馬善新，許建文，馬楠，蘇義，林偉山，陶廣林

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530021；2.山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，山東東營(yíng)市 257000

肌內(nèi)注射A 型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)是改善局灶性上肢痙攣的有效方法[1]，但在改善上肢活動(dòng)，如移動(dòng)、操縱物體方面的有效性仍缺乏證據(jù)[2-3]。BTX-A對(duì)痙攣肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的影響大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能[4-5]。

我國(guó)腦卒中患者已達(dá)1100 萬(wàn)[6]，約80%患者發(fā)病后遺留不同程度肢體功能障礙，60%以上患者在后遺癥期遺留上肢或手功能障礙[7]，僅不到20%患者的手功能完全或接近完全恢復(fù)[8]。上肢痙攣出現(xiàn)手指伸展困難，是抓、握和松手的關(guān)鍵限制因素[9]。BTX-A 緩解手指屈肌痙攣，可以幫助患者恢復(fù)手指伸展，進(jìn)而改善手功能。電刺激是一種簡(jiǎn)單有效的輔助治療形式，可以促進(jìn)肌肉再鍛煉，包括強(qiáng)化拮抗肌和拉伸主動(dòng)肌[10-11]。本研究探討患者佩戴腕托能否能進(jìn)一步改善腦卒中患者手的活動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者52例，符合1995腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②首次單側(cè)缺血或出血性腦卒中繼發(fā)上肢痙攣性偏癱；③病程≥3個(gè)月，經(jīng)常規(guī)治療后指屈肌被動(dòng)背伸時(shí)改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)分≥Ⅱ級(jí)；④病情穩(wěn)定，未注射過(guò)肉毒毒素或近期未使用抗痙攣藥物；⑤簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腕或手肌肉屈曲攣縮；②既往采用神經(jīng)松解治療、手術(shù)或BTX-A 治療；③注射部位局部感染；④對(duì)BTX-A 過(guò)敏者或有其他禁忌癥；⑤認(rèn)知功能障礙不能配合；⑥懷孕、計(jì)劃懷孕或哺乳期婦女；⑦嚴(yán)重心肺功能疾患和肝腎功能損害。

患者分為A 組和B組，每組26例。兩組性別、年齡、卒中類型、病程、偏癱側(cè)等資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)〔倫審2019 (KY-E-008)號(hào)〕，所有患者或家屬均簽署知情告知書(shū)。

1.2 方法

A 組于入院第1 天收集各項(xiàng)評(píng)估資料，第2 天接受BTX-A 注射。注射2 d 后，患者佩戴腕托，接受指伸肌電刺激。電刺激后接受上肢牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、作業(yè)治療共60 min。

B 組于BTX-A 注射2 d 后，不佩戴腕托，直接進(jìn)行指伸肌電刺激。其他治療同A組。

1.2.1 BTX-A注射

采用衡力(蘭州生物制藥廠,100 U/支)，用前加生理鹽水2 ml溶解。根據(jù)患者上肢痙攣類型和嚴(yán)重程度選擇靶肌和劑量，注射總劑量不超過(guò)150 U。由有經(jīng)驗(yàn)的同一名醫(yī)生在美國(guó)GE Healthcare便攜式超聲診斷系統(tǒng)引導(dǎo)下注射，采用6～13 MHz 寬頻線陣探頭，進(jìn)針過(guò)程中觀察針尖進(jìn)入的部位，避開(kāi)重要神經(jīng)血管，到達(dá)目標(biāo)肌肉后注射藥物，可觀察到藥物向四周擴(kuò)散。

具體注射方法如下。指淺屈?。翰僮髡呶兆』颊呤滞笳苽?cè)，食指指向肱二頭肌肌腱，在食指尖尺側(cè)進(jìn)針，穿過(guò)掌長(zhǎng)肌，注射1～2 個(gè)點(diǎn)。指深屈?。翰僮髡咝≈钢糜诔吖曲椬?，環(huán)指、中指和食指沿尺骨干排列，在食指尖尺側(cè)緣進(jìn)針，注射1～2個(gè)點(diǎn)。拇長(zhǎng)屈?。河谇氨鄹箓?cè)中點(diǎn)，緊貼橈骨骨面，穿過(guò)橈側(cè)腕屈肌及指淺屈肌，注射1～2 個(gè)點(diǎn)[13]。各部位注射劑量見(jiàn)表2。

1.2.2 電刺激

患者坐在椅子上，前臂放在桌子上，下墊一個(gè)小枕頭，保持手掌朝下。使用生物反饋治療儀，頻率35 Hz，脈寬200 μs，持續(xù)10 s，中斷10 s。4 個(gè)表面電極(直徑4 cm)沿指伸肌放置，兩端為刺激電極，中間兩片為記錄電極。調(diào)整刺激強(qiáng)度，使患者在沒(méi)有疼痛的前提下足以使手指抗重力背伸。由專門治療師進(jìn)行，每次30 min，每天1次，每周6 d。

表1 兩組一般資料比較

表2 BTX-A各肌肉注射劑量(U)

1.2.3 自制腕托

腕托由本研究組自制，采用低溫?zé)崴馨逯瞥?，可?0～90 ℃熱水中復(fù)原重塑。腕托覆蓋從腕關(guān)節(jié)到掌指關(guān)節(jié)區(qū)域，近端超過(guò)腕關(guān)節(jié)2 cm，遠(yuǎn)端超過(guò)掌指關(guān)節(jié)1 cm，用兩條腕帶將腕托固定，使手腕處于中立位置。

1.3 評(píng)估方法

所有患者均住院治療4 周。分別于入院第1 天治療前(T0)、治療2 周后(T1)、治療4 周后(T2)采用MAS、積木盒障礙測(cè)試(Box and Block test,BBt)、上肢動(dòng)作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)進(jìn)行評(píng)定。出院后門診治療4 周，第9 周返院繼續(xù)住院治療，治療滿12 周后(T3)再次采用MAS、BBt、ARAT進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 MAS

為方便統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將MAS 0級(jí)記為0分，I級(jí)記為1 分，I+級(jí)記為1.5 分，Ⅱ級(jí)記為2 分，Ⅲ級(jí)記為3分，Ⅳ級(jí)記為4分[14]。

1.3.2 BBt

由1 個(gè)盒子和100 個(gè)邊長(zhǎng)1 英寸(1 英寸=2.54 cm)的木塊組成。盒子中間放置隔板。盒子放置在測(cè)試手一側(cè)。要求患者用患手將木塊從隔板一側(cè)移到另一側(cè)，每次只能移動(dòng)1 個(gè)木塊。記錄60 s 內(nèi)移動(dòng)木塊的數(shù)量[15]。

1.3.3 ARAT

包括19 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用4 個(gè)等級(jí)評(píng)分：0分為任何部分均無(wú)法完成；1分為完成部分；2分為完成測(cè)試，但花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)程中遇到很大困難；3分為正常完成測(cè)試[16]。

所有評(píng)估均由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的一名治療師和一名醫(yī)生在不了解分組情況狀態(tài)下完成，兩人互不知道對(duì)方的評(píng)分。兩名評(píng)定者培訓(xùn)后經(jīng)檢驗(yàn)一致性良好(Kappa=0.68)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組MAS 評(píng)分治療后降低(P＜0.05)；各時(shí)間點(diǎn)兩組MAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

兩組治療后BBt評(píng)分顯著增加(P＜0.001)，A組顯著高于B組(P＜0.001)。見(jiàn)表4。

兩組治療后ARAT評(píng)分顯著升高(P＜0.001)，A組顯著高于B組(P＜0.001)。見(jiàn)表5。

表3 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)MAS評(píng)分比較

表4 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)BBt評(píng)分比較

表5 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)ARAT評(píng)分比較

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，超過(guò)65%的腦卒中患者在日常生活中無(wú)法使用偏癱手，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力受限?；紓?cè)上肢功能的改善對(duì)手功能的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用[19]。偏癱側(cè)上肢和手功能的康復(fù)是腦卒中后治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[20]。早期干預(yù)能盡可能提高患者手功能，對(duì)提高患者生活質(zhì)量和社會(huì)參與有重要意義[21]。

本研究顯示，手指屈肌BTX-A 注射聯(lián)合電刺激能改善手的主動(dòng)活動(dòng)。本研究的治療方法不僅能緩解屈肌痙攣，還考慮到痙攣性麻痹[9]。大部分手功能與屈肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)，如抓握、捏和操縱物體[3]。屈肌痙攣?zhàn)璧K手指伸展，抑制伸肌自主活動(dòng)[22]。手指伸展困難是造成抓握等活動(dòng)受限的主要原因。因此通過(guò)BTX-A注射和電刺激恢復(fù)指屈肌與伸肌間的平衡。

神經(jīng)肌肉電刺激是促進(jìn)偏癱肢體功能恢復(fù)的有效手段[23]，尤其對(duì)提高肢體運(yùn)動(dòng)功能、減輕肢體痙攣、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解骨骼肌肉疼痛等有效[24]。本研究采用電刺激促進(jìn)指伸肌收縮[11]。隨著腕背伸功能改善，患手功能逐步改善，出現(xiàn)更多功能性活動(dòng)[25]。

本研究未觀察到患者注射BTX-A 后出現(xiàn)屈肌無(wú)力。根據(jù)患者具體情況選擇注射部位，并采用靈活的給藥方案，可以確保肌張力降低恰到好處。只有當(dāng)指淺屈肌和指深屈肌BTX-A 劑量遠(yuǎn)大于當(dāng)前指南推薦的劑量時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象[26-27]。

本研究顯示，佩戴腕托后再進(jìn)行電刺激效果更佳。由于腕和掌指關(guān)節(jié)背伸時(shí)，屈肌被動(dòng)拉伸出現(xiàn)張力升高，在電刺激過(guò)程中很難完成全手指伸展；腕托將腕和掌指關(guān)節(jié)維持在中立位置，使遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)充分伸展，可能增加手指伸肌功能，進(jìn)而改善患手的抓握和操縱物體的能力。