懷寶玉，王翠，黃真，高雅

北京大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100034

人們在日常生活中需要規(guī)劃管理，學(xué)習(xí)和應(yīng)對復(fù)雜、有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，需要執(zhí)行功能主導(dǎo)完成。執(zhí)行功能是一系列高級(jí)認(rèn)知功能的總稱，包括復(fù)雜的目標(biāo)導(dǎo)向行為，如決策、抽象思維、計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、心理靈活性，以及在合適的場合決定適當(dāng)?shù)男袨閇1]，是在認(rèn)知、社會(huì)和其他領(lǐng)域支持或控制個(gè)人行為的一組認(rèn)知能力[2]；通常與大腦的前額葉皮層相關(guān)聯(lián)，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)人類認(rèn)知和行動(dòng)，是影響社會(huì)參與的重要認(rèn)知功能之一[3]，與日常生活活動(dòng)能力、心理健康、認(rèn)知發(fā)展、獲得成功等相關(guān)[4-5]，并可以預(yù)測生活質(zhì)量和學(xué)業(yè)成就[6-7]，是認(rèn)知功能中的高層次能力。

目前常用的執(zhí)行功能評(píng)估方法包括神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)、評(píng)估量表等。經(jīng)典的神經(jīng)心理學(xué)測試通常具有很強(qiáng)的心理學(xué)測量特性，可以較好反映認(rèn)知和執(zhí)行功能部分成分，但此類方法通常不能預(yù)測受試者在真實(shí)世界中完成復(fù)雜任務(wù)時(shí)的表現(xiàn)和功能[8-10]，缺乏生態(tài)學(xué)效度。評(píng)估量表主要以自評(píng)或他評(píng)方式完成，評(píng)估通常具有主觀性，自我評(píng)分易因認(rèn)知功能下降和缺乏洞察力而低估執(zhí)行功能障礙[11-14]，而他評(píng)易因照顧者負(fù)擔(dān)、抑郁癥狀、報(bào)告者與患者相處的時(shí)間有限或只關(guān)注患者在行為上的表現(xiàn)而產(chǎn)生偏差[15]。

周歷活動(dòng)規(guī)劃(Weekly Calendar Planning Activity,WCPA)由Joan Toglia編寫，正式形成于2009年，適用于12～94歲青少年、成年人和老年人的執(zhí)行功能評(píng)定，有助于早期識(shí)別輕度認(rèn)知功能障礙[16]。WCPA 是一種基于觀察的評(píng)測方法，主要用于評(píng)估人們計(jì)劃和組織一周日常生活活動(dòng)的能力。有效利用時(shí)間在當(dāng)代社會(huì)中越來越重要，工作、社交、獨(dú)立生活等都需要時(shí)間管理技能。WCPA 操作簡便、方便攜帶、能體現(xiàn)時(shí)間管理能力，具有良好的生態(tài)學(xué)效度和臨床實(shí)用性[17]。我們將WCPA漢化，并探討周歷活動(dòng)規(guī)劃中文版(Chinese version of Weekly Calendar Planning Activity,WCPA-C)在大學(xué)生群體中的重測信度和評(píng)估者間信度。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年8月至11月，通過張貼海報(bào)，在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京體育大學(xué)共招募在校大學(xué)生志愿者55例。其中女性43例，男性12例；年齡18～30歲，平均(21.9±2.19)歲。本科生32例，碩、博士研究生23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①能獨(dú)立書寫語句；②能集中注意力超過10 min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦損傷；②有學(xué)習(xí)障礙；③曾因精神疾病住院治療；④有書寫障礙；⑤有聽視覺障礙。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：完成任務(wù)超過40 min 予以剔除，未能完成隨訪為脫落。

本研究已經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)〔(No.2019[197]〕，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 工具

WCPA經(jīng)原作者授權(quán)，可免費(fèi)在中國使用。

接受WCPA 測評(píng)專業(yè)培訓(xùn)的研究者將WCPA 從英文譯成中文，兩位碩士研究生進(jìn)行回譯，之后交原作者審查通過；再進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)并調(diào)整部分項(xiàng)目，最終由一位美國作業(yè)治療學(xué)專業(yè)精通中英文的博士生進(jìn)行校對，并經(jīng)原作者認(rèn)可，形成WCPA-C。

WCPA 是一種紙筆式的、基于觀察的評(píng)估工具，旨在研究如何合理有效地規(guī)劃安排一周中的事務(wù)。受試者將看到一個(gè)以隨機(jī)順序呈現(xiàn)的17項(xiàng)安排列表，他們需要將這些安排填寫到一個(gè)紙質(zhì)的空白周歷(圖1)中并自行計(jì)時(shí)。其中有些事項(xiàng)需安排固定時(shí)間或指定時(shí)間，其他事項(xiàng)安排時(shí)間可變；部分事項(xiàng)時(shí)間相互沖突，受試者要識(shí)別并解決時(shí)間沖突。受試者需遵守5項(xiàng)規(guī)則：①周三或周二不填任何安排；②安排一旦填寫不能隨意改動(dòng)；③任務(wù)開始后7 min 告知評(píng)估者；④不回答評(píng)估者提出的干擾性問題；⑤完成后告知評(píng)估者。

主要評(píng)分指標(biāo)包括準(zhǔn)確度(準(zhǔn)確填入的安排數(shù))、安排填寫數(shù)(填入周歷中的安排數(shù))、遵守規(guī)則數(shù)、策略使用(如標(biāo)記關(guān)鍵詞、打草稿等)數(shù)、總時(shí)間(完成任務(wù)時(shí)間，需≤40 min)、計(jì)劃時(shí)間(從開始到填入第一個(gè)安排的時(shí)間)、錯(cuò)誤數(shù)(安排錯(cuò)誤數(shù))、加權(quán)準(zhǔn)確度(由準(zhǔn)確度得分轉(zhuǎn)換而來)、效率(總時(shí)間/加權(quán)準(zhǔn)確度)、遺漏數(shù)(未填入的安排數(shù))。

原版WCPA 有3 個(gè)難度等級(jí)，為便于重測，每個(gè)等級(jí)設(shè)有A、B 兩個(gè)版本，本研究采用了應(yīng)用最廣的第Ⅱ等級(jí)進(jìn)行評(píng)估[16]。

1.3 程序

評(píng)估前，評(píng)估者經(jīng)美國南加州大學(xué)作業(yè)治療學(xué)專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)的教師培訓(xùn)并通過考核。

評(píng)估在一個(gè)安靜不被打擾的環(huán)境中逐人完成，除評(píng)估者外無其他人在場。評(píng)估開始前，評(píng)估者介紹所需材料和評(píng)估步驟；隨后受試者完成周歷表填寫，評(píng)估者對其表現(xiàn)進(jìn)行觀察并在特定時(shí)間提出指定干擾性問題；評(píng)估結(jié)束后進(jìn)行任務(wù)后訪談，調(diào)查策略使用情況和自我認(rèn)知能力。訪談獲得的策略數(shù)加評(píng)估者觀察到的策略數(shù)構(gòu)成策略使用數(shù)。

所有受試者由同一評(píng)估者評(píng)估2 次，間隔2 周。受試者分為2 組，一組第一次用版本A、第二次用版本B，另一組選用的版本順序相反。初測時(shí)，其中31例受試者由兩名評(píng)估者同時(shí)進(jìn)行測試，一名評(píng)估者發(fā)出規(guī)定指令，兩名評(píng)估者共同進(jìn)行觀察、評(píng)判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布，用M(QL,QH) 表示，采用配對秩和檢驗(yàn)。計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)，ICC ＞0.80 為信度高，＞0.60～0.80 為信度好，0.40～0.60為信度中等，＜0.40為信度較差。

2 結(jié)果

2.1 重測信度

剔除2 例，最終有效數(shù)據(jù)53 例。除錯(cuò)誤數(shù)外，各指標(biāo)ICC 為0.45～0.89。兩次評(píng)定在準(zhǔn)確度、效率、遵守規(guī)則數(shù)、總時(shí)間、錯(cuò)誤數(shù)方面均有顯著性差異(P＜0.05)，重測優(yōu)于初測。見表1。

2.2 評(píng)估者間信度

剔除2 例，最終有效數(shù)據(jù)29 例。各指標(biāo)ICC 為0.84～1.00。見表2。

3 討論

WCPA 的獨(dú)特之處在于它基于真實(shí)、有意義的日常事務(wù)分析計(jì)劃和組織方式，準(zhǔn)確和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)執(zhí)行功能，全面深入反映執(zhí)行功能能力和技巧使用能力。WCPA 用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙，了解規(guī)劃能力表現(xiàn)的內(nèi)在問題，并提供與作業(yè)治療有關(guān)的信息。除觀察受試者如何完成具體任務(wù)外，WCPA 還為深入分析提供了合適的情景：一個(gè)人如何計(jì)劃和應(yīng)對一個(gè)復(fù)雜、具有認(rèn)知挑戰(zhàn)性的活動(dòng)[16]。

圖1 WCPA-C安排列表示例和空白周歷

表1 兩次WCPA測評(píng)評(píng)分(n=53)

表2 兩名評(píng)估者WCPA-C評(píng)測結(jié)果(n=29)

WCPA 具有良好的生態(tài)學(xué)效度和臨床應(yīng)用價(jià)值[18-19]。Zlotnik 等[20]對健康青少年使用WCPA 和執(zhí)行功能行為評(píng)估量表家長版進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明更高的自我意識(shí)與更好的執(zhí)行功能表現(xiàn)相關(guān)。Kaizerman-Dinerman 等[21]對精神分裂癥患者采用WCPA、執(zhí)行功能行為評(píng)估量表成人版、加拿大作業(yè)表現(xiàn)評(píng)估等對干預(yù)效果進(jìn)行研究，結(jié)果表明干預(yù)后受試者WCPA 的策略使用、效率和準(zhǔn)確度等均有增加。Goverover等[22]將多發(fā)性硬化患者與健康對照采用WCPA、Delis-Kaplan執(zhí)行功能系統(tǒng)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行測試，結(jié)果表明，有認(rèn)知障礙的多發(fā)性硬化患者各方面執(zhí)行功能表現(xiàn)更差。Zlotnik 等[23]采用WCPA 和執(zhí)行功能行為評(píng)估量表家長版評(píng)估遺傳性全身性癲癇患者與健康同齡青少年，結(jié)果表明，遺傳性全身性癲癇青少年患者WCPA 準(zhǔn)確度、效率和使用策略方面表現(xiàn)較差。Lahav 等[19]使用WCPA 學(xué)生版評(píng)測有無注意力缺陷多動(dòng)障礙(attentiondeficit hyperactivity disorder,ADHD)的學(xué)生和不同性別的學(xué)生，發(fā)現(xiàn)ADHD學(xué)生WCPA準(zhǔn)確度、總時(shí)間、遺漏數(shù)和使用策略方面表現(xiàn)較差，女生準(zhǔn)確度、遺漏數(shù)、策略使用數(shù)方面優(yōu)于男生，WCPA 可以用于預(yù)測學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)。

Jarrett[24]對大學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下完成ADHD、焦慮和執(zhí)行功能的自我報(bào)告，結(jié)果顯示焦慮癥狀與大學(xué)生自我報(bào)告的執(zhí)行功能缺陷有關(guān)，與ADHD 癥狀無關(guān)。Snyder 等[25]對本科生采用賓州憂慮問卷、貝克抑郁量表和語言選擇能力任務(wù)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示執(zhí)行功能缺陷可能預(yù)示抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)增加。Alexandra等[26]將本科生隨機(jī)分配完成為期6 周的技能應(yīng)對或認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目，干預(yù)后參與者報(bào)告社會(huì)壓力、執(zhí)行功能困難和焦慮癥狀降低。Toglia 等[27]對375 例美國和433 例以色列健康成年人使用WCPA 進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)青年學(xué)生有獨(dú)特的職業(yè)需求，這些需求受執(zhí)行功能影響。Hayashia 等[28]發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行功能水平與學(xué)生危險(xiǎn)駕駛行為(開車時(shí)發(fā)短信、未系安全帶、醉酒駕駛、超速等)有關(guān)，執(zhí)行功能較低的學(xué)生更易發(fā)生危險(xiǎn)駕駛行為。

本研究探討WCPA-C 在健康大學(xué)生中的信度。原作者的研究顯示[18]，WCPA 準(zhǔn)確度評(píng)分評(píng)估者間ICC為0.99，本研究為0.95，其余指標(biāo)ICC 在0.84～1.00 之間，提示W(wǎng)CPA-C 與原創(chuàng)具有一致性，易于學(xué)習(xí)和使用。

重測信度除錯(cuò)誤數(shù)外，其他指標(biāo)信度處于中等到高之間，與Lahav 等[19]ICC 為0.60～0.85 的結(jié)果相似。參與者的第二次表現(xiàn)優(yōu)于第一次，提示評(píng)測存在學(xué)習(xí)效應(yīng)。執(zhí)行功能在很大程度上是處理新的和未預(yù)料的情況。而在WCPA-C 測試環(huán)境中，第一次測試是全新的，第二次可從之前測試獲取一定經(jīng)驗(yàn)，間隔2 周沒有完全忘卻，導(dǎo)致第二次測試表現(xiàn)有所改進(jìn)；大學(xué)生群體學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，完成空白周歷表后他們會(huì)對自己的表現(xiàn)進(jìn)行修正，使得這種學(xué)習(xí)效應(yīng)更為明顯。更長間隔是否能避免學(xué)習(xí)效應(yīng)，有待進(jìn)一步研究。

Holmqvist 等[17]的重測信度研究納入24 例成年受試者，患有精神疾病、神經(jīng)發(fā)育異常或輕度智力障礙，以及執(zhí)行功能障礙，接受3 次瑞典版WCPA 評(píng)估，兩次間隔兩周。結(jié)果第一次和第二次測試間所有指標(biāo)信度較弱，ICC 為0.42～0.66，第二次的準(zhǔn)確度得分和安排填寫數(shù)明顯優(yōu)于第一次；第二次和第三次間信度良好，ICC 為0.65～0.91。作者認(rèn)為WCPA 可以作為識(shí)別和篩查輕度執(zhí)行功能障礙的工具在臨床中應(yīng)用，但如將其作為效果度量或測量執(zhí)行功能變化時(shí)，建議將前兩次評(píng)測結(jié)果均作為基線參考。

綜上所述，WCPA-C 適用于我國在校大學(xué)生的執(zhí)行功能評(píng)測，評(píng)估者間信度良好，重測信度可能存在學(xué)習(xí)效應(yīng)。