孫 煦，朱悅倩，楊 菁，姚 昊

改良超濾（modified ultrafiltration，MUF）是 Naik等人于1991年首次應(yīng)用于臨床的一項體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術(shù)。 其主要目的是:濾除血管內(nèi)水分、濃縮血液和清除炎性介質(zhì)。目前使用最多的MUF連接方式為主動脈-超濾泵-濾器-右心房。其在超濾時會導(dǎo)致心臟左向右分流，在超濾速度過快時分流尤為明顯，而如果超濾速度不夠，超濾時間過長，常常會導(dǎo)致患兒體溫下降。本研究中筆者使用灌注針頭-左心泵-超濾器-微栓過濾器-主動脈的MUF連接方式，總結(jié)2016年1月至2017年12月入住本院的68例心臟手術(shù)患兒（3個月＜年齡＜2歲，體重＜15 kg）的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年12月入住本院的先天性心臟病患兒，排除術(shù)前有肺部感染、貧血及心衰的患兒后共有68例入選。所有患兒術(shù)前均經(jīng)心臟彩超、心電圖確診，手術(shù)由同一小組完成。根據(jù)改良超濾方式不同分為兩組。對照組（n=33）行常規(guī)MUF，男14例，女19例。 實驗組（n=35）行動脈-動脈MUF，男16例，女19例。兩組患者性別、年齡、體重資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料和手術(shù)方式比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉和手術(shù)方式 所有手術(shù)均采用單腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)正中開胸，上、下腔靜脈、升主動脈插管建立ECC。心內(nèi)操作結(jié)束后，待膀胱溫≥35.5℃即停止ECC開始MUF。兩組患兒手術(shù)方式上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

1.2.2 ECC方式 所有患者均使用人工心肺機(jī)（Maquet HL20型）、膜式氧合器（Terumo RX15型）、血氧飽和度及紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）監(jiān)測儀（Medtronic BioTrend）、超濾器（Maquet BC20 Plus）、動脈微栓濾器及ECC管道（國產(chǎn)科威嬰兒型）。用4℃復(fù)方電解質(zhì)溶液（勃脈力A）500 ml＋10%氯化鉀7.5 ml晶體心臟停搏液20 ml／kg灌注心肌行心肌保護(hù)。采用聚明膠肽注射液（菲克雪濃）全膠體預(yù)充、20%甘露醇20 ml。體重≤10 kg患兒預(yù)充另加入2 U紅細(xì)胞懸液和5%碳酸氫鈉40 ml?？刂祁A(yù)充液靜態(tài)液面在100～150 ml。兩組患兒ECC期間持續(xù)加入勃脈力 A，采用零平衡超濾，MUF在ECC結(jié)束后開始，控制超濾泵速度200 ml／min，超濾過程中持續(xù)加入勃脈力A保持貯血器液面在50 ml水平，MUF至紅細(xì)胞比容（HCT）監(jiān)測顯示降低時停止。對照組MUF連接方式見圖1，綠色箭頭為左心吸引血流方向，黑色箭頭為MUF血流方向。實驗組MUF連接方式見圖2，綠色箭頭為左心吸引血流方向，紅色箭頭表示術(shù)中超濾的血流方向。實驗組MUF一定要在開放后充分排除左心吸引管內(nèi)氣體，停機(jī)后夾閉左心泵與回流室之間的連接，開始MUF，其血流方向如黑色箭頭所示。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄兩組患兒ECC時間、停機(jī)和MUF結(jié)束時HCT、MUF時間、停機(jī)時和

MUF結(jié)束時膀胱溫、比較MUF效果。記錄兩組患兒術(shù)后4 h紅細(xì)胞懸液輸注量、6 h心包縱膈引流量、呼吸機(jī)輔助時間和監(jiān)護(hù)室滯留時間、比較兩種MUF方式對術(shù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，本研究中涉及到的年齡性別的匹配、一般人群特征描述、臨床特征分布等通過Pearson’sχ2檢驗或student’st檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 常規(guī)MUF示意圖

圖2 動脈-動脈MUF示意圖

2 結(jié) 果

兩組患兒均治愈出院。隨訪6～12個月，均恢復(fù)良好。對照組與實驗組比較ECC時間、MUF前后HCT變化、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間和監(jiān)護(hù)室滯留時間均無明顯差異（P＞0.05），但是實驗組在MUF時長、MUF后體溫變化、術(shù)后6 h心包縱膈引流量以及術(shù)后4 h紅細(xì)胞懸液輸注方面均小于對照組，兩者之間有明顯差異（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后資料對比結(jié)果（±s）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后資料對比結(jié)果（±s）

注:術(shù)后監(jiān)護(hù)室維持患兒HCT≥0.30，在HCT≤0.27時輸注紅細(xì)胞懸液。

項目 對照組（n=33） 實驗組（n=35） P值ECC 時間（min） 85.0±54.0 84.0±56.0 0.941停機(jī)HCT 0.245±0.03 0.250±0.03 0.457 MUF 結(jié)束 HCT 0.330±0.02 0.341±0.03 0.082 MUF 時間 （min） 10.0±2.0 7.0±2.0 ＜0.001停機(jī)時膀胱溫（℃） 36.2±0.3 36.2±0.3 1.000 MUF結(jié)束膀胱溫（℃） 35.6±0.2 35.2±0.2 ＜ 0.001術(shù)后 4 h 紅細(xì)胞懸液輸注量 （ml） 100.0±30.0 80.0±20.0 0.002術(shù)后 6 h 心包縱膈引流量（ml） 80.0±20.0 60.0±30.0 0.002呼吸機(jī)輔助時間（h） 6.0±3.5 6.5±4.0 0.586監(jiān)護(hù)室滯留時間（d） 3.0±2.0 3.0±2.0 1

3 討 論

19世紀(jì) 70年代末，Magilligan等將超濾技術(shù)引入ECC。20世紀(jì)90年代初，Naik等首先將MUF技術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒ECC手術(shù)中。目前MUF技術(shù)已經(jīng)成為小兒心臟手術(shù)中常用的一項ECC技術(shù)［1］。其主要目的是為了在ECC停止后濾除組織多余水分，清除炎性介質(zhì)，減輕組織水腫。改善血流動力學(xué)和肺順應(yīng)性，從而提高患者循環(huán)和呼吸功能；濃縮紅細(xì)胞使得CPB機(jī)器余血快速回輸體內(nèi)，達(dá)到了術(shù)后快速提高機(jī)體HCT的目的。減少術(shù)后輸血、改善患兒預(yù)后［2］。據(jù)報道，MUF可明顯降低小兒心臟手術(shù)后機(jī)械輔助時間和監(jiān)護(hù)室滯留時間［3-5］。

目前常用的MUF連接方式為:主動脈-超濾泵-濾器-右心房。其主要優(yōu)點是可以將MUF后的高HCT血液直接經(jīng)過右心系統(tǒng)輸入肺，起到較好的肺保護(hù)功效。但是其缺點有:①MUF過程造成左-右分流，在MUF速度快時分流更加明顯。②效率較低，MUF所需時間較長，血液暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境時間偏長，MUF后體溫下降明顯，增加出血風(fēng)險。③MUF需要額外的超濾泵才能進(jìn)行，在需要兩路右心吸引的手術(shù)中這個缺點更加明顯。

筆者使用的MUF連接方式為:灌注針頭-左心泵-超濾器-微栓過濾器-主動脈。其主要優(yōu)點為:①MUF時血液從主動脈-灌注針頭流出最后從主動脈插管流回主動脈，不存在左-右分流。②MUF效率較高，因超濾出口端為主動脈，壓力較高。濾水速度較快，MUF所用時間較短，減少了血液暴露于手術(shù)室低溫環(huán)境的時間，對患兒的體溫影響較小，降低了出血風(fēng)險［6］，減少了輸血。③無需額外的超濾泵（左心泵即為超濾泵）。

在此種MUF連接方式使用過程中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處:①管路連接太長，占用血液太多。筆者在MUF結(jié)束前，停止主泵，繼續(xù)MUF，脫出體內(nèi)水分，從中心靜脈加入去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。直至上腔靜脈壓為1～2 cmH2O、有創(chuàng)動脈壓為50 mm Hg左右時停止MUF，拔出左心排氣管（灌注針頭），緩慢開啟超濾泵，將MUF管道中的血液緩慢還至體內(nèi)。②因為MUF出口在主動脈端，有動脈進(jìn)氣的風(fēng)險。使用中將超濾液經(jīng)過動脈微栓過濾器后進(jìn)入主動脈，并且在MUF開始后將人工心肺機(jī)上的氣泡報警裝置安裝在MUF管道的末端，如MUF最后氣泡報警裝置報警，立即停止MUF，可避免動脈進(jìn)氣的風(fēng)險。③因為此MUF需要經(jīng)過左心管道，所以開放升主動脈后左心需要充分排氣，如左心排氣不全，MUF無法進(jìn)行。

雖然筆者在MUF過程中盡量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但是為了能將MUF管道中的血液盡量還回體內(nèi)，通過MUF將患兒體內(nèi)水分濾出，使其靜脈壓處于較低水平，雖然通過給予正性藥物盡力維持血壓平穩(wěn)，患兒低血壓的時間也不長，但是客觀上還是造成了循環(huán)不穩(wěn)定。關(guān)于因動脈管路端高壓的作用使超濾速度過快，不易控制濾水量和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的問題［7］，在超濾過程中可以根據(jù)濾水速度的大小和血流動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整主泵還血的速度，完全可以避免血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。另外，筆者發(fā)現(xiàn)8～10 kg術(shù)前無貧血的患兒MUF后HCT可升至0.40以上，對于這部分患兒考慮可以通過縮短管道長度等減少預(yù)充的措施后實現(xiàn)無血ECC。最后，安全有效的 MUF應(yīng)包括以下方面:①在短時間濾出多余水份，濃縮血液，提高HCT、膠體滲透壓和凝血因子的濃度；②濾出炎性介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織水腫，改善心室收縮功能和舒張順應(yīng)性以及肺功能，減少血管活性藥物的使用；③有效處理剩余機(jī)血，減少庫血使用，起到血液保護(hù)的目的。④降低超濾對體溫的影響。本研究是單中心的，樣本數(shù)量偏小，并且手術(shù)方式簡單，ECC時間較短，這些對本次研究的結(jié)果可能會有一定的影響。