1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

近幾年,全國大范圍內(nèi)出現(xiàn)霧霾天氣,霧霾覆蓋了我國30多個省市。基于亞洲人群的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于多年來的季節(jié)性霧霾暴露，呼吸系統(tǒng)疾病死亡率不斷上升，霧霾天氣引起呼吸道發(fā)病率增加[1]。霧霾是空氣中大量帶有水汽的硝酸鹽、硫酸鹽、重金屬、微生物等顆粒物(PM2.5)形成的氣溶膠，其通過呼吸運(yùn)動進(jìn)入呼吸道，并在肺部沉積，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘憋等呼吸系統(tǒng)癥狀。大量研究表明，PM2.5能引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生炎性物質(zhì)，影響機(jī)體免疫應(yīng)答，損傷呼吸系統(tǒng)防御功能，導(dǎo)致肺組織和氣道病變[2]。2018年、2019年入冬以來，南京市多次出現(xiàn)霧霾天氣，呼吸科門診量隨之較以往有所增加，患者多以咳嗽為主訴，病程從3周內(nèi)到8周以上不等，伴有口干咽癢等癥狀，輔助檢查中血常規(guī)、胸部X線，甚至胸部CT均未見明顯異常，多考慮是霧霾咳嗽。

朱啟勇教授是江蘇省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，系江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師，兼南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，對中醫(yī)內(nèi)科疾病有深入研究，尤其對肺系疾病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。茲將朱啟勇教授治療霧霾咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 感受霧霾邪氣為起病之因 霧霾咳嗽屬于中醫(yī)“咳嗽病”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣”所致，指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。強(qiáng)調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均可以導(dǎo)致咳嗽。隋代巢元方以內(nèi)經(jīng)為基礎(chǔ)，將咳嗽分為風(fēng)咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳10種。明代張介賓在《景岳全書·咳嗽篇》中提出“咳嗽之要，止為二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”，將咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類。而朱啟勇教授認(rèn)為，霧霾咳嗽除與素體虧虛的體質(zhì)有關(guān)，其致病因素乃感受霧霾邪氣所致。霧霾邪氣既不屬于外感六淫，也不屬于疫毒癘氣，它是社會環(huán)境造成的難以趨避的邪氣。與自然環(huán)境中形成的六淫邪氣有所不同，霧霾邪氣不僅受四季更迭、天氣變化影響，更具有明顯的地域性，其好發(fā)于工業(yè)發(fā)達(dá)及人口稠密的地區(qū)。霧霾邪氣雖裹挾毒濁，但并沒有傳染性，霧霾致病的過程一般較緩慢，因此與急性發(fā)病并引起一定范圍內(nèi)傳染的疫毒癘氣有所區(qū)分。

朱啟勇教授認(rèn)為霧霾邪氣屬金石之氣，與歲運(yùn)時令相關(guān)?！端貑枴ち龤獯笳摗酚性啤皻q金太過，燥氣流行”，故霧霾邪氣多見于秋冬少風(fēng)少雨的季節(jié)，與秋燥之氣、冬寒之氣相輔相成。秋季可能兼夾著外燥、外風(fēng)，冬季可能兼夾有外寒、外濕。當(dāng)機(jī)體衛(wèi)外功能減退或失調(diào)時，如起居不慎，寒溫失宜；氣候突變，冷熱失常；過度疲勞，耗損正氣等，霧霾咳嗽便有了發(fā)病條件；感受霧霾邪氣為霧霾咳嗽起病之因，霧霾邪氣與中醫(yī)風(fēng)邪、寒邪、燥邪、濕邪相關(guān)。同時，霧霾咳嗽的發(fā)生與環(huán)境、天氣、體質(zhì)、情志、飲食、勞逸等均有密切聯(lián)系。

1.2 陰虛肺燥為發(fā)病之本 中醫(yī)認(rèn)為，咳嗽病的基本病機(jī)是肺氣宣肅失常。外感六淫或內(nèi)邪干肺，均可導(dǎo)致肺失宣肅、肺氣上逆而咳。因此中醫(yī)治療咳嗽病常從外感、內(nèi)傷兩方面辨證。外感咳嗽由風(fēng)邪引導(dǎo)，常夾寒、夾熱、夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥的不同。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，分為痰濕、痰熱、肝火、肺虛4種。馬重陽等[3]認(rèn)為，霧霾兼有毒、燥、濕三性，毒火痰瘀為霧霾致病的關(guān)鍵病機(jī)。其發(fā)病基礎(chǔ)是邪盛正虛，疾病結(jié)局為肺脈痹阻與萎廢。朱啟勇教授在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)，霧霾咳嗽的患者，咳嗽常反復(fù)發(fā)作，多發(fā)于秋冬季節(jié)，咳嗽倏發(fā)倏止，咳時劇烈，表現(xiàn)為干咳無痰，或痰少色白質(zhì)黏難咯，或痰中帶血絲，伴口干咽癢，舌紅少苔脈細(xì)等陰虛癥狀。認(rèn)為一方面是由于霧霾邪氣易夾燥邪，致津液干燥，另一方面是因?yàn)殪F霾咳嗽起病比較隱匿及緩慢，雖已耗氣傷陰，然初期癥狀較輕，不易引起患者重視而就診。推及陰虛肺燥的發(fā)生機(jī)理，或因素體津虧血少；或因外界氣候干燥；或因情志刺激，致肝郁化火傷陰；或因飲食失節(jié)，損及脾胃，致津液生化不足；或因久病耗氣傷陰；或因初期過用宣散透邪之品，致陰液耗損。

朱啟勇教授認(rèn)為，霧霾咳嗽病位在肺，涉及肝脾腎?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧螅尾赜谟摇?。肝氣升發(fā)，肺氣肅降，肝郁化火，灼傷肺津，故見口干；木火刑金，肝氣上逆，故發(fā)為咳嗽?！侗窘?jīng)疏注》曰：“咳雖肺病，其源實(shí)主于脾”。脾主運(yùn)化，散精于肺，脾虛則津液生化無源，肺津不足，故見口干；脾失健運(yùn)，則痰飲內(nèi)生，上干于肺，故發(fā)為咳嗽?！额愖C治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根”，張景岳指出“五臟之傷，窮必及腎”。霧霾咳嗽乃慢性消耗性疾病，病久必?fù)p及腎臟。腎之真陰為諸陰之本，腎陰不足，虛火上炎，灼傷津液，故見口干；腎虛沖氣上逆，故發(fā)為咳嗽。綜上所述，霧霾咳嗽發(fā)病之本為陰虛肺燥，病位中心是肺，與肝脾腎三臟相關(guān)。

1.3 風(fēng)邪為致病之標(biāo) 朱啟勇教授認(rèn)為，霧霾咳嗽可因兼夾不同時令之邪，而出現(xiàn)不同主癥。然均存在風(fēng)、痰、火、瘀等病理因素，風(fēng)邪為主要致病之標(biāo)。這里的風(fēng)邪包括外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)即六淫之首，為外感實(shí)邪，常兼夾其他邪氣為患。風(fēng)邪襲肺，肺氣失宣，上逆而咳；風(fēng)善行數(shù)變，風(fēng)盛則攣急，故咳嗽倏發(fā)倏止，伴咽癢；風(fēng)性開泄，善襲陽位，故見口干津虧。內(nèi)風(fēng)為內(nèi)生實(shí)邪，霧霾咳嗽日久，耗傷陰液，致陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)，陰虛風(fēng)動；或陰虧不能制陽，肝陽上亢，致肝風(fēng)內(nèi)動。因此，無論霧霾邪氣兼夾何種外邪，風(fēng)邪始終貫穿霧霾咳嗽的發(fā)病過程。此外，霧霾咳嗽日久，必致痰飲內(nèi)生?！夺t(yī)門法律》曰：“咳嗽必因之痰飲”。朱啟勇教授認(rèn)為，長期處于霧霾環(huán)境下，濕濁易聚而為痰。內(nèi)痰形成后，阻遏氣機(jī)，或致氣機(jī)升降失常，上逆而咳；或化火蘊(yùn)肺，耗氣傷陰，致陰虛肺燥更甚，咳嗽加劇；或致氣滯血瘀，見咳喘不得平臥，瘀而化熱，痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)。

2 治療特色

2.1 注重未病先防、既病防變 朱啟勇教授提出治療霧霾咳嗽，應(yīng)注重未病先防、既病防變，即“上工治未病”。霧霾天氣時，注意減少外出活動。室內(nèi)適當(dāng)使用空氣凈化產(chǎn)品，室外戴好防霾口罩。平素可經(jīng)常食用雞蛋、牛肉、魚油等富含維生素D的食品，以增強(qiáng)人體免疫力。如已感受霧霾邪氣，可食用豬血、黑木耳、大蒜、金針菇等清除塵埃之品，以清理毒素、抗炎殺菌。霧霾咳嗽初起或治療后，可食用百合、雪梨、銀耳、蜂蜜、枇杷、鴨肉等滋陰潤肺之品。

2.2 養(yǎng)陰祛風(fēng)為根本大法 朱啟勇教授主張治病必求其本，因此治療霧霾咳嗽當(dāng)以養(yǎng)陰祛風(fēng)為根本大法。養(yǎng)陰者，包括滋陰潤肺、養(yǎng)陰疏肝、補(bǔ)腎填精等。陰精充足則水升火降，氣機(jī)調(diào)暢，肺臟得潤，恢復(fù)宣肅之職。祛風(fēng)者，包括疏風(fēng)、散風(fēng)、熄風(fēng)等。風(fēng)停則咳止、癢消。正如葉天士所說，“飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪”。在養(yǎng)陰祛風(fēng)大法基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑病位及病理變化，有針對性的治療可顯著提升霧霾咳嗽的臨床療效。

2.3 健脾補(bǔ)腎貫穿始終 李杲提出“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽以行春生之令”。張景岳提出“陰虛者多熱，宜補(bǔ)而兼清”。吳鞠通提出“治上焦如羽，非輕不舉”。朱啟勇教授認(rèn)為，若霧霾咳嗽初起誤用清肺降火之品，易損脾肺之氣，使內(nèi)熱更甚，甚則灼傷腎之真陰。又因霧霾咳嗽病久，易子病及母，損及脾胃，致內(nèi)生痰飲，郁而化火，耗氣傷陰。因而，在霧霾咳嗽的臨床治療中，除治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意調(diào)治脾腎，以奏培土生金、金水相生之功效。

3 臨床處方用藥經(jīng)驗(yàn)

基于以上對霧霾咳嗽的認(rèn)識，朱啟勇教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，自創(chuàng)養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方為治療霧霾咳嗽的基本方。朱啟勇教授將辨證論治的思想應(yīng)用于隨證加減中，注重治隨證轉(zhuǎn)，臨床療效顯著。養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方主方組成：南沙參15 g，北沙參9 g，天冬9 g，麥冬9 g，防風(fēng)9 g，烏梅6 g，訶子6 g，青果6 g，木蝴蝶3 g，蟬蛻3 g，地龍6 g，炙甘草3 g。津傷口渴甚者，加蘆根、天花粉以生津潤燥；潮熱者，加青蒿、地骨皮以清虛熱；盜汗者，加黃芪、浮小麥以固表止汗；痰中帶血者，加側(cè)柏葉、白茅根以涼血止血；痰黏難咯者，加紫苑、款冬以潤肺化痰；聲音嘶啞者，加鳳凰衣、桔梗以利竅開音；若兼夾風(fēng)寒表證，加荊芥、白芷以解表散寒；若久病脾虛，加黨參、白術(shù)以健脾益氣。

方中以南北沙參為君藥，以養(yǎng)陰生津、潤肺止咳。兩藥相須為伍，增其滋陰之效。天冬麥冬為臣藥，以滋陰潤燥、清肺之虛熱。其中麥冬入肺經(jīng)，滋肺燥；天冬入腎經(jīng)，養(yǎng)腎陰。二藥合用，有金水相生之妙。防風(fēng)為“風(fēng)藥之潤劑”，有升散祛風(fēng)之效。烏梅斂肺生津，與防風(fēng)一散一收，相互制約，相互為用?，F(xiàn)代藥理研究表明，防風(fēng)、烏梅均具有抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)、降低氣道高反應(yīng)等作用[4]。二藥合用，可增強(qiáng)祛風(fēng)抗過敏之效。訶子酸澀，有斂肺止咳利咽之效。訶子與烏梅相須為伍，增其斂肺止咳之功效。木蝴蝶性苦、涼，入肺、肝、胃經(jīng)，有清肺、疏肝、利咽、開音之效。青果性甘、平，入肺、胃經(jīng)，有清熱生津、利咽解毒之效。蟬蛻乃輕清升散之品，有疏風(fēng)利咽之效。地龍咸寒，既能舒肺平喘、息風(fēng)止痙，又可祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛。二藥均為蟲類藥，有補(bǔ)髓填精、祛瘀生新的雙重作用，故可治療霧霾咳嗽等頑固性咳嗽。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰生津、清肺利咽、祛風(fēng)止咳之效。

4 驗(yàn)案舉隅

2018年11月24～26日南京市出現(xiàn)霧霾天氣。患者夏某，女，32歲，體育教師，于2018年11月27日初診，發(fā)病節(jié)氣小雪?；颊咴V：3天前晨跑后出現(xiàn)劇烈咳嗽癥狀，以急迫性干咳、嗆咳為主，聞到油煙或刺激性氣味后癥狀加重，嚴(yán)重時氣喘有憋悶感，自服頭孢類藥物未見好轉(zhuǎn)。追問病史，患者6年前冬天曾患咳嗽，當(dāng)時癥狀尚輕，自服止咳糖漿后好轉(zhuǎn)，以后每年發(fā)作1次，好發(fā)于冬季，未予重視及治療。有晨練習(xí)慣10余年，地點(diǎn)在化工園區(qū)周圍?？滔拢夯颊邥r有咳嗽，自覺有痰黏于喉中難以咯出，伴咽部發(fā)癢，病程中患者無發(fā)熱頭痛，無鼻塞流涕，納食尚可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌絳紅，無苔，脈細(xì)。聽診：雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。查血常規(guī)、胸片未見異常。肺功能示支氣管舒張試驗(yàn)陽性。診斷為霧霾咳嗽，辨證為陰虛肺燥證，治宜養(yǎng)陰潤燥、祛風(fēng)止咳，方用養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方。具體方藥如：南沙參15 g，北沙參9 g，天冬9 g，麥冬9 g，防風(fēng)9 g，烏梅6 g，訶子6 g，青果6 g，木蝴蝶3 g，蟬蛻3 g，地龍6 g，炙甘草3 g，14劑，水煎服，1劑/日，早晚分兩次溫服。并囑其注意氣候變化，防寒保暖，避免刺激性氣體傷肺。患者于2018年12月11日復(fù)診，訴服藥后咽癢癥狀較前減輕，自覺有痰咳不出，舌紅，少苔，脈細(xì)。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未及干濕啰音。原方去蟬蛻、青果，加紫苑9 g，款冬花9 g，繼服14劑，上述癥狀進(jìn)一步緩解，復(fù)查肺功能示支氣管舒張試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。隨訪1年未有復(fù)發(fā)。

按：本案患者長期于霧霾環(huán)境中晨練，素有慢性咳嗽病史，又因外感霧霾邪氣引發(fā)宿疾。就診時患者干咳少痰，伴口干咽癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。綜合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查、舌苔脈象等，四診合參，診斷為霧霾咳嗽，陰虛肺燥證，故治療以養(yǎng)陰祛風(fēng)、止咳利咽為主，方用養(yǎng)陰祛風(fēng)止咳方。二診時患者咽癢較前改善，故減兩味利咽藥，加紫苑、款冬花以潤肺止咳。服藥僅1月，1年未有復(fù)發(fā)，療效顯著。筆者認(rèn)為，臨床證候千變?nèi)f化，臨證時應(yīng)審查內(nèi)外、四診合參、辨證求因，注意辨證與辨病相結(jié)合，慎防病情演變轉(zhuǎn)化。