張 幻，謝偉敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺及骨、軟組織腫瘤內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

乳腺癌是威脅女性健康的最主要因素。美國癌癥協(xié)會最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，自2004年以來，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，是20～59歲女性癌癥患者主要的死亡原因［1］。在乳腺癌分型中，三陰性乳腺癌（triplenegative breast cancer，TNBC）發(fā)病率占全部乳腺癌的15%～25%。我國的發(fā)病率約為23.8%［2］。TNBC是指雌激素受體、孕激素受體和人類表皮生長因子受體2均為陰性的乳腺癌［3］。由于其激素受體和人類表皮生長因子受體2均為陰性，且具有較高的基因組不穩(wěn)定性和較高的突變率［4］，其內(nèi)分泌治療和傳統(tǒng)靶向治療的療效甚微。目前，臨床上最常用的治療手段以手術(shù)和化療為主?；煶Ｓ盟幦缱仙纪?、蒽環(huán)類和鉑類藥物，但長期療效并不理想。TNBC發(fā)展迅速，容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移性TNBC患者的5年存活率不足30%［5］。因此，需要突破傳統(tǒng)治療的瓶頸。

免疫治療是一種全新的腫瘤治療模式，其主要機制為改變腫瘤免疫耐受的微環(huán)境，重新激活機體自身的免疫功能，從而發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。近年來，腫瘤的免疫治療研究日新月異。2013年，以免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（programmed death 1，PD-1）抗體為代表的腫瘤免疫治療被Science期刊評為年度最矚目的科學(xué)突破，有望引領(lǐng)腫瘤治療領(lǐng)域的一場革新［6］。免疫檢查點抑制劑和腫瘤疫苗等主動免疫治療手段、嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immmunotherapy，CAR-T）和過繼免疫治療等被動免疫治療策略以及溶瘤病毒（oncolytic virus）療法等等，均已在多種腫瘤類型中顯示出了強大的抗腫瘤活性。目前為止，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已批準(zhǔn)大量用于惡性腫瘤的免疫治療藥物。例如，2006年P(guān)D-1抑制劑納武單抗（nivolumab，商品名Opdivo）首次進(jìn)入臨床試驗，獲得了37.5%的陽性有效率［7］。2011年美國FDA批準(zhǔn)了第一個治療黑色素瘤的免疫檢查點抗體伊匹單抗（ipilimumab，商品名Yervoy）。靶向CD19的經(jīng)過基因改造的CAR-T細(xì)胞在B細(xì)胞白血病的治療中以>90%的總體有效率（overall response rate，ORR）成為世界關(guān)注的焦點［8］。2015年美國FDA批準(zhǔn)的第一個治療癌癥的溶 瘤 病 毒（Talimogene laherparepvec，T-Vec）可優(yōu)先感染和殺傷腫瘤細(xì)胞［9］。2013年開展關(guān)于不可切除黑色素瘤的Ⅲ期臨床試驗（NCT00-769704），ORR較對照相顯著升高（26.4%vs5.7%，P<0.01），再次證實了T-Vec具有良好的抗腫瘤效應(yīng)［10］。對于TNBC這種基因組不穩(wěn)定的乳腺癌亞型，從免疫療法中尋找多靶點多機制的聯(lián)合療法可能獲得更加顯著的療效。本文綜述了溶瘤病毒、免疫檢查點抑制劑及其聯(lián)合療法在TNBC治療中應(yīng)用的進(jìn)展。

1 溶瘤病毒治療

溶瘤病毒是一類具有自我復(fù)制能力、能利用腫瘤細(xì)胞中抑癌基因的失活或缺陷，從而在腫瘤細(xì)胞中大量復(fù)制、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解和死亡的病毒，但其對正常細(xì)胞無殺傷作用。溶瘤病毒大致分為2類，一類是未經(jīng)基因編輯的天然病毒，如呼腸孤病毒（reovirus）、新城疫病毒（Newcastle disease virus）和天然柯薩奇病毒A21（Coxsackie virus A21）等；另一類是經(jīng)過基因編輯的病毒，如腺病毒（adenovirus）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）和牛痘病毒（vaccinia virus）等［11］。

隨著基因工程的迅猛發(fā)展，溶瘤病毒可作為基因載體攜帶外源性抗腫瘤基因，不僅能在腫瘤內(nèi)復(fù)制直接溶瘤，釋放大量腫瘤抗原激活機體抗腫瘤免疫反應(yīng)，還能通過表達(dá)大量相關(guān)因子，進(jìn)一步增強抗腫瘤免疫的作用［12］。已有研究表明，溶瘤病毒可通過靜脈注射激發(fā)機體抗腫瘤免疫反應(yīng)，不僅能引起腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lympho?cytes，TIL）增加，還能使腫瘤內(nèi)程序性死亡配體（programmed death ligand-1，PD-L1）的表達(dá)上調(diào)，顯著延長小鼠生存時間［13］。ZHUANG 等［14］通過HSV-1聯(lián)合多柔比星治療4T1原位移植瘤小鼠的動物實驗發(fā)現(xiàn)，無論是溶瘤病毒單一治療還是與多柔比星的聯(lián)合治療，均能抑制腫瘤的生長，延長小鼠的中位生存期，且聯(lián)合治療的效果更好。乳腺癌干細(xì)胞往往具有高活性的乙醛脫氫酶，與化療耐藥和不良預(yù)后有關(guān)。體外實驗表明，HSV-1聯(lián)合多柔比星可有效殺傷抗多柔比星的乳腺癌干細(xì)胞［15］。

溶瘤病毒的抗腫瘤作用不僅取決于單純的溶瘤作用，還依賴于病毒激活誘導(dǎo)的抗腫瘤免疫［16］。因此，溶瘤病毒局部治療也可對遠(yuǎn)隔部位腫瘤或者轉(zhuǎn)移瘤發(fā)揮抑制作用。在MDA-MB-435S小鼠原位乳腺癌模型中，NORMAN等［17］研究發(fā)現(xiàn)，呼腸孤病毒局部注射不僅能使局部腫瘤縮小，還能治療對側(cè)腫瘤，提示溶瘤病毒局部治療可產(chǎn)生全身抗腫瘤反應(yīng)。GIL等［18］研究表明，攜帶趨化因子基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1的特異受體抑制劑的溶瘤痘苗病毒，可顯著抑制小鼠4T1 TNBC原發(fā)灶的進(jìn)展，并且在切除原發(fā)腫瘤后系統(tǒng)注射溶瘤病毒，可抑制自發(fā)轉(zhuǎn)移，延長無瘤生存期。KIMATA等［19］對6例有皮膚或皮下轉(zhuǎn)移瘤的乳腺癌患者瘤內(nèi)注射構(gòu)建的新型單純皰疹病毒HF10，組織病理學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，30%～100%癌細(xì)胞死亡并且患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。該項臨床研究初步表明，HF10對轉(zhuǎn)移性乳腺癌是安全有效的。

綜上所述，溶瘤病毒溶瘤特異性高，可糾正TNBC中腫瘤相關(guān)微環(huán)境內(nèi)的免疫缺陷，消除抗腫瘤免疫抑制，還能產(chǎn)生免疫記憶，在非臨床動物模型實驗中療效顯著。但要轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用仍存在許多問題，如瘤內(nèi)注射的給藥途徑限制其只適用于淺表性腫瘤，靜脈注射的給藥途徑由于免疫系統(tǒng)的干擾會被清除殆盡。但溶瘤病毒單藥治療憑借其強大的抗腫瘤活性和輕微的不良反應(yīng)，使其有潛力與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用以進(jìn)一步增強抗腫瘤效果。

2 免疫檢查點抑制劑治療

免疫檢查點是抑制信號傳導(dǎo)途徑的共刺激分子，主要作用是防止T細(xì)胞過度活化所引起的正常組織損傷，在人體免疫系統(tǒng)中起到保護(hù)作用。腫瘤細(xì)胞可以上調(diào)免疫檢查點分子及相關(guān)配體的表達(dá)，抑制T細(xì)胞的活化，抑制抗腫瘤免疫作用。在腫瘤免疫治療研究中，應(yīng)用最廣泛的靶點包括PD-1及其配體PD-L1和PD-L2及細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原 4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA4）等。PD-1是一種表達(dá)于免疫效應(yīng)細(xì)胞表面的抑制性跨膜受體，屬于CD28家族成員［20］。在腫瘤微環(huán)境中，PD-1在活化的T細(xì)胞上高表達(dá)，PD-L1則在腫瘤細(xì)胞上廣泛表達(dá)，腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1與活化T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后會導(dǎo)致PD-1通路的持續(xù)激活，使T細(xì)胞殺傷腫瘤的功能受到抑制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞實現(xiàn)免疫逃逸［21］。CTLA-4是一種白細(xì)胞分化抗原，也是T細(xì)胞上的一種跨膜受體。CTLA-4與CD28共同享有B7分子配體，與B7分子結(jié)合后抑制T細(xì)胞活性，從而抑制機體免疫反應(yīng)［22］。

研究表明，TNBC中PD-L1表達(dá)水平高于其他乳腺癌亞型，約為19%［23］，提示PD-1/PD-L1抑制劑可有效治療TNBC。LOI等［24］通過乳腺癌小鼠模型發(fā)現(xiàn)，MAPK和ERK激酶抑制劑能加強體內(nèi)外TNBC細(xì)胞表面的PD-L1的表達(dá)，聯(lián)合應(yīng)用MAPK和ERK激酶和PD-L1/PD-1抑制劑能顯著增強TNBC小鼠的抗腫瘤免疫反應(yīng)。同樣，臨床研究也證實PD-1/PD-L1抑制劑的有效性。KEYNOTE012Ⅰb期研究首次報道，抗PD-1單抗單藥可成功治療TNBC［25］。該研究共納入27例PD-L1陽性的轉(zhuǎn)移性TNBC患者，接受派姆單抗（pembrolizumab，商品名Keytruda，美國批準(zhǔn)的首個抗PD-1藥物）治療，ORR為18.5%，中位無進(jìn)展生存期（median progression free survival，mPFS）為1.9個月，中位總生存期（median overall survival，mOS）為10.2個月。其后的KEYNOTE-086則繼續(xù)評估派姆單抗作為后線治療及一線治療的有效性與安全性。隊列A［26］募170例已經(jīng)過治療的TNBC患者，將派姆單抗作為二線或更晚線治療。在不考慮PD-L1是否高表達(dá)的情況下，ORR為5.3%，mPFS為2.0個月，mOS為9.0個月。隊列B入組52例PD-L1陽性轉(zhuǎn)移性且未經(jīng)治療的TNBC患者，將派姆單抗用于一線治療。結(jié)果顯示，ORR為23.1%，mPFS為2.1個月，mOS為18.0個月。上述研究表明，派姆單抗作為PD-L1陽性轉(zhuǎn)移性TNBC患者的一線治療藥物，表現(xiàn)出更強更持久的抗腫瘤療效。另外，還研究發(fā)現(xiàn)，TIL水平與派姆單抗療效呈正相關(guān)，具有較高水平TIL的患者，其ORR顯著提高。

TONIC研究［27］納入50例接受了≤3線姑息治療并且出現(xiàn)疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性TNBC患者，接受納武單抗治療。結(jié)果顯示，ORR為22%，臨床受益率為26%，中位應(yīng)答持續(xù)時間（median duration of response，mDOR）為10.9個月。結(jié)果提示，短療程放療或低劑量化療誘導(dǎo)后給予納武單抗治療初顯療效。

伊匹單抗是第一個人源抗CTLA-4抗體，2011年3月美國FDA批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤。MC ARTHUR等［28］發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)前腫瘤冷凍消融術(shù)聯(lián)合伊匹單抗治療表現(xiàn)出誘導(dǎo)和協(xié)同性抗腫瘤作用，并且這種聯(lián)合治療包括伊匹單抗介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)作用在乳腺癌患者中是安全并可耐受的。

免疫檢查點抑制劑克服了因腫瘤細(xì)胞免疫逃逸造成的免疫抑制狀態(tài)，激活并增強了抗腫瘤免疫應(yīng)答。但既往臨床試驗證實，單一免疫檢查點抑制劑治療對TNBC的整體療效有限。因此，能增加TIL浸潤和免疫檢查點表達(dá)的聯(lián)合治療模式會為TNBC的治療提供更廣闊的前景。

3 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合溶瘤病毒治療

顯著的免疫療效依賴于腫瘤微環(huán)境中的免疫反應(yīng)。首先，高密度的TIL是發(fā)揮較強的腫瘤免疫殺傷作用的保障。其次，免疫細(xì)胞要有效的識別腫瘤特異性抗原，解除免疫逃逸造成的腫瘤免疫抑制［29］。TNBC具有高度異質(zhì)性，同一藥物在不同患者、不同部位甚至同一腫瘤的不同區(qū)域的療效存在很大差異。因此，有必要采用多模式聯(lián)合治療來增強抗腫瘤效應(yīng)。

免疫檢查點抑制劑在許多腫瘤類型中都取得了顯著的臨床療效，但TNBC腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞浸潤水平低，在免疫環(huán)境上屬于“冷腫瘤”，因此臨床療效不理想［30］。溶瘤病毒具有募集TIL及增強腫瘤新抗原遞呈引起的抗腫瘤免疫反應(yīng)的特性，能使“冷腫瘤”變熱，使其成為免疫檢查點抑制劑理想的聯(lián)合療法。MOSTAFA等［31］通過EMT6小鼠原位乳腺癌模型發(fā)現(xiàn)，瘤內(nèi)注射溶瘤呼腸孤病毒聯(lián)合PD-1抑制劑相比單一療法，顯著改善了小鼠乳腺癌腫瘤負(fù)荷和總生存期。溶瘤病毒治療還能改善免疫環(huán)境，顯著增加CD4+和CD8+T細(xì)胞的在腫瘤局部的聚集和細(xì)胞因子的分泌。YANG等［32］在治療4T1原位移植瘤小鼠的實驗中發(fā)現(xiàn)，將構(gòu)建好的靶向轉(zhuǎn)化生長因子β的溶瘤病毒與抗PD-1和抗CTLA-4聯(lián)合治療可顯著抑制腫瘤生長和肺轉(zhuǎn)移，并且較單一療法能顯著提高療效。溶瘤病毒治療通過增加CD4+和CD8+T細(xì)胞的百分比以及促進(jìn)脾抗原遞呈樹突狀細(xì)胞的分化和成熟來激活腫瘤免疫，增強了抗PD-1與抗CTLA-4抗體對腫瘤生長和肺轉(zhuǎn)移的抑制作用。

其次，溶瘤病毒治療后可上調(diào)免疫檢查點分子表達(dá)，是聯(lián)合治療的分子基礎(chǔ)。BOURGEOISDAIGNEAULT等［33］首先在小鼠原位TNBC模型和二次移植瘤模型中發(fā)現(xiàn)，馬拉巴（Maraba）病毒不僅對原位TNBC有強烈的抗腫瘤效應(yīng)，還可預(yù)防復(fù)發(fā)；并發(fā)現(xiàn)全身靜脈注射馬拉巴病毒比瘤內(nèi)注射更有效。馬拉巴病毒不僅通過趨化因子有效地募集免疫細(xì)胞，更重要的是可上調(diào)4T1，EMT6和E0771 3種TNBC模型中乳腺癌細(xì)胞PD-L1的表達(dá)。以上結(jié)果提示，可通過PD-1抑制劑聯(lián)合治療以增強馬拉巴病毒的療效。研究者隨后用相同的原位TNBC模型發(fā)現(xiàn)，馬拉巴病毒聯(lián)合PD-1抑制劑相比單一療法，可顯著減慢腫瘤生長速度（P<0.01）。聯(lián)合療法雖療效顯著但不能根除腫瘤。研究者將馬拉巴病毒用于新輔助療法與原發(fā)性腫瘤手術(shù)切除相結(jié)合，之后再應(yīng)用PD-1抑制劑。結(jié)果表明，60%～90%模型動物可達(dá)到完全緩解。上述研究均表明，聯(lián)合療法比單一療法的療效更顯著。

溶瘤病毒聯(lián)合免疫檢查點抑制劑療法療效顯著，為TNBC患者帶來新希望，也為后續(xù)的臨床試驗提供了理論基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

TNBC的治療是乳腺癌治療中的一大難題。溶瘤病毒與免疫檢查點抑制劑這種相輔相成的聯(lián)合治療手段為TNBC患者帶來曙光。然而，目前大多數(shù)研究仍處于基礎(chǔ)研究階段。藥物的注射途徑、聯(lián)合用藥的治療順序與劑量及最適對象的選擇等都需要進(jìn)一步的合理設(shè)計。除此之外，病毒的選擇與制備工藝，免疫檢查點的表達(dá)狀態(tài)，預(yù)測療效的生物標(biāo)志物等均需進(jìn)一步研究。隨著腫瘤免疫學(xué)的進(jìn)步，溶瘤病毒聯(lián)合免疫檢查點抑制劑在TNBC的治療中將會有更廣闊的前景。