhì)中。鏡檢：右腎大腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)見多量厚壁血管，部分血管壁玻璃樣變性，瘤細(xì)胞較大，呈多角形，邊界清晰，胞質(zhì)透亮呈網(wǎng)狀，可見核周空暈，并見核仁(圖2)。右腎小腫瘤鏡下見泡巢狀和核腺泡狀結(jié)構(gòu)，瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)見薄壁血管，瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，胞核圓形，大小較一致，可見核仁(圖3)。免疫表型：右腎大腫瘤RCC、vimentin、CAIX、CD10(圖4)均陰性，CK7陽性，CD117弱陽性；熱點(diǎn)區(qū)Ki-67增殖指數(shù)約2%；右腎小腫瘤vimentin、RCC、CAIX、CD10(圖5)均陽性，CK7陰性，熱點(diǎn)區(qū)Ki-67增殖指數(shù)約5%。右腎大、小腫瘤中CA9(圖6)、CKpan、EMA、P504s均陽性。患者術(shù)后隨訪半年，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

討論腎癌常為單側(cè)單病灶發(fā)病，單側(cè)多發(fā)和雙側(cè)發(fā)病者少見[1]。多灶性腎癌占腎癌的3%～5%，隨著腎癌整體發(fā)病率的升高以及診斷水平的進(jìn)步，多灶性腎癌的新發(fā)例數(shù)也呈上升趨勢[2]。目前，多灶性腎癌發(fā)生機(jī)制尚不清楚[3]。有學(xué)者認(rèn)為，多灶性腎癌是腎癌原發(fā)病灶以腎內(nèi)轉(zhuǎn)移的方式形成，腎腫瘤病灶數(shù)目的多少并不影響患者的預(yù)后[4]。目前，國內(nèi)外對同側(cè)多灶性腎癌不同病理類型的報(bào)道極少。本例患者為右側(cè)腎兩種病理類型腫瘤，大腫瘤為腎嫌色細(xì)胞癌，小腫瘤為透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，提示大小腎腫瘤均為原發(fā)性，同時(shí)進(jìn)一步證明同一機(jī)體單側(cè)多灶性腎腫瘤出現(xiàn)不同病理類型是存在的。該腫瘤需與嗜酸性細(xì)胞腺瘤、透明細(xì)胞乳頭狀細(xì)胞癌、上皮型腎血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性嫌色性腎細(xì)胞癌等進(jìn)行鑒別。

腎細(xì)胞癌的組織學(xué)分類至關(guān)重要，組織學(xué)亞型不同，治療和預(yù)后也不盡相同。嫌色性腎細(xì)胞癌比透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌的預(yù)后佳，但通常伴有肝、肺等遠(yuǎn)端臟器的轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后必須密切隨診。目前，腎細(xì)胞癌的主要治療方法為手術(shù)切除，再根據(jù)不同的亞型，進(jìn)行靶向治療。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道腎細(xì)胞癌相關(guān)的肝大或肝功能異常稱為Stauffer綜合征[5]。該患者實(shí)驗(yàn)室檢查示轉(zhuǎn)氨酶高，肝功能輕度異常，但診斷Stauffer綜合征尚缺乏明確的證據(jù)，需待進(jìn)一步的研究證實(shí)。