●彭 良 李應(yīng)昆

筆者臨證遇雙眼上瞼睜眼不能并嘔吐、大便難一例，常法從脾胃論治，以升清降濁為法，藥以升清，針灸益脾胃，不效。逆常法，降濁升清，從陽明大腸腑論治，藥以降濁，針刺瀉腸腑，效。對此加以討論，報道如下。

1 病例摘要

患者劉某，男，54 歲，2017 年12 月16 日因“嘔吐伴大便干結(jié)10余天，雙眼上瞼睜眼不能5 天半”入院。現(xiàn)病史：10余天前患者進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、反酸、呃逆、食入即吐、大便秘結(jié)不解等癥，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量少，伴右眼上瞼睜眼無力，無發(fā)熱、腹痛、黑便等癥。于某三甲人民醫(yī)院就診，行相關(guān)檢查，診斷為“（1）急性胃腸炎；(2)糖尿病性胃輕癱；(3)非萎縮性胃炎伴膽汁反流；(4)2 型糖尿??；(5)糖尿病酮癥；(6)2 型糖尿病性周圍神經(jīng)病變”。予改善微循環(huán)、抗感染、鎮(zhèn)吐、促進(jìn)胃腸蠕動、控制血糖等治療后，患者反酸、呃逆等癥稍有好轉(zhuǎn)，右上眼瞼睜眼無力無明顯好轉(zhuǎn)，反而于5 天前出現(xiàn)雙上眼瞼睜眼不能。今患者為求進(jìn)一步診治，于我院就診。入院癥見：雙側(cè)上眼瞼睜眼不能，反酸、呃逆、食入即吐，語音低微，氣短乏力，少氣懶言，寐差，大便秘結(jié)，小便正常。近10 日體重下降約3kg。既往史：“2型糖尿病”病史6 年余，現(xiàn)使用門冬胰島素30 控制血糖，自訴血糖控制欠佳。查體：少神，面色少華，舌淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。雙眼上瞼睜眼不能，眼球內(nèi)收、上下活動稍受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射靈敏。胃脘部輕壓痛，無反跳痛。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。腸鳴音微弱，約1～2次/分。余無特殊。中醫(yī)診斷：瞼廢-脾胃虛弱證。西醫(yī)診斷：(1)2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；(2)2 型糖尿病性胃輕癱；(3)急性胃腸炎；(4)非萎縮性胃炎伴膽汁反流；(5)2型糖尿病。入院完善相關(guān)檢查，并予止吐、促進(jìn)胃腸蠕動、補充水電解質(zhì)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖等治療。中醫(yī)治療：（1）針刺以益氣健脾，調(diào)和氣血為治法。處方：雙側(cè)足三里、三陰交、歷兌、商丘、天樞、攢竹、魚腰、四白、中脘、內(nèi)關(guān)、百會。針刺得氣，行提插補法，留針30min。（2）盒灸神闕、百會，不吹其火，補法為主。（3）中藥以益氣健脾、升清舉陷為法，處方予補中益氣湯加減。藥用：黃芪30g，生曬參10g，白術(shù)20g，陳皮15g，升麻8g，當(dāng)歸10g，竹葉柴胡10g，薏苡仁10g，厚樸15g，炙甘草20g。3 劑，水煎，1日1劑，分3次服用，每次200mL。3 天后，患者反酸、呃逆癥狀稍好轉(zhuǎn)，雙眼上瞼睜眼不能未見好轉(zhuǎn)，大便秘結(jié)反加重，干結(jié)如羊糞，腹脹滿，煩躁，不思飲食。逆上法，急下之，予開塞露灌腸，并口服大承氣湯加減通腑泄?jié)?。藥用：酒大黃10g，芒硝5g，厚樸15g，枳實15g，木香10g，炙甘草5g。水煎，先煎取后四味藥物，大黃、芒硝后下后微火煎取5分鐘即可。3劑，水煎，1日1劑，分3次服用，每次200mL。針陽溪、曲池、外關(guān)、太淵、列缺、魚際、攢竹、魚腰，針刺得氣，行提插瀉法，留針30min。并于商陽穴點刺放血。次日，患者大便通，呃逆自止，飲食得入；3天后患者左上瞼睜眼基本恢復(fù)正常，右上瞼可睜眼約2mm。

2 討論

2.1 清濁升降與因果標(biāo)本先后《素問·陰陽應(yīng)象大論》有載：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。此陰陽反作，病之逆從也。清陽為天，濁陰為地……清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！比梭w的陰陽之氣與自然界陰陽之氣運動一致，清陽向上向外，走肌表、腠理、頭面、四肢，濁陰向下走內(nèi)，走六腑、前后二陰等。這一理論對后世治療思想亦產(chǎn)生了巨大的影響，如仲景以溫陽之四逆湯治療手足厥逆，東垣以補氣升提之益氣聰明湯治療耳目失聰。清陽升發(fā)與濁陰下降二者的相互關(guān)系，可概言之：清陽不升則濁陰不降；濁陰不降則清陽不升。此法在臨證中運用廣泛，如五苓散中以茯苓、白術(shù)為臣佐健運脾陽，助君藥澤瀉利水滲濕之功。清胃湯中以升麻升清陽，而助火濁之氣下降。綜上所述，清陽與濁陰二氣的逆亂既可單獨致病，亦可互摻致病，其中二者兼夾為病，病機復(fù)雜。本案即是如此，以升清降濁不效，降濁升清卻效，何故？《素問·至真要大論》云：“帝曰：反治何謂？岐伯曰：熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其因……”觀此案，患者先病大便難，后病雙上眼瞼睜眼不能。從清濁升降來講，濁陰不降而大便難是因，清陽不升睜眼不能是果。伏其所主，而先其因，故治其大便難而效。此外，先病為本，后病為標(biāo)，其一般法則為先本后標(biāo)，即治病求本，但標(biāo)急當(dāng)先治之。另外“先熱而后生中滿者”及“小大不利”無論標(biāo)本，當(dāng)先治之[1]。此案中患者呃逆、大便難，腑氣不降，胃氣上逆為急，睜眼不能為緩，從標(biāo)本緩急論治，亦當(dāng)先治大便難。此案大便難是貫穿疾病始末的重要癥狀，大便不利者，不論標(biāo)本當(dāng)先治之。因此，從標(biāo)本角度來認(rèn)識氣機的升降逆亂致病，便易理解何時當(dāng)升清以降濁，何時當(dāng)降濁以升清。常法先病清氣不升，后病濁陰不降，當(dāng)先升清，反之當(dāng)以降濁升清。特殊時，譬如急病或有大小便不利，不論先病后病，當(dāng)以通腑降濁。

2.2 胃家實《傷寒論》有言：“陽明之為病，胃家實是也。”而《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃?！贝竽c經(jīng)屬于陽明經(jīng)，而陽明經(jīng)特點為“多氣多血”，陽氣昌盛，是以邪入燥化，以熱實為特點。分而言之，有熱證、實證之別。實證者是燥熱之邪與腸中糟粕相結(jié)，形成燥屎，阻于腸道，故致大便難。追問患者病史，恰為冬至?xí)r節(jié)，患者受涼感冒，其后又嗜食羊肉、羊湯等辛燥食物，其后大便秘結(jié)。辛辣燥炙結(jié)于腸腑，燥化便結(jié)，其病在腸腑而屬于“胃”，是為陽明病?！秱摗逢柮鞑∑性缬杏浭觯骸皞呷?，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難……急下之，宜大承氣湯?！笔且晕迮K六腑之精氣，皆上注于目，瞳神為腎所主，熱邪不燥胃津，必耗腎液，目中不了了，睛不和者，陰液欲竭，治則急下存陰，投大承氣湯瀉熱實以救陰液[2]。結(jié)合本案，五輪學(xué)說中，眼瞼為肉輪，屬脾，而脾胃者相表里；瞳仁屬腎。邪熱在內(nèi)，耗傷胃液，瞼失津養(yǎng)，不司開合，故見不睜；耗傷腎液，睛失所養(yǎng)，故見上下活動及內(nèi)收活動受限。

2.3 謹(jǐn)守病機，辨證施針瞼廢是指上瞼下垂的一類病證，又稱上胞下垂、睢目、眼瞼垂緩。本病屬胞瞼疾病，多因先天發(fā)育不全引起，或后天脾虛氣弱，脈絡(luò)失和，風(fēng)邪客瞼而成。此外，外傷、腫瘤等亦可引起。其病機復(fù)雜，不能詳述，其中熱盛津傷為本病重要發(fā)病機制。本案中患者先是外感肺衛(wèi)表證，失治加之嗜食辛燥食物，表邪協(xié)熱入于肺經(jīng)表里之腸腑，與糟粕結(jié)聚，耗傷五臟六腑之津液，經(jīng)筋失養(yǎng)，而足太陽膀胱經(jīng)總系五臟六腑，故津液所失，非有甚于足太陽膀胱經(jīng)者，而足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋正結(jié)于目上綱，遂表現(xiàn)為上瞼下垂。《靈樞·九針》載：“針陽明出氣血。”即針陽明經(jīng)可以產(chǎn)生氣血、補益氣血，氣血充盛，經(jīng)脈得養(yǎng)，故能有效。本案邪氣由表協(xié)熱入里，大便不通，是為結(jié)聚于腸之征，耗傷津液致瞼廢，治當(dāng)取手陽明大腸之脈；非為脾胃虛弱，化源不足，經(jīng)脈失養(yǎng)致瞼廢，故不取足陽明胃之脈。同時在疾病由表入里中體現(xiàn)了表里兩經(jīng)傳變過程，遂取肺經(jīng)原穴太淵與大腸經(jīng)絡(luò)穴列缺，原絡(luò)配穴，治療由表及里之傳變。本病乍看為虛，實則為實，且為由實致虛，恰如《顧氏醫(yī)鏡》所言：“大實有羸狀”，說明本病不僅為實，且為盛實，實則瀉之，大實當(dāng)急瀉之，遂以重提輕插之瀉法行之。

3 總結(jié)

通過本案，筆者體會到：臨證中，虛虛實實，錯綜復(fù)雜，當(dāng)審其因果，辨其標(biāo)本，治當(dāng)先其因、治其本，急證、大小便不利者，無論標(biāo)本，當(dāng)先治之。譬如氣機清濁升降，亦先辨因果標(biāo)本關(guān)系，濁陰不降與外邪相結(jié)，化燥傷津，遂見清陽不升，治則急下之，下之則津液存清陽升。再論針道，當(dāng)先辨臟腑虛實，再判手足，補虛瀉實，方能有效，不可犯虛虛實實、手足不分之戒。