陳德智，張瑞雪，何凌霄，梁燕

四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川成都市 610041

帕金森病是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一，也是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，帕金森病流行率和發(fā)病率為0.2/萬(wàn)和79.7/萬(wàn)[1]。帕金森病患者病程可達(dá)10～20 年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀[2]，以及自主神經(jīng)功能異常、認(rèn)知障礙和情緒障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀[3-4]；患者存在多種不同程度功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活能力和生活質(zhì)量[5]。

帕金森病主要治療手段包括藥物治療、康復(fù)和運(yùn)動(dòng)療法，以及手術(shù)治療等[6]。運(yùn)動(dòng)療法可貫穿整個(gè)帕金森病發(fā)展始終，能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和自我管理能力，改善生活質(zhì)量[7-8]。應(yīng)鼓勵(lì)早期帕金森病患者參加體育運(yùn)動(dòng)[5]，改善運(yùn)動(dòng)功能[9]；中期患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高活動(dòng)能力，預(yù)防跌倒[5]。適用于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)療法種類繁多，包括各種常規(guī)鍛煉、專項(xiàng)體育訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)輔助提示技術(shù)等。

舞蹈療法作為一種運(yùn)動(dòng)療法，簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)，具有娛樂(lè)性，逐漸應(yīng)用于帕金森病患者的康復(fù)中。早期患者可作為運(yùn)動(dòng)鍛煉改善體能，推遲活動(dòng)受限發(fā)生[5,9]；中期患者可在專業(yè)治療師指導(dǎo)下作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高活動(dòng)能力[10-11]。運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)帕金森病患者物理治療循證建議提出[12]，帕金森病患者有效的物理治療包括通過(guò)提示策略改善步態(tài)，通過(guò)認(rèn)知運(yùn)動(dòng)策略改善轉(zhuǎn)移能力，通過(guò)鍛煉改善平衡功能，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)和鍛煉肌力提高體能四個(gè)方面。舞蹈療法為集音樂(lè)提示、平衡鍛煉、復(fù)雜性和節(jié)律性為一體的有氧運(yùn)動(dòng)[13]，能較好滿足帕金森病患者康復(fù)鍛煉要求，使患者獲得多方面受益。

1 潛在作用機(jī)制

舞蹈是一項(xiàng)多維度活動(dòng)，自然結(jié)合音樂(lè)、提示技術(shù)、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、平衡運(yùn)動(dòng)和身體活動(dòng)，同時(shí)注重合作伙伴與團(tuán)體之間的互動(dòng)和享受[13]，帕金森病患者可從中受益。

1.1 促進(jìn)神經(jīng)重塑，改善神經(jīng)調(diào)控

成人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過(guò)神經(jīng)組織動(dòng)態(tài)適應(yīng)性重塑大腦功能[14]。定期有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，促進(jìn)突觸重塑，改善認(rèn)知、學(xué)習(xí)和記憶[15]。舞蹈療法能促進(jìn)神經(jīng)元軸突進(jìn)行性再生，使樹突形成新突觸，建立新的神經(jīng)連接，激活或形成新的神經(jīng)通路，加強(qiáng)大腦對(duì)肢體的調(diào)控作用，提高關(guān)節(jié)靈活性，改善運(yùn)動(dòng)障礙[16]。

1.2 刺激基底核，使患者完成復(fù)雜動(dòng)作

Aidin 等[17]發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者基底核病變可能與患者內(nèi)部節(jié)律性降低有關(guān)，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)、運(yùn)動(dòng)節(jié)律控制存在障礙。采用正電子成像對(duì)探戈舞者進(jìn)行掃描發(fā)現(xiàn)，舞蹈時(shí)，基底節(jié)活動(dòng)增加，尤其是核殼部分[18]。提示舞蹈可對(duì)帕金森病患者基底核造成良性刺激，使帕金森病患者完成相對(duì)復(fù)雜動(dòng)作。

另一方面，舞蹈是通常根據(jù)音樂(lè)進(jìn)行的一系列編排好的動(dòng)作程序[19]，音樂(lè)旋律與舞蹈動(dòng)作呈現(xiàn)高度關(guān)聯(lián)性。因而舞蹈可作為一種聽(tīng)覺(jué)提示，使帕金森病患者在音樂(lè)提示下完成一系列有計(jì)劃、復(fù)雜、節(jié)律性動(dòng)作。

1.3 通過(guò)提示和訓(xùn)練改善轉(zhuǎn)移和平衡

舞蹈療法包含可預(yù)測(cè)、有計(jì)劃的復(fù)雜肢體動(dòng)作，使參與者能全身心投入學(xué)習(xí)中，從而更好控制和協(xié)調(diào)軀干動(dòng)作[19]。此外，舞蹈中存在大量前進(jìn)、后退、側(cè)身、旋轉(zhuǎn)、跳躍等動(dòng)作，以及單腿支撐、前屈或后仰的立姿，雙人舞還需要對(duì)舞伴的動(dòng)作做出及時(shí)反應(yīng)，持續(xù)保持身體平衡[10]，強(qiáng)調(diào)對(duì)軀體穩(wěn)定性訓(xùn)練，從而改善帕金森病患者的平衡[11]。研究顯示[20]，參與舞蹈治療15周后，老年人行走平衡和站立平衡顯著改善。

1.4 對(duì)心理、社會(huì)因素的正性影響

舞蹈是一項(xiàng)社交性強(qiáng)的活動(dòng)，為非語(yǔ)言交流和自我提升提供機(jī)會(huì)[21-22]。參與舞蹈班的群體活動(dòng)、與舞伴共舞，都是社會(huì)交往互動(dòng)的良好補(bǔ)充[17]。因此舞蹈不僅只是運(yùn)動(dòng)療法，還能促進(jìn)帕金森病患者社交互動(dòng)，改善人際關(guān)系和社會(huì)支持。美國(guó)舞蹈治療協(xié)會(huì)認(rèn)為[23]，舞蹈療法能促進(jìn)情感、認(rèn)知、身體和社會(huì)融合，有助于帕金森病患者融入群體，改善人際關(guān)系，使患者不與社會(huì)脫離。

2 舞蹈種類

2.1 探戈

探戈是目前研究最多的舞蹈類活動(dòng)。探戈通常是雙人舞蹈，伴奏音樂(lè)為頓挫感強(qiáng)烈的斷奏式演奏；舞蹈中涉及頻繁的運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)和停止、多方向快速運(yùn)動(dòng)、反復(fù)變換的速度和節(jié)奏，對(duì)足部的定位、全身協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)路徑等都有要求，這可能是改善帕金森病患者活動(dòng)性和平衡功能的基礎(chǔ)[24]。探戈還能促進(jìn)帕金森病患者學(xué)習(xí)人物、場(chǎng)所和物體間的協(xié)調(diào)關(guān)系，改善患者空間認(rèn)知能力[23]。此外，探戈的舞蹈過(guò)程中，患者需要與同伴靠近，身體相互接觸，在帕金森病患者可能出現(xiàn)步態(tài)或重心不穩(wěn)時(shí)，同伴可及時(shí)提供支持。

2.2 交誼舞

交誼舞通常指芭蕾中的社交舞，包括狐步舞、華爾茲、波爾卡等類型，屬于雙人舞蹈，相對(duì)而言其動(dòng)作較探戈更有規(guī)律，步驟模式較為嚴(yán)格，方向和節(jié)奏變化較少。有研究比較探戈和交誼舞對(duì)帕金森病患者的效果[25]，發(fā)現(xiàn)兩者都可改善患者的平衡和活動(dòng)，但探戈對(duì)凍結(jié)步態(tài)的改善更為明顯。

2.3 其他

帕金森病患者常采用的主要舞蹈形式還包括芭蕾、愛(ài)爾蘭舞、尊巴、傳統(tǒng)希臘舞等[26]。

3 臨床效果

3.1 改善運(yùn)動(dòng)與平衡功能

舞蹈療法能增強(qiáng)帕金森病患者的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)肌肉的放松能力[27]，改善凍結(jié)步態(tài)，改善平衡功能并防止跌倒[23]。一項(xiàng)Meta分析顯示[13]，舞蹈療法能改善運(yùn)動(dòng)癥狀、平衡功能，提高生活質(zhì)量。

3.2 減少跌倒發(fā)生和跌倒恐懼

Hackney 等[24]對(duì)社區(qū)老年人和帕金森病患者進(jìn)行舞蹈訓(xùn)練12 周，干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后，老年人跌倒發(fā)生率持續(xù)下降；帕金森病患者干預(yù)中和干預(yù)后跌倒發(fā)生均下降，但以干預(yù)中跌倒發(fā)生最少。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行舞蹈治療的帕金森病患者，國(guó)際版跌倒效應(yīng)量表評(píng)分增加，對(duì)跌倒的恐懼減輕，可更好投入日常生活活動(dòng)中[28]。

3.3 改善心理-社會(huì)狀態(tài)

舞蹈療法是帕金森病患者社交活動(dòng)的良好補(bǔ)充[29]，對(duì)患者的情緒有積極影響，可減輕患者的抑郁和情感淡漠狀態(tài)，改善患者神經(jīng)心理狀態(tài)[30]；質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，帕金森病患者在舞蹈治療中能獲得自我認(rèn)同，在支持性環(huán)境中表達(dá)自己，對(duì)患者社會(huì)化有積極影響，減少患者孤立和隔離的行為，促進(jìn)交流，提高生活質(zhì)量。Rocha 等[22]對(duì)18 位舞蹈療法團(tuán)體成員，如舞蹈療法師、理療師、音樂(lè)治療師、作業(yè)治療師、患者與照護(hù)者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，所有被調(diào)查者一致認(rèn)為，舞蹈療法不僅有運(yùn)動(dòng)獲益，還能幫助帕金森病患者社交并減輕抑郁和焦慮。帕金森病患者可通過(guò)舞蹈療法改善認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和情緒狀況，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力和自信心，從而提高生活質(zhì)量[27]。

4 應(yīng)用方法

4.1 組織管理

在國(guó)外，已有專門組織機(jī)構(gòu)對(duì)帕金森病患者的舞蹈療法進(jìn)行評(píng)估和管理。美國(guó)紐約布魯克林帕金森病組織和馬克莫里斯舞團(tuán)于2001 年共同創(chuàng)建“舞動(dòng)帕金森病”項(xiàng)目[11,31]。目前，“舞動(dòng)帕金森病”項(xiàng)目已經(jīng)被推廣到多個(gè)國(guó)家，如加拿大、澳大利亞、英國(guó)和荷蘭，并建立官方網(wǎng)頁(yè)，提供資源共享等服務(wù)。此類項(xiàng)目往往由帕金森病相關(guān)組織和舞蹈協(xié)會(huì)協(xié)作進(jìn)行，英國(guó)國(guó)家芭蕾舞隊(duì)、澳大利亞昆士蘭芭蕾舞團(tuán)、德國(guó)弗萊堡劇院和荷蘭舞劇院均參與該項(xiàng)目[32-34]。2017 年，美國(guó)馬克莫里斯舞團(tuán)在中國(guó)推出“舞動(dòng)帕金森病”導(dǎo)師培訓(xùn)項(xiàng)目，先后在上海、北京進(jìn)行3 次面向全國(guó)的培訓(xùn)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成為首個(gè)合作試點(diǎn)醫(yī)院。該項(xiàng)目已在中山醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)立教學(xué)和實(shí)踐基地，培養(yǎng)對(duì)帕金森病進(jìn)行舞蹈治療的專門人才。

美國(guó)“舞動(dòng)帕金森病”項(xiàng)目管理較為規(guī)范，舞動(dòng)治療師培訓(xùn)經(jīng)美國(guó)舞蹈治療協(xié)會(huì)認(rèn)可的職業(yè)認(rèn)證課程之一，通常需要系統(tǒng)培訓(xùn)2～3 年，督導(dǎo)實(shí)習(xí)700 h 以上；可在醫(yī)院、社區(qū)和各類私人診所工作，為患者提供服務(wù)。中國(guó)尚缺乏相應(yīng)的本土舞蹈治療師資格認(rèn)證，對(duì)患者的舞蹈訓(xùn)練往往由舞蹈教師或受過(guò)舞蹈訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，尚需進(jìn)一步培訓(xùn)專業(yè)人員，并整合社區(qū)、政府和患者家庭資源[35]。

4.2 患者選擇

舞蹈訓(xùn)練要考慮帕金森病患者的分期。目前已發(fā)表的相關(guān)研究中，患者主要為Hoehn-Yahr 分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)的患者，而Ⅳ～V級(jí)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙程度更重，甚至僅能坐輪椅和臥床，在未確保安全的情況下不建議進(jìn)行舞蹈療法[36]。此外，由于帕金森病患者年齡、性別、病程等存在差異，舞蹈療法的訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間不同，需要針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和管理。

4.3 舞蹈類型和參數(shù)選擇

目前帕金森病患者常選用探戈、交誼舞、愛(ài)爾蘭舞、芭蕾等，舞蹈形式可選擇單人舞或雙人舞。雙人舞因有伴侶合作，可降低跌倒、受傷的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者安全感。

探戈作為雙人舞蹈能更好將運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合；在與舞伴合作的過(guò)程中，患者可以從外界環(huán)境、音樂(lè)和舞伴的動(dòng)作中獲得相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)提示，也能更好改善認(rèn)知功能[37]。

多數(shù)研究設(shè)定的舞蹈訓(xùn)練頻率是每次90 min，每周1次[38-40]，或每次60 min，每周2 次[41-43]，也有頻率更高的，如每次90 min，每周2次[24,44]；干預(yù)持續(xù)時(shí)間通常10～13周，也有短期如3 周[45]，或長(zhǎng)達(dá)2 年[42]的持續(xù)舞蹈干預(yù)。無(wú)論短期或是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的舞蹈訓(xùn)練，均對(duì)帕金森病患者的步態(tài)、平衡等有明確改善。

目前較少有研究對(duì)帕金森病患者舞蹈運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度做出專門界定。通常舞蹈被認(rèn)為是輕-中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，代謝當(dāng)量約3～6[45]；能否耐受舞蹈，取決于患者自身狀況、心肺功能等。如何個(gè)體化制定舞蹈的強(qiáng)度，仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

4.4 音樂(lè)選擇

舞蹈中的音樂(lè)可以作為一種外部提示信號(hào)，提醒患者何時(shí)停止、何時(shí)開始動(dòng)作；音樂(lè)的節(jié)奏還有助于幫助患者控制平衡。同時(shí)使用多種類型感覺(jué)信息(如聽(tīng)覺(jué)和本體感覺(jué))被認(rèn)為是帕金森病患者進(jìn)行平衡控制的關(guān)鍵[13]。

清晰和強(qiáng)烈的節(jié)奏能幫助帕金森病患者更輕松、專注地活動(dòng)和控制凍結(jié)步態(tài)；根據(jù)帕金森病患者的喜好選擇音樂(lè)，有助于患者鞏固和記憶舞步，提高舞蹈療法中情感、生理和社會(huì)獲益；而音樂(lè)中同種語(yǔ)言歌詞會(huì)分散帕金森病患者注意力，不利于舞蹈療法[22]。在音樂(lè)選擇時(shí)，要避免選擇帶歌詞的音樂(lè)。

4.5 患者安全和訓(xùn)練需求

舞蹈訓(xùn)練的前提條件是保證患者安全，因而對(duì)場(chǎng)地、患者著裝、陪同人員等方面均有要求。由于帕金森病患者多存在凍結(jié)步態(tài)，在起步、轉(zhuǎn)身或回避障礙物時(shí)，特別容易發(fā)生跌倒，因此場(chǎng)地安全性至關(guān)重要。在沒(méi)有障礙物的開放空間(如舞蹈工作室)進(jìn)行舞蹈療法，可降低帕金森病患者因碰撞或地面不平整而發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和跌倒后的潛在風(fēng)險(xiǎn)[31,46]。故應(yīng)選擇寬敞、沒(méi)有障礙物的區(qū)域，地面平整、防滑，并保持干燥，確保環(huán)境燈光明亮，具體如社區(qū)中心、康復(fù)中心、中老年活動(dòng)中心、舞蹈工作室等，以減少可能的傷害。

帕金森病患者和同伴應(yīng)選擇柔軟、透氣、沒(méi)有拉鏈或金屬物的服裝，使患者在訓(xùn)練時(shí)感覺(jué)柔軟舒適，便于散熱，避免不必要的身體傷害；準(zhǔn)備保暖衣物，以便在溫度變化時(shí)保暖。應(yīng)選擇防滑、沒(méi)有鞋帶、柔軟、透氣、包頭的舞鞋或運(yùn)動(dòng)鞋，既便于患者進(jìn)行舞蹈訓(xùn)練，又能保證安全。

舞蹈具有藝術(shù)性，要求舞者精確地記憶舞步，某些舞步或動(dòng)作可能會(huì)讓一些帕金森病患者感到不適和難以完成[30]，如后退步可能較其他類型舞步更易帶來(lái)跌倒[47]；訓(xùn)練者應(yīng)簡(jiǎn)化復(fù)雜動(dòng)作，創(chuàng)作簡(jiǎn)單易學(xué)的舞蹈動(dòng)作，在訓(xùn)練時(shí)循序漸進(jìn)，便于帕金森病患者完成并堅(jiān)持。

舞蹈療法應(yīng)至少包括熱身活動(dòng)、舞蹈療法和放松活動(dòng)三部分，確?；颊甙踩嵘砘顒?dòng)包括相對(duì)緩慢的溫和鍛煉，增加身體各個(gè)部分活動(dòng)、姿勢(shì)協(xié)調(diào)和呼吸[22]，預(yù)防肌肉拉傷。訓(xùn)練時(shí)，要有患者家屬陪同和守護(hù)。

4.6 心理護(hù)理

在進(jìn)行舞蹈療法時(shí)，要注意做好患者心理護(hù)理。傾聽(tīng)患者的內(nèi)心想法，特別是多疑、敏感者，更可能因害怕跌倒而不能順利執(zhí)行舞蹈療法，需要進(jìn)行一對(duì)一溝通；此外，通過(guò)整合家人、醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)團(tuán)體等多方面社會(huì)支持，可進(jìn)一步提高患者依從性，保障舞蹈療法順利進(jìn)行。

5 小結(jié)

對(duì)帕金森病患者來(lái)說(shuō)，舞蹈療法不僅僅是一種治療工具，還能讓患者像舞者那樣發(fā)展自己的身體技能，建立內(nèi)容豐富、人際互動(dòng)的生活方式。

國(guó)外，帕金森病舞蹈療法開始早，發(fā)展快，研究多，而國(guó)內(nèi)舞蹈療法的進(jìn)步相對(duì)緩慢、研究少。近年來(lái)，國(guó)外大量研究致力于調(diào)查針對(duì)帕金森病患者舞蹈療法的舞蹈流派、音樂(lè)節(jié)奏，舞蹈治療師認(rèn)證、課程結(jié)構(gòu)，舞蹈課程的持續(xù)時(shí)間和頻率[22]，均有很好的借鑒意義。