成都市雙流區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610200

糖尿病足(Diabetic foot,DF)是指下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)和外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，是糖尿病最常見的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高和治愈率低的特點(diǎn)。糖尿病患者一生中發(fā)生DF的風(fēng)險(xiǎn)為15%～25%[2]，但是截肢患者中約85%是DF所導(dǎo)致的[3]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。中醫(yī)將其歸屬于“脈痹”“消渴”“筋疽” “脫疽”等范疇[4]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DF病因主要有素體陰虛，脾虛生濕化熱；或外感濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)脾胃，導(dǎo)致濕熱下注于下肢，釀為脫疽?；静C(jī)為陰虛燥熱，濕熱之邪阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，最終留瘀為患。臨床上以控制血糖、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基等藥物以及對(duì)癥治療最為常用[5]。隨著近年的發(fā)病率不斷升高，中醫(yī)藥治療DF顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 中藥內(nèi)治法

中醫(yī)辨證法將DF分為血脈瘀阻證、濕熱毒盛證、氣血兩虛證及熱毒傷陰證4種不同的類型[6]。對(duì)于血脈瘀阻證使用桃紅四物湯[7]和血府逐瘀湯[8]為基本方臨證加減；濕熱毒盛證則多用四妙勇安湯、奚九一經(jīng)驗(yàn)方、奚氏清消方等[9]加減配合治療；氣血兩虛證常用人參養(yǎng)榮湯、八珍湯及補(bǔ)陽還五湯為主；熱毒傷陰證服用的是顧步湯為主方加減化裁[10]。DF早期(0期)氣虛血瘀證屬中醫(yī)“血痹”范疇，與瘀血形成有關(guān)，其主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)。治法宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，用于糖尿病足的中藥多以性寒涼，味甘苦辛為主[11]，活血藥、清熱藥、補(bǔ)益藥使用頻次相對(duì)較高[12]。

2 中藥外治法

中藥外治法可分為足浴法、熏洗法、中藥外敷等，以清熱解毒、活血化瘀、溫經(jīng)通脈、托腐生肌等為基本治法。路春燕等[13]使用中藥外治法治療DF患者153例，，在控制血糖穩(wěn)定的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥外治療法，其中有23例患者達(dá)到顯效的標(biāo)準(zhǔn)，有36例患者達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)，有19例患者達(dá)到無效的標(biāo)準(zhǔn)。其中無效的患者中大都出現(xiàn)糖尿病并發(fā)尿毒癥，有一部分患者出現(xiàn)截肢。楊耀武等[14]采用使用中藥熏洗法并同時(shí)口服消疽湯治療糖尿病足(氣虛血瘀型)，其結(jié)果顯示此法可顯著緩解患者癥狀，改善踝肱指數(shù)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.1 中藥浴足法 DF患者由于周圍血管及神經(jīng)發(fā)生病理性改變，同時(shí)外部周圍血管產(chǎn)生過高的壓力，進(jìn)而造成患者的足部組織出現(xiàn)較大的破壞而導(dǎo)致糖尿病足的出現(xiàn)，表現(xiàn)為麻木感、燒灼感、針刺感等，帶來不同程度的足部病變。中藥浴足法通過泡洗和熱的雙重作用之下可以起到松弛肌筋，促進(jìn)血液循環(huán)，使周圍組織營(yíng)養(yǎng)得到明顯改善，對(duì)創(chuàng)面愈合起到良好的促進(jìn)作用[15]，臨床足浴方中以五味消毒飲較為常用，中藥浴足方中的清熱解毒藥使用頻次較高，如蒲公英、野菊花、金銀花、紫花地丁、黃柏、大黃、冰片等。浴足水溫維持在40℃左右，浴足水位在踝關(guān)節(jié)10 cm以上，浸至足三里為佳。浴足時(shí)間控制在30 min/次，頻次1～2次/d；療程3～4周。

其他浴足方及其用法整理如下：①透骨草20 g，威靈仙20 g，伸筋草20 g，紅花10 g，雞血藤30 g，桂枝10 g，桑枝15 g，丹參20 g，肉桂10 g。②生黃芪[16]20 g，苦參20 g，爐甘石30 g，蒼術(shù)15 g，桂枝15 g，滑石粉30 g，丹參25g，連翹25g，赤芍25g，紅花20 g，茯苓皮15 g。痛者加沒藥15 g，乳香15 g；寒凝者加獨(dú)活20 g，附子15 g；熱者加紫花地丁20 g。③大黃[17]30 g，黃柏20 g，黃芩20 g，蛇床子10 g，苦參15 g，五倍子15 g，路路通15 g。

2.2 中藥熏洗法 中藥熏洗以中醫(yī)辨證為治療原則，將藥物按照一定比例配伍，制成煎劑，對(duì)病變部位進(jìn)行熏洗治療，起到消腫散結(jié)、祛瘀止痛、行氣活血等治療作用[18]。中藥熏洗法針對(duì)不同證候和病程有不同用法。

2.2.1 濕熱毒盛[19]肉腐筋爛瘡面糜爛，往往是在早期，用馬齒莧、明礬、黃連、苦參煎湯，待湯至溫?zé)釋⒒甲憬萜渲兄磷闵?0 cm，每次30 min，每日2次，泡足后涂抹紅油膏。

2.2.2 正邪分爭(zhēng) 肉芽漸紅瘡面分泌物少，往往是在中期，用蒼術(shù)、桂枝、紅花、細(xì)辛、黃柏、苦參煎湯，待湯至溫?zé)釋⒒甲憬萜渲凶闵?0 cm，每次30 min，每日2次，泡足后涂抹紅油膏。

2.2.3 毒去正勝 瘡面潔凈，肉芽嫩紅，多為后期，藥用大黃、毛冬青、枯礬、馬勃、芒硝煎湯待溫浸泡患足至足上30 cm，每次30 min，每日2次，泡足后涂抹生肌玉紅膏。

2.3 中藥外敷法 據(jù)報(bào)道[20]，DF患者經(jīng)血管介入治療后聯(lián)合中藥濕敷能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善血供狀況，優(yōu)于單純接受血管介入治療。外用濕敷中藥常用大黃、黃柏、丹參、桂枝、當(dāng)歸、紅花、透骨草、伸筋草、黃芪、冰片等組成[21]，引流濕敷法也常用于臨床，在切開引流后，將膿水引出，將四肢中形成的腐肉切除，之后使用濕敷治療，在濕敷治療中使用藥物大多為化瘀生肌以及清熱解毒的中藥煎劑。邵鑫等[22]整理濕敷方如下：透骨草25 g，伸筋草25 g，大黃10 g，黃柏10 g，丹參15 g，桂枝12 g，當(dāng)歸12 g，紅花10 g，黃芪15 g，冰片1.5 g。

3 針刺療法

“腧穴所在，主治所在” “經(jīng)絡(luò)所過，主治所及?！睂O茹等[23]對(duì)針刺治療DF進(jìn)行了選穴規(guī)律統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示足三里、合谷、解溪、太溪、膈腧等頻次最高。足三里為足陽明經(jīng)之合穴，“合治內(nèi)腑”皆可用，針刺足三里具有調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣血的作用，解溪具有條暢氣機(jī)、清熱解表的作用，可用于治療氣滯血瘀，濕阻中焦等病癥。太溪是人體腧穴之一，具有滋補(bǔ)腎陰、益精填髓、疏通局部氣血通絡(luò)的作用。合谷出《靈樞·本輸》，屬手陽明大腸經(jīng)原穴，取下病上治之理。膈腧出自《靈樞·背腧》，足太陽膀胱經(jīng)，八會(huì)穴之血會(huì)，具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明，針刺可以改善局部血液流動(dòng)，增大血液灌注量，起到加快新陳代謝的作用，是中醫(yī)治療DF的重要手段之一[24]。房曉宇等[25]選取36例DF患者采用針刺療法。主穴取陽陵泉、足三里、豐隆、三陰交；下肢水腫者加陰陵泉，局部有潰瘍面加圍針，其療效顯著，有效率達(dá)100%。

4 針刺與中藥熏洗相結(jié)合

肢體脈絡(luò)瘀阻出現(xiàn)肢端氣血榮養(yǎng)失職，表現(xiàn)為刺痛、麻木。針刺配合中藥熏洗實(shí)現(xiàn)了針?biāo)幉⑴e的中醫(yī)整體治療理念，在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上，給予針刺治療聯(lián)合中藥熏洗之法。

王國(guó)強(qiáng)等[26]用通痹湯熏洗配合針刺治療0級(jí)DF患者，療效確切。通痹湯藥物組成為黃芪30 g，桂枝10 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤20 g，乳香10 g，沒藥10 g，全蝎5g，丹參30 g，上藥水煎取汁3000 mL，浸泡30 min，1次/d。主穴取環(huán)跳、八風(fēng)、陰陵泉、三陰交、太溪、夾脊、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、八邪、腎俞，行平補(bǔ)平瀉法。對(duì)比結(jié)果顯示，中醫(yī)證候積分，腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，踝肱指數(shù)等均有確切改善。趙玉平等[27]用針刺與熏洗聯(lián)合療法總有效率為90.9%，對(duì)照組有效率61.9%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。選取主穴曲池、陰陵泉、三陰交；上肢病變者選八邪、外關(guān)；下肢病變者選取足臨泣、照海、八風(fēng)，并根據(jù)中醫(yī)辨證情況選取相應(yīng)配穴及補(bǔ)瀉手法，血瘀者宜取血海、膈腧；痰濕偏盛者宜取豐隆。配合熏洗方藥：威靈仙20 g，紅花10 g，雞血藤30 g，伸筋草20 g，乳香、沒藥各15 g，桂枝10 g，透骨草20 g，桑枝15 g，川椒10 g，肉桂10 g。通痹湯起到益氣活血化瘀的作用。何飛等[28]針刺(濕熱血瘀證)穴位：雙側(cè)足三里、合谷、解溪、太溪、膈腧，早晚各1次，每次針刺20 min，平補(bǔ)平瀉手法，總有效率為85.29%。

5 中醫(yī)穴位按摩法

在DF常規(guī)治療基礎(chǔ)上配以穴位按摩可減輕DF患者的下肢缺血狀況，從而改善患肢疼痛、麻木等癥狀[29]。三里、解溪穴、八風(fēng)穴、脾俞穴和腎俞穴為主要按摩穴位，每個(gè)穴位按壓5 min，交替循環(huán)3次。每日按摩1次。

6 討論

綜上，在臨床治療糖尿病足的過程中控制患者基礎(chǔ)血糖，聯(lián)合使用中藥內(nèi)治法、中藥外治法、針刺療法、針刺與中藥熏洗相結(jié)合以及中醫(yī)穴位按摩法等均可有效緩解糖尿病足患者的潰瘍，潰爛等臨床癥狀與外科手術(shù)相比，能夠減少治療過程中對(duì)患者身體的損傷，并且使用局部的治療，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，降低DF患者的截肢率[30]。另外，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行關(guān)于糖尿病的教育和管理，指導(dǎo)患者如何管理飲食，控制血糖和血脂，使用抗生素抗感染等也是尤其重要的。有效的控制血糖是保證治療效果的前提。DF作為除外傷的截肢率最高的病癥之一，中醫(yī)藥治療DF是目前臨床較為有效的治療方法，值得對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步推廣和深入的發(fā)掘探索。