周子龍 許 滔2* 周玉萍 鄭玉華 黃倩倩 姚 滔

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

心血管疾病是當(dāng)下臨床中常見的、多發(fā)的，且具有極高死亡率的一系列疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)就是其中之一。由衛(wèi)生部《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[1]發(fā)布數(shù)據(jù)顯示：現(xiàn)今中國(guó)患心血管病人數(shù)2.9億，其中約有1100萬(wàn)患有冠心病。同時(shí)心血管疾病也是城鄉(xiāng)居民總死亡原因之首，農(nóng)村明顯高于城市，在農(nóng)村心血管病死亡率占全部死因?yàn)?5.50%，城市中43.16%[2]。

中醫(yī)學(xué)中并無“冠心病”的記述,按照其臨床的癥狀表現(xiàn),現(xiàn)普遍歸納“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等病證為“冠心病”范疇中[3]，病機(jī)為氣虛血瘀、心脈痹阻,多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床治法多從補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫補(bǔ)心陽(yáng)等論治[4]。筆者基于《內(nèi)經(jīng)》中“氣脈常通”理論，結(jié)合微血管穩(wěn)態(tài)理論，討論其二者結(jié)合在冠心病治療及康復(fù)中的影響作用。

1 氣脈常通

1.1 氣與能量 《內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》論及：“……氣脈常通，而腎氣有余也。”，此為“氣脈常通”首次提出，是以肯定“氣脈常通”與長(zhǎng)壽的關(guān)系，此亦是中醫(yī)保健養(yǎng)生理論的基礎(chǔ)之一。《景景室醫(yī)稿雜存》提出“氣”之所化，可分為宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣，氣能化津、化液、化精、化血，奉養(yǎng)全身，氣是人體生命本源，構(gòu)成人體的極精細(xì)微的物質(zhì)?！靶乇浴钡茸C，治以溫補(bǔ)心陽(yáng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，是以“心氣虛”為根本病機(jī)[5]。在分子生物學(xué)和生物化學(xué)進(jìn)行的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，體細(xì)胞ATP的生成與利用狀態(tài)受到氣虛的一定影響，而中醫(yī)的“氣”，從生物能力學(xué)的角度上描述其物質(zhì)性，可以認(rèn)為“氣”是人體運(yùn)行的能量，在現(xiàn)代生物學(xué)的觀點(diǎn)里，能量則是生命各種活動(dòng)的推動(dòng)力[6-7]。心臟功能下降過程中，其自身能量物質(zhì)的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用等過程發(fā)生阻礙，諸如心衰的重要標(biāo)志之一便是能量缺乏及能量代謝障礙[8]。

在諸多補(bǔ)氣中藥中，諸如黨參、黃芪等，其含有的多糖成分經(jīng)過代謝后產(chǎn)生的不同單糖(包括其皂苷成分)，可作為心臟能代謝底物來促進(jìn)糖代謝、抑制脂代謝，有利于改善心臟功能[9]。

1.2 心主血脈 脈者，最早可見于馬王堆出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》，《靈樞·決氣第三十》論及：“岐伯曰 塞遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈?！薄端貑枴っ}要精微論》論及：“夫脈者，血之府也”，指出脈者，約束和推動(dòng)血液在體內(nèi)運(yùn)行，維系周身，循環(huán)往復(fù)。而且“心主血脈”，“脈”之維系與心關(guān)系密切，“心”之所病，皆有所體現(xiàn)在“脈”。中醫(yī)中“脈”不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“血管”，但是“脈”與血管系統(tǒng)并非完全不同，其二者具有相關(guān)性。有學(xué)者探討過冠心病中中醫(yī)辨證的實(shí)質(zhì)，當(dāng)從痰瘀辨證的角度上認(rèn)為血瘀、氣滯分別對(duì)應(yīng)于血流動(dòng)力學(xué)異常、冠狀動(dòng)脈管壁斑塊形成[10]。

血瘀、氣滯皆是阻滯于脈道，可反映出中醫(yī)“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“血管”的密切聯(lián)系。在冠心病的發(fā)病的過程中，出現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化改變表現(xiàn)，與“脈道不利”的病機(jī)極為嵌合[11]。

2 微血管穩(wěn)態(tài)與血管穩(wěn)態(tài)

出版于1932年的《人體的智慧》一書中，美國(guó)生理學(xué)家坎農(nóng)(Cannon W.)明確提出內(nèi)穩(wěn)態(tài)理論，內(nèi)穩(wěn)態(tài)是人的基本生理功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境組成與特性相對(duì)動(dòng)態(tài)恒定的生理狀態(tài)[12]。血管穩(wěn)態(tài)(Vascular Homeostasis)則是血管功能和結(jié)構(gòu)兩者的平衡狀態(tài)。血管穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)由三個(gè)方面所支撐，分別為血管完整性、血管支撐性和血管順應(yīng)性。血管穩(wěn)態(tài)失衡將導(dǎo)致血管功能和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而血管重構(gòu)是血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的主動(dòng)過程，是維持血管穩(wěn)態(tài)的適應(yīng)性過程，也是許多重要血管疾病共同的關(guān)鍵病理，同時(shí)這也是動(dòng)脈粥樣硬化血管病變的關(guān)鍵[13]。

微血管穩(wěn)態(tài)(Microvascular Homeostasis)是基于血管穩(wěn)態(tài)[12]的基礎(chǔ)上，結(jié)合冠狀動(dòng)脈微血管疾病 (Coronary Microvascular Disease,CMVD)[14]，用以探討冠心病防治的一種思路。微血管穩(wěn)態(tài)是微血管維持肌源性節(jié)律，流體源性擴(kuò)張，保證正常微血管舒縮節(jié)律、順應(yīng)性的自我調(diào)節(jié)狀態(tài)，受KATP通道激動(dòng)、NO、內(nèi)皮素、鈣離子、腺苷等的影響，微血管穩(wěn)態(tài)的打破表現(xiàn)為微血管過分充血與微血管痙攣[15-16]。

冠狀動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)中主動(dòng)脈竇與冠狀竇或右心房之間的壓力差，是冠狀動(dòng)脈血流[17]所驅(qū)動(dòng)的來源。在不存在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí),對(duì)主要起運(yùn)輸血管作用的心外膜冠狀動(dòng)脈而言，其產(chǎn)生的冠脈血流阻力較小為10%。而作為主要容量血管的毛細(xì)血管和靜脈叢的血流阻力僅為10%,但其提供了90%的總心肌血容量[17]。

其中正常情況下，前小動(dòng)脈(心肌外血管)(直徑約為200～500 μm)占總冠狀動(dòng)脈血流阻力的25%，小動(dòng)脈(心肌內(nèi)血管)(直徑﹤200 μm)占總冠狀動(dòng)脈血流阻力的55%，可見在冠狀動(dòng)脈循環(huán)的調(diào)節(jié)過重中，微小動(dòng)脈起著極為重要的作用[16]。冠狀動(dòng)脈造影僅能顯示直徑200 μm以上的冠狀動(dòng)脈，只能顯示冠狀血脈樹的5%，對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)系統(tǒng)無法顯示，而PCI手術(shù)能覆蓋的范圍更加小[18]。

冠脈微血管是主要的阻力血管床和代謝場(chǎng)所，只有5%的顯影范圍，使得冠脈微血管在臨床醫(yī)療上難以直接干預(yù)。在多個(gè)血管循環(huán)疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，微血管失穩(wěn)態(tài)后的病理性重構(gòu)都與其有著密切關(guān)聯(lián)，其中尤其會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生。所以有充分的理由認(rèn)為血管穩(wěn)態(tài)的重要調(diào)控部分是微血管穩(wěn)態(tài)。

3 氣脈學(xué)說與微血管穩(wěn)態(tài)

“氣脈常通”，氣為源，而脈為形，氣脈合一是謂源形合一，氣脈皆歸心，心者脈之合也，換而言之著是心的功能和結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一是心正常運(yùn)作的基礎(chǔ)，“常通”則意味兩者的穩(wěn)定和健全的運(yùn)行，也即是穩(wěn)態(tài)?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流…… ”，氣為血之帥，血為氣之母，氣生血、行血、攝血，血能載氣、養(yǎng)氣[19]。從中醫(yī)方面可以歸納為，氣、脈、血的通暢和穩(wěn)定與否，與冠狀動(dòng)脈微血管的病變，息息相關(guān)。

而在冠心病微血管疾病所表現(xiàn)的心絞痛等癥狀中，導(dǎo)致其最直接的原因，依然是心肌氧供不足，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能在冠狀動(dòng)脈循環(huán)血供中起主要作用[20]。氣血正常運(yùn)行，取決于氣脈通調(diào)，若氣脈不通，血行不活，微循環(huán)血供不足，心肌缺氧，則就出現(xiàn)不通則痛的狀況。

“氣”是人體活動(dòng)的能量，如上文敘述中，在諸多補(bǔ)氣中藥中都含多糖，其成分經(jīng)過代謝后產(chǎn)生的不同單糖，作為心臟能代謝底物來促進(jìn)糖代謝、抑制脂代謝，有利于改善心臟功能[5]。正常的心肌能量代謝是維持心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。微血管穩(wěn)態(tài)與CMVD的調(diào)節(jié)機(jī)制受調(diào)控[16]。例如抗心肌缺血的藥物中，ATP敏感性鉀通道開放劑(尼可地爾),對(duì)于心外膜下冠狀動(dòng)脈和冠狀小動(dòng)脈的痙攣可有顯著擴(kuò)張血管效果，對(duì)改善心絞痛癥狀有幫助[22]。

通過補(bǔ)氣，可提供心肌運(yùn)作的能量，使心脈充沛，血運(yùn)活絡(luò)。一方面促進(jìn)心肌機(jī)能，維持心臟功能穩(wěn)定，既血管穩(wěn)態(tài)和微血管穩(wěn)態(tài)。同時(shí)在微血管障礙影響血流時(shí)，加強(qiáng)心臟泵血功能，氣盛則血足，推動(dòng)血行，改善微循環(huán)供血，進(jìn)而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。保持微血管穩(wěn)態(tài)，保證冠脈血流能明顯減少心肌的缺血反應(yīng)，減少心絞痛的發(fā)生。

4 “氣脈常通”理論在冠心病防治中的意義

冠心病作為心血管疾病的常見多發(fā)病，與其他心血管疾病類似，多于老年患者，在人口老齡化日益加重的今天，其發(fā)病率不斷升高。近年來，冠心病發(fā)病年齡趨勢(shì)漸低，在中年人群中發(fā)病比率上升，重急危癥亦不罕見。其對(duì)公眾健康以及個(gè)人生活水平的影響是直接且嚴(yán)重的，隨之帶來的醫(yī)療費(fèi)用上的支出以及間接的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失亦是一個(gè)龐大的負(fù)擔(dān)。雖然隨著醫(yī)療知識(shí)的普及與基層醫(yī)療服務(wù)的展開，通過體檢和慢性病篩查，早期預(yù)防并控制冠心病的發(fā)展成為可能，但是大量處于臨床前狀態(tài)的患者，因?yàn)槠渌鞣N原因，在沒有出現(xiàn)典型臨床癥狀時(shí)，忽視了自身疾病的發(fā)展或發(fā)展的可能性，從而導(dǎo)致錯(cuò)過疾病治療和防控的最好時(shí)機(jī)。

依據(jù)“氣脈常通”的觀點(diǎn)，維持微血管穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵在于“氣通”，在CMVD中，血管結(jié)構(gòu)改變是其他各種因素影響而產(chǎn)生的結(jié)果，在不斷重構(gòu)的過程中，導(dǎo)致情況進(jìn)一步惡化。相對(duì)于干預(yù)“形”，從氣與能量的方向上能夠產(chǎn)生更為直接、有效的改變，這也是防治的關(guān)鍵。結(jié)合“氣脈常通”及微血管穩(wěn)態(tài)理論，討論CMVD的中醫(yī)證型，可認(rèn)為是氣虛血瘀型。對(duì)于氣虛血瘀型冠心病心絞痛，中藥復(fù)方治療總則歸納為益氣活血化瘀，復(fù)方中常用的補(bǔ)氣藥為黃芪、黨參、白術(shù)、人參,活血藥為桃仁、丹參、紅花、三七、川芎、赤芍、延胡索。上述藥物在近些年治療氣虛血瘀型心絞痛中有著較高的用藥率及療效[23]。

彭亮[24]在研究中發(fā)現(xiàn)人參總皂苷聯(lián)合氟西汀能更好地改善心臟組織重構(gòu)，并可以有效改善心臟電重構(gòu),防止不良心律事件的發(fā)生；黃芪總皂苷對(duì)心力衰竭大鼠的心功能有治愈效果。張麗霞[9]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加服參芪四物湯治療冠心病,總有效率為84.6%,優(yōu)于常規(guī)西藥治療的對(duì)照組的69.2% (P<0.05)[25]。

中醫(yī)提倡“治未病”，主張?jiān)诩膊∩形串a(chǎn)生前，阻止疾病產(chǎn)生的可能?！拔床∠确馈?，“既病防變”，“愈后防復(fù)”正對(duì)應(yīng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治愈三個(gè)方面。也正與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中疾病的預(yù)防、疾病的治療和疾病的管理三個(gè)方面相對(duì)應(yīng)。對(duì)于冠心病，“氣脈常通”的理念貫穿三方面全過程，在臨床前階段將氣脈理念與養(yǎng)生保健結(jié)合，通過宣教，與廣大人民群眾的健康理念相嵌合，達(dá)到“未病先防”的效果；在臨床發(fā)病階段，通過“氣脈常通”對(duì)微血管穩(wěn)態(tài)的促進(jìn)作用，結(jié)合中西醫(yī)臨床治療方案，在整體上提高治療療效，改善預(yù)后，減輕病人負(fù)擔(dān)；在愈后，積極的踐行“氣脈常通”理念，完成“救治康”的全過程，在“愈后防復(fù)”的基礎(chǔ)上，提高患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)及展望

筆者討論了“氣脈常通”在微血管穩(wěn)態(tài)的角度上影響冠心病防治的關(guān)系。在客觀的層面上思考，人體及疾病發(fā)展背后所代表的中醫(yī)內(nèi)涵，通過現(xiàn)代科學(xué)工具來完善和論述傳統(tǒng)中醫(yī)思想。但是，文中論述的觀點(diǎn)也僅是從一個(gè)片面的角度出發(fā)，實(shí)際上無論“氣脈常通”、微血管穩(wěn)態(tài)，對(duì)冠心病的防治關(guān)系上，都難以論證其背后復(fù)雜、龐大、全面的實(shí)際客觀關(guān)系。需要更加詳細(xì)、全面的實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐來進(jìn)一步闡述中醫(yī)理念與實(shí)際疾病發(fā)展在現(xiàn)代科學(xué)工具下所表現(xiàn)的切實(shí)聯(lián)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，從局限的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即生物醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)識(shí)，到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了科學(xué)思維自身的不斷發(fā)展和反思。中醫(yī)科學(xué)本身，其廣為人知的醫(yī)療理念及醫(yī)療實(shí)踐方法，在現(xiàn)實(shí)生活中無數(shù)次被驗(yàn)證，將其視為屬于生物醫(yī)學(xué)模式之前的“落后”模式的想法，無疑是短視且狹隘的。中國(guó)歷史上數(shù)千年以來，中醫(yī)藥始終為廣大人民的生命健康奮斗在第一線，始終代表著當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的醫(yī)療理念及思想。在新的科學(xué)工具和新的科研思維上，中醫(yī)迎來了發(fā)展完善自身的新契機(jī)及反思甄別自身的新機(jī)會(huì)。希望以“氣脈常通”的理念，在臨床上能使中西醫(yī)干預(yù)冠心病演變進(jìn)程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)更加提前，能夠更加有效地治療疾病，減少患者病痛。