1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂門診部，福建 福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108

長期以來，八綱辨證作為中醫(yī)辨證施治臨床實踐的基本原則，是中醫(yī)學各種辨證的總綱?，F(xiàn)行教科書將氣血辨證單獨設(shè)立，容易誤導中醫(yī)學子把氣血辨證與八綱辨證脫離。而部分醫(yī)家也認為八綱辨證存在不完整性，因為八綱作為客觀物質(zhì)的外在表現(xiàn)，必須結(jié)合氣血才能全面概括分析病位、病情、病勢的表里、寒熱、虛實。如果脫離了氣血而只談八綱,八綱就成了無實際內(nèi)容的抽象概念。所以近現(xiàn)代部分醫(yī)家提出將氣血辨證納入八綱辨證體系的方案，本文就這部分醫(yī)家相關(guān)論點進行歸納總結(jié)，提議將氣血辨證納入八綱辨證體系。

1 關(guān)于辨證論治

1.1 八綱辨證

1.1.1 八綱辨證概念 八綱辨證是中醫(yī)學基本辨證綱領(lǐng)之一。目前中醫(yī)學界公認的八綱即“陰陽、表里、寒熱、虛實”。張煜[1]認為，八綱起源于《內(nèi)經(jīng)》，充實于漢宋，后經(jīng)過明清的完善，由近代著名中醫(yī)學家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中明確提出。自建國后引入全國統(tǒng)編教材沿用至今，已成為中醫(yī)學界公認的傳統(tǒng)概念。長期以來，八綱辨證在教學、臨床、科研等各方面均發(fā)揮了重要作用。

1.1.2八綱辨證意義 八綱辨證是指導醫(yī)生分析歸納、判斷病證的基本思維綱領(lǐng)，包含有一套完整的理論，它貫穿于中醫(yī)診斷包括四診、辨證的整個過程之中，因此八綱并不僅限于辨證的范疇，實際上是中醫(yī)診斷的綱領(lǐng)，在診法階段同樣具有綱領(lǐng)性的指導意義。將它們緊密聯(lián)系在一起，成為一個不可分割的整體，綜合運用，以分析歸納和辨別證候，認識各種錯綜復(fù)雜的臨床現(xiàn)象，判斷、預(yù)估疾病發(fā)展變化的趨勢。八綱既著重于分析中醫(yī)證候本質(zhì)的共性即病位、病性、病勢，同時也更強調(diào)證候之間的內(nèi)在聯(lián)系及其變化規(guī)律，因而對于臨床實踐具有全面的、普遍性的指導意義。

1.1.3 八綱辨證不足

1.1.3.1 層次不夠分明，概念相對混亂 中醫(yī)是一門傳統(tǒng)的醫(yī)學,由于對疾病的認識著眼點不同，對同一病癥得出的結(jié)論也不相同，證的判斷及對疾病的認識缺乏統(tǒng)一的標準。中醫(yī)學中常一事多指，也就阻礙了人們對疾病本質(zhì)的進一步揭示，其綱證缺乏具體化、客觀化的標準。八綱中的陰陽被指為廣義的陰陽，是上升至哲學的概念，可以統(tǒng)領(lǐng)其他六綱。如里屬陰，表屬陽；虛寒屬陰，實熱為陽，陰陽與其它六綱是不同層次的概念。此外，陰陽的論述還常常被指為狹義的陰陽，被代指臟腑的陰陽，如腎陰、腎陽、脾陰、脾陽等，故說存在概念相對混亂的問題。

1.1.3.2 歸類不夠明確，概括而不全面 中醫(yī)學最基本的診斷包括了兩個部分——病位、病性。傳統(tǒng)的八綱中表里屬于病位的診斷；虛實、寒熱屬于病性的診斷；陰陽，如果是狹義的還是屬于病位的診斷。如此八綱既包括了病位的診斷，又包括病性的診斷，所以說存在歸類不夠明確的問題。如果八綱對病位的歸類，那么臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血的病變呢？如果是對病性的歸類，那么氣逆、氣閉、氣陷、氣絕的病變呢？故說現(xiàn)行的八綱存在概而不全的問題。

1.1.3.3 包容范疇不夠廣 證是通過一組組相關(guān)的癥候來表達的，那么有證必有病，但有病未必都有“癥”。以至于一些疾病無證可辨，八綱把病變按部位的深淺劃分為表里，按病變性質(zhì)分為寒熱，在邪正盛衰上劃分為虛實，在類別上分為陰陽。對于不少疾病這樣界定是可行并具有指導治療的意義。但對于另一些疾病，有病無癥的情況大多發(fā)生在病變早期，如肺癌早期臨床上無任何癥狀和體征，脈象上也沒有明顯的變化，但可在查體中被CT掃描發(fā)現(xiàn)；隱匿性腎炎患者也無明顯不適感，但通過實驗室檢查可被發(fā)現(xiàn)；隱性冠心病也無明顯的臨床變化但可在查體中通過CT及理化檢查被發(fā)現(xiàn)。對于這些疾病,中醫(yī)卻無癥可尋、無證可辨，這對患者的健康將是巨大的威脅。因此八綱辨證理論不可能對所有疾病的診療都有指導意義,其在指導臨床時有一定的局限性[2]。

1.1.3.4 辨證僵化 中醫(yī)臨床上把每一種疾病都要分成幾個型，每個型又分成幾種情況，然而任何一種疾病都會因人、因時、因地而不同，并非幾種證型所能概括，會出現(xiàn)各種復(fù)雜的證。如證的臨床表現(xiàn)有單一的，如氣滯證、脾虛證等；有多個或混合的如氣滯血瘀證、脾虛濕熱證等；有的處于疾病進展的同一階段而呈現(xiàn)不同的證如表寒證、表熱證等。但目前中醫(yī)在證與型的判斷上尚未制定出統(tǒng)一的標準，對每一種疾病中哪些是主癥，哪些是次癥，哪些是兼癥沒有明確等級或量化，對病癥間的統(tǒng)一認識不夠，缺乏病癥之間的內(nèi)在統(tǒng)一及證的動態(tài)化研究。

1.2 氣血辨證

數(shù)據(jù)集劃分為訓練集(90%)和測試集(10%)。使用Jieba分詞工具把中文句子轉(zhuǎn)換為詞序列。過濾掉總頻率少于4 的詞匯，保留的詞匯能覆蓋文檔中98.4% 的詞匯，所有未出現(xiàn)在保留詞匯表中的詞用一個特殊符號“UNK”代替。把詞語、實體和屬性的向量維度設(shè)為200。第一階段中的CNN 濾波器窗口大小和濾波器個數(shù)分別為[17-19]和100；RNN的隱層大小為600。第二階段中，使用雙向GRU進行問句編碼，并用單向GRU進行解碼，編碼和解碼RNN 的隱層大小都為600。所有模型都使用TensorFlow工具實現(xiàn)。使用Adam[20]更新參數(shù)的梯度(初始學習率為0.1)。

1.2.1 氣血辨證淵源 中醫(yī)四大經(jīng)典著作之一《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細論述了氣血的概念、作用及其之間的關(guān)系。其中將氣分為元氣、宗氣、谷氣和營衛(wèi)之氣，明確指出氣的推動和調(diào)控、溫煦和涼潤、防御、固攝及感應(yīng)傳導等作用，尤其對營衛(wèi)宗氣的論述更明確了氣血之間的關(guān)系,“氣為血之帥，血為氣之母”是對其關(guān)系的準確概括。同樣作為中醫(yī)四大經(jīng)典著作之一的《金匱要略》論述肺癰的病因病機指出：“寸口脈微而數(shù)，微則為風，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死?！闭撌隽艘誀I衛(wèi)氣血闡釋病情演變規(guī)律，開啟了明清溫病衛(wèi)氣營血辨證的序幕。其后醫(yī)家不斷地對氣血辨證理論進行理論和臨床補充和完善，而到明清康乾盛世以江浙溫病學派的鼎起達到巔峰。溫病大家葉天士《溫熱論》明確提出以衛(wèi)氣營血為綱的辨證施治體系,以衛(wèi)氣營血闡釋溫病病變的表里深淺層次、病變過程的先后階段、病情輕重及指導相應(yīng)的施治。

1.2.2 氣血辨證概念 氣血是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體生命活動的動力和源泉，氣血是臟腑功能的產(chǎn)物，也是臟腑功能賴以正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血的盛衰可以反映臟腑的功能情況。正如王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中所說:“治病之要訣，在明白氣血。無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血……，若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥，互相參考。惟血府之血，瘀而不活，最難分別。”各種致病因素不論外感或者內(nèi)傷皆可作用于氣血而致病，初病在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血。

而氣血理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，氣血辨證是中醫(yī)診療疾病的重要方法之一，正如朱丹溪曰:“氣血沖和，萬物資生，一有怫郁，諸病生焉”。在治療上首辨明氣血，審清虛實、虧瘀，以調(diào)暢氣血為宗旨，虛者補之，實者瀉之，瘀者化之，逆者平之為原則。

1.2.3 氣血辨證的意義 近代傷寒大家在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)下，為確保證治的準確接軌，提出更深層次的方證辨證基于同樣的目的。八綱辨證之所以普及程度如此之廣，得益于其應(yīng)用的便利，而其他細化的辨證方法因其復(fù)雜性難以供臨床推廣，此種背景下氣血辨證的提出顯得尤為迫切。氣血作為人體的根本，在實施辨證論治過程中作用尤為突出，并且與氣血相比，陰陽等中醫(yī)概念更易被患者所理解和接受，便于醫(yī)患溝通?；跉庋P(guān)系的密切，病機層次深淺不一，氣血辨證在一定程度上對疾病病情動態(tài)演變有更加確切的把握，對疾病預(yù)后判斷也更為直觀，但氣血辨證不是意味著只辨氣血病態(tài)，而是立足于切實相關(guān)的氣血，將其他辨證方法為臨床所用，目的是加強辨證精確性，從而確保理法方藥的準確實施。氣血辨證較傳統(tǒng)八綱辨證更進一步，對病位病機都有更深層次的理解，對病情動態(tài)演變亦有較為精確的把握，加深對其理解無疑是對臨床療效的一個保證。

古往今來,中醫(yī)學上的辨證論治以陰陽為兩大綱，病位細分為表里，病性細分為虛實、寒熱,綜合為八綱辨證，又漸次發(fā)展出來病因病性辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦和經(jīng)絡(luò)辨證，中醫(yī)學發(fā)展過程中種種辨證方法的提出，無一不是為了更好的指導臨床，在其指導下更精確的貫徹辨證論治。

2 提出氣血辨證納入八綱辨證體系

2.1 提出氣血辨證納入八綱辨證體系的醫(yī)家 近現(xiàn)代提出將氣血辨證納入八綱辨證體系的醫(yī)家有：施今墨、秦伯未、關(guān)幼波、顏德馨等醫(yī)家。

施今墨(1881-1969)，浙江蕭山人，原名毓黔，字獎生，是我國近代著名的中醫(yī)臨床家、教育家、改革家，北京四大名醫(yī)之一，施今墨在臨床實踐中總結(jié)，認為八綱辨證并不完善，氣血是人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，十分重要，應(yīng)當補充到八綱之中。從而提出了十綱辨證，即“以陰陽為總綱，表里虛實寒熱氣血為八綱”[3]。

關(guān)幼波(1913～2005)，原名關(guān)霦。中醫(yī)學家，在中醫(yī)內(nèi)科、婦科、兒科以及外科方面都有較深的造詣。多年從事肝病的臨床及理論研究，比較全面地總結(jié)了中醫(yī)治療肝病的臨床經(jīng)驗。首先把中醫(yī)學術(shù)與現(xiàn)代電子計算機技術(shù)相結(jié)合，編制成“關(guān)幼波肝病診療程序”，為中醫(yī)現(xiàn)代化做了大膽的嘗試。關(guān)幼波教授結(jié)合其臨床實踐提出肝病的氣血辨證,并強調(diào)其與八綱辨證的結(jié)合，統(tǒng)稱為十綱辨證，彌補了兩者的不足，值得習醫(yī)者學習和反思。

顏德馨(1920～2017)，首屆國醫(yī)大師，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，長期從事疑難病證的研究，學術(shù)上推崇氣血學說，診治疑難病證以“氣為百病之長”、“血為百病之胎”為綱，根據(jù)疑難病證的纏綿難愈、證候復(fù)雜等特點，倡立“久病必有瘀、怪病必有瘀”的理論，并提出“疏其血氣，令其條達而致和平”是治療疑難病證的主要治則，創(chuàng)立“衡法”觀點，為診治疑難病證建立了一套理論和治療方法。尤其是運用于心腦血管病領(lǐng)域，頗有成效。顏德馨教授認為中醫(yī)辨證的核心是“八綱辨證”，八綱之中，雖無氣血二字，但氣血內(nèi)容貫穿于八綱之中，八綱的辨證總綱為陰陽，而氣血為人體陰陽的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，是當代較早提出在八綱之外，明確提出了氣血為一綱的臨床大家，認為不論疾病來自何方，首先均干擾氣血的正常功能，而使之紊亂，以致陰陽失去平衡協(xié)調(diào)，經(jīng)脈瘀阻不通，氣血循行失常，這既是疾病的發(fā)病過程，也是疾病的發(fā)病規(guī)律，故在長年的醫(yī)療過程中重視活血化瘀，在八法之外，創(chuàng)立衡法，應(yīng)用于心律失常的治療中頗多應(yīng)驗[4]。

2.2 提出氣血辨證納入八綱辨證體系的依據(jù)和意義 施今墨認為，在八綱辨證體系中加入氣血辨證，特別是辨證雜病時能較為全面、具體、實用而便于掌握。再從人類疾病譜的變化而與之相適應(yīng)的中醫(yī)藥學術(shù)必須更新、發(fā)展的戰(zhàn)略來看，氣血辨證體系更應(yīng)得到重視、發(fā)展和完善。八綱辨證的同時結(jié)合氣血辨證，對于雜證進行分析，恰當用藥，此即施氏合理、適用的臨床辨證法，應(yīng)繼承、發(fā)揚，以發(fā)展中醫(yī)學術(shù)，提高臨床療效[5]。

秦伯未在《痛證的治療》一文中提出痛證應(yīng)首分寒熱、虛實、氣血等。書中專門設(shè)立《氣血痰濕治法述要》一文，提出氣虛則補、氣滯則疏、氣陷則升、氣逆則降、血虛則補、血瘀則行、血出則止等治療方法，然后根據(jù)寒熱屬性及所涉及的臟腑不同再確定具體治療方法，如疏氣法中又包括疏肝理氣法及和胃理氣法，分別治療肝氣橫逆證和胃氣壅滯不降之證。因為八綱是對疾病病位深淺、病邪性質(zhì)及盛衰、人體正氣強弱等綜合分析，而且氣血津液是在整個人體內(nèi)進行運行和輸布的，所以八綱辨證和氣血津液辨證是從宏觀上對疾病進行的初步認識。但其提出的14綱辨證其后未有發(fā)展，是否與其更為繁瑣有關(guān)，待進一步考證。

關(guān)幼波為肝病大家，治療肝病有獨到經(jīng)驗，其明確指出無黃病輕在氣分、有黃病重在血分，概括為“濕熱有輕重，氣血要分清”。而對黃疸病的辨治，關(guān)幼波提出了“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”的獨特見解。對《金匱要略》黃疸病“脾色必黃，瘀熱以行”的病機有較深層次的認識。關(guān)老對肝病常見癥候辨證中，突出表現(xiàn)其對氣血的重視，為其氣血辨證體系的建立提供了充實的素材，并且在雜病診治過程中也貫徹實施辨其氣血。如對“痰”辨證中，關(guān)氏認為氣血失和、臟腑失調(diào)、三焦氣化不利為生痰之源，在常規(guī)辨證之下，應(yīng)當辨別痰偏于氣分還是偏于血分，偏于氣分者當行氣、益氣、芳香化痰；偏于血分者當活血、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、開竅化痰，并提出“見痰休治痰，辨證求根源；治痰必治氣，氣順則痰消；治痰必治血，血活則痰化；怪病責于痰，施治法多端”?？偸钦驹跉庋姆植嫣幟翡J的把握病機，或補氣活血、或行氣活血、活血通絡(luò)、健脾祛濕、化痰通絡(luò)等辨證施治，均取得了滿意療效[6]。

顏德馨認為：氣血是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，是臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而氣血失衡則是導致人體疾病的基本原因。氣血的失調(diào)可以產(chǎn)生多種病變，氣血失衡是機體病變和臟腑失調(diào)集中的病理反應(yīng)。如肺的氣血失衡可表現(xiàn)為氣短、聲音低怯、自汗盜汗、易感冒、干咳少痰、聲音嘶啞等；心之氣血失衡可表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短、痛有定處、心胸隱痛、動則益甚、失眠多夢、健忘、眩暈等；脾之氣血失衡多表現(xiàn)為胃納不佳、肢倦乏力、少氣懶言、大便溏薄或胃脘脹滿、攻撐作痛、脘痛連脅、胸悶暖氣、惡心嘔吐或脘腹刺痛、痛處不移等；肝之氣血失衡表現(xiàn)為情志抑郁、胸脅或少腹脹悶竄痛、胸悶善太息、乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)或見兩目干澀、手足麻木等；腎之氣血失衡可見帶下清稀、滑精早泄、聽力減退、腰膝酸軟、耳聾耳鳴、健忘恍惚等。而且氣血的運行失?；蛏刹蛔悖菤庋蛞翰∽C的基本病機，其主要證候包括氣虛、氣郁、氣滯、氣逆、血虛、血瘀等，而郁病、血證、汗證、內(nèi)傷發(fā)熱、虛勞、積聚、厥證等病證的病機均與氣血密切相關(guān)。經(jīng)絡(luò)肢體病證多因運行于經(jīng)絡(luò)的氣血、營衛(wèi)、陰陽的失衡而導致瘀滯的病理表現(xiàn)，如血瘀阻絡(luò)多見抽掣疼痛、固定不移、腫脹變形、拘攣、抽搐等。故《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉。”氣血為人體陰陽的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血失衡，必然會導致體內(nèi)陰陽失衡，而引起多種病變。所以從氣血角度論治疾病，就可掌握疾病在人體中的整體病機，通過調(diào)和氣血從而達到調(diào)整臟腑功能、治愈疾病的目的。顏德馨教授論治嫻熟精到，圓機活用，其論不僅提綱挈領(lǐng)系統(tǒng)闡明了氣血在病因病機上的重要意義，并在辨證立法、處方用藥上提供了重要思路，以氣血病機學說貫穿于臨證的始終，其必將從深入層面為中醫(yī)理論與實踐引入新的思考[7]。

3 小結(jié)

氣血是生命的基本物質(zhì)，營運于全身。氣是不斷運動的活力很強的精微物質(zhì)，其性屬陽，主動，主溫煦；血是循行于脈中的紅色液態(tài)樣物質(zhì)，其性屬陰，主靜，主濡養(yǎng)。氣血既是構(gòu)成人體、維持生命活動的基本要素，又是臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官進行生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”、“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生”。《諸病源候論·虛勞諸病候》“夫氣血者，所以榮養(yǎng)其身也”。氣血失和是疾病產(chǎn)生的內(nèi)在根本原因，因此無論感受外邪，還是飲食、勞倦、七情所傷都會最終作用于人體，影響到人體的氣血，引起氣或血的運行或生成異常而出現(xiàn)一系列氣血失和臨床表現(xiàn)，氣血失和又容易招致邪氣的侵襲。因此，從廣義上講，外感和內(nèi)傷的治則在于調(diào)和人身之氣血?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也?！倍颊f明治病求本，本于氣血，疏其血氣，令其通暢調(diào)達是治療疾病的關(guān)鍵。氣血治療貫穿于外感與內(nèi)傷，為外感與內(nèi)傷的核心治則。從廣義上講，百病治療，治氣治血而已[8]。

氣血是中醫(yī)學中的重要理論問題，在今后氣血辨證的深入研究中，第一，應(yīng)重視氣血證候與機體功能狀態(tài)、亞健康狀態(tài)、疾病臨床狀態(tài)的相關(guān)勝研究；第二，運用多種技術(shù)手段和多學科的研究成果，整合與氣血證候相關(guān)的各種信息，促進氣血辨證研究向智能化方向邁出更大的步伐；第三，氣血辨證研究還應(yīng)與治法研究相結(jié)合，重視氣血與臨床分期分型和治療療效的相關(guān)性研究；第四，在重視整體研究、綜合研究和基礎(chǔ)研究的同時，還應(yīng)對氣血辨證的本質(zhì)與客觀化研究繼續(xù)予以關(guān)注，并重視其與學科研究的難點與熱點相結(jié)合。這些都是值得深入探討的問題[9]。

因為八綱作為客觀物質(zhì)的外在表現(xiàn)，必須結(jié)合氣血才能全面概括分析病位、病情、病勢的表里、寒熱、虛實。如果脫離了氣血而單談八綱，八綱就成了無實際內(nèi)容的抽象概念。所以建議將氣血辨證納入八綱辨證中，形成以陰陽為總綱，以氣血、表里、寒熱、虛實為八綱的新的八綱辨證理論，更符合臨床實際情況，更準確指導臨床，讓八綱辨證成為有實際內(nèi)容的理論，更能全面概況分析病位、病情、病勢。在治療上首辨明氣血，審清虛實、虧瘀，以調(diào)暢氣血為宗旨，虛者補之，實者瀉之，瘀者化之，逆者平之為原則。