李長(zhǎng)輝

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110032)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎)屬中醫(yī)“疫病”“瘟疫”“寒濕疫”范疇，多因感受寒濕之邪，寒濕邪氣裹夾疫毒侵襲人體而致病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳等。新冠肺炎具有傳染性、人群易感性、流行性等特點(diǎn)，可受氣候、飲食、地理等因素影響，中醫(yī)治療該病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。清肺排毒湯是在國(guó)家中醫(yī)藥管理局帶領(lǐng)下，由中醫(yī)專家擬定的治療新冠肺炎的通用方、基礎(chǔ)方。本文從中醫(yī)理論角度探討清肺排毒湯防治新冠肺炎的優(yōu)勢(shì)。

1 新冠肺炎的中醫(yī)觀

1.1 疫病的認(rèn)識(shí) 疫病首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其言：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！币卟【哂袀魅拘詮?qiáng)、傳染范圍廣等特點(diǎn)?！秱s病論》言：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔(年)，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”提示疫病的致死性高，病因以“傷寒”為主?！吨T病源候論》言：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！泵鞔_指出疫病具有強(qiáng)傳染性和致死性。明·吳又可所著《溫疫論》對(duì)疫病的病因、病機(jī)、診療思路進(jìn)行了詳細(xì)闡述，其中“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，闡明疫病的來(lái)源有別于六淫邪氣。隨著溫病學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，疫病的辨證思路及診療方案逐漸完善[1]。新冠肺炎為新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎，屬疫毒之邪侵襲人體導(dǎo)致的病證，具有傳染性、人群易感性。根據(jù)其病因、病性、病證特點(diǎn)，故將新冠肺炎歸屬于“疫病”“瘟疫”范疇。

1.2 疫病辨證思想 我國(guó)醫(yī)家在與疫病的不斷斗爭(zhēng)中，總結(jié)創(chuàng)立的多種辨證方法在疫病的診療中發(fā)揮了重要作用。漢·張仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辨證法，將外感病分為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰病(又稱六經(jīng)病、三陰三陽(yáng)病)，并在“麻杏石甘湯”“小柴胡湯”等經(jīng)典方劑中具體體現(xiàn)。六經(jīng)辨證的方法及原理仍是治療疫病的基礎(chǔ)[2]。金·張?jiān)馗鶕?jù)人體五臟六腑的生理功能及特點(diǎn)，創(chuàng)立了臟腑辨證法，利用四診合參以辨識(shí)疫病的病因、病位及臟腑受損后的變化，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、功能以達(dá)到治療作用。因此，臟腑辨證也是疫病辨證不可或缺的理論觀。清·葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法，將溫病分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分病，針對(duì)溫病起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，制定了溫病各個(gè)時(shí)期的治則治法，發(fā)展了溫病學(xué)。清·吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證法，將疾病分為上焦、中焦及下焦，將病機(jī)與臟腑相聯(lián)系，且對(duì)于快速傳變的疫病有指導(dǎo)意義。三焦辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證均是溫病學(xué)派的杰出成就，為針對(duì)溫病所設(shè)。而溫、瘟相通，因此可以利用其辨證治療疫病[1]。中醫(yī)理論思想蘊(yùn)含著證候及病勢(shì)的轉(zhuǎn)變規(guī)律，以及病機(jī)傳變相互影響的思想。六經(jīng)辨證以陰陽(yáng)為經(jīng)，經(jīng)絡(luò)為緯，反映了病邪侵入人體后六經(jīng)、臟腑的變化；臟腑辨證闡明了病位及臟腑的功能變化；衛(wèi)氣營(yíng)血辨證反映了病情的發(fā)展階段；三焦辨證反映了病程階段、病情傳變及病位。

1.3 疫病診療方法 《溫?zé)嵴摗诽岢鲂l(wèi)氣營(yíng)血理論，提示溫病的病理變化主要是衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)變化，并提出清透風(fēng)熱、清熱泄?jié)?、涼血和營(yíng)、散瘀等治法，提示新冠肺炎可從三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律入手。仝小林院士[3]認(rèn)為疫病“皆相染易”，病證多相似，但病毒有強(qiáng)弱之分，體質(zhì)有寒熱、虛實(shí)偏頗，雖感同一疾病，但病情有輕重之別，傳變、轉(zhuǎn)歸亦有不同，故新冠肺炎防治時(shí)須針對(duì)疾病不同分期、不同證型及機(jī)體不同體質(zhì)等合理辨證、處方用藥。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，新冠肺炎證型主要為內(nèi)閉外脫、疫毒閉肺、肺脾氣虛、寒濕郁肺、氣陰兩虛、濕毒郁肺等；治療方劑主要為麻杏石甘湯(出現(xiàn)頻次最高)、銀翹散、藿樸夏苓湯、升降散、達(dá)原飲、宣白承氣湯、安宮牛黃丸、麻杏苡甘湯、黃連解毒湯、千金葦莖湯等；涉及中藥主要為甘草、杏仁、麻黃、藿香、石膏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、半夏、厚樸等[4]。針對(duì)傷寒、溫病、瘟疫等疾病，歷代醫(yī)家總結(jié)出諸多經(jīng)典方劑，如麻杏石甘湯、涼膈散、達(dá)原飲、銀翹散、桑菊飲等。麻杏石甘湯，原名麻黃杏仁甘草石膏湯，出自《傷寒雜病論》，主治風(fēng)熱襲肺，或風(fēng)寒郁而化熱，壅遏于肺的邪熱壅肺證；涼膈散，出自《傷寒標(biāo)本心法類萃》，主治上中焦邪郁生熱證。達(dá)原飲出自《溫疫論》，主治瘟疫穢濁毒邪伏于膜原；《溫病條辨》言：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。”銀翹散、桑菊飲出自《溫病條辨》，是吳鞠通論治溫病的第一方。

1.4 新冠肺炎病因病機(jī) 疫毒易裹夾六淫邪氣侵襲人體，新冠肺炎初期病理因素主要為濕、毒、寒、熱、溫，病機(jī)主要為溫邪犯肺，或疫毒(邪毒)襲肺，或濕邪(毒)郁肺，或寒濕襲肺，或濕熱犯肺等，病位主要在肺、脾，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、納差、惡心、嘔吐等為主；中期病理因素主要為濕、熱、毒，病機(jī)為濕毒化熱、熱毒郁肺；重癥期病理因素為濕、熱、毒、閉，病機(jī)主要為邪毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫；恢復(fù)期病理因素主要以虛為核心，病機(jī)主要為肺脾氣虛、氣陰兩虛[5]。2019年12月新冠肺炎疫情在湖北省武漢市暴發(fā)，仝小林院士[3]認(rèn)為新冠肺炎歸屬“寒濕疫”，由寒濕裹夾戾氣侵襲人群導(dǎo)致，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎；證型以寒濕傷陽(yáng)為主，兼有化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫等變證。

2 清肺排毒湯方藥解析

方藥組成：麻黃9 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，澤瀉9 g，苦杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，豬苓9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩片6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，射干9 g，細(xì)辛6 g，山藥12 g，枳實(shí)6 g，陳皮6 g，藿香9 g。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯等加減化裁而成[6]，麻杏石甘湯、射干麻黃湯可散寒邪、利水濕；小柴胡湯祛皮里膜外之邪；五苓散合藿香、陳皮、枳實(shí)增祛濕之功；山藥溫補(bǔ)脾、胃、肺、腎，扶正氣。全方共奏散寒祛濕、宣肺健脾、扶正祛邪之功。①麻杏石甘湯。該方出自《傷寒雜病論》，主治寒邪化熱、熱邪壅盛證，治以清透壅熱、宣降肺氣，為辛涼解表重劑。麻杏石甘湯為麻黃湯去辛溫之桂枝，重用辛涼清透之石膏而成。方中麻黃配伍杏仁可宣肺降氣，麻黃配伍石膏宣透壅熱。筆者認(rèn)為，該方適用于以發(fā)熱、汗出、喘促等癥狀為主的濕毒化熱、熱毒閉肺證新冠肺炎。若患者熱象較輕，可減少石膏用量。②五苓散。該方出自《傷寒雜病論》，主治水濕困脾、陽(yáng)不化氣、津液內(nèi)停證，治以溫陽(yáng)化氣、利濕行水。方中豬苓、茯苓、澤瀉共利水濕；白術(shù)健脾益氣，助脾散精，輸布津液；桂枝溫陽(yáng)化氣，助津液、氣血運(yùn)行。筆者認(rèn)為，該方適用于以納差、小便不利、水腫等癥狀為主的寒濕證新冠肺炎。③射干麻黃湯。該方出自《傷寒雜病論》，主治寒痰郁結(jié)，氣逆喘促證，治以溫肺化飲，止咳平喘。方中射干、半夏消痰利咽；麻黃、細(xì)辛、生姜溫散解表；款冬花、紫菀、生姜化痰止咳；五味子斂肺降氣。筆者認(rèn)為，該方適用于以咳嗽、咳痰、喘氣(氣促)等癥狀為主的寒濕郁肺證新冠肺炎。④小柴胡湯。該方出自《傷寒雜病論》，主治邪在半表半里的傷寒少陽(yáng)病證，治以和解少陽(yáng)。方中柴胡苦寒，疏散少陽(yáng)氣郁及邪氣，黃芩苦寒味重，祛膽腑郁火，二藥相合，經(jīng)腑同治，樞機(jī)得利；半夏配伍生姜可助柴胡行氣，又可化痰降逆；人參、甘草、大棗可扶正祛邪。疫毒侵襲入里，傷及少陽(yáng)經(jīng)，易出現(xiàn)頭暈、胸悶、心煩、咽干、咳嗽等循經(jīng)病證；少陽(yáng)病生郁化火，易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱癥狀；少陽(yáng)膽腑郁熱、樞機(jī)不利，影響脾胃升降，可見(jiàn)口苦、納差、多食易饑、大便失調(diào)等癥狀。筆者認(rèn)為，該方適用于以反復(fù)低熱、咳嗽、咽干、口苦、納差等癥狀為主的少陽(yáng)證新冠肺炎。

3 清肺排毒湯防治新冠肺炎的中醫(yī)作用機(jī)制

3.1 化疫毒之“寒濕” 濕性重濁，阻礙氣機(jī)升降，若侵襲機(jī)體胸脅，則出現(xiàn)胸悶、呼吸憋悶癥狀；侵襲頭部，則出現(xiàn)頭重如裹癥狀；侵襲周身，則出現(xiàn)身體困倦、乏力癥狀；侵襲腸道，則出現(xiàn)下利清谷、大便溏薄癥狀。濕性黏滯，易聚液成痰飲，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)、津液運(yùn)行，導(dǎo)致病情纏綿難愈。清肺排毒湯中涉及化痰、祛濕類中藥15味，具有解表化濕、健脾燥濕、行氣化痰、燥濕化痰等功效，可祛全身之痰、濕、飲邪。寒邪具有寒冷、凝滯、收引的特性，易導(dǎo)致氣滯血瘀、水飲內(nèi)停。清肺排毒湯中麻黃、桂枝、細(xì)辛、生姜等溫性中藥可祛寒散寒、溫陽(yáng)化飲。

3.2 解疫毒之“毒” 疫毒性烈，傳染性強(qiáng)，一般分為寒、熱及濕性。新冠肺炎屬寒濕疫，初期運(yùn)用清肺排毒湯可辛溫散寒、化痰祛濕，療效確切。劉菁菁等[7]探究小柴胡湯及其拆方對(duì)流感病毒感染小鼠的影響，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯具有抗病毒作用，可能與柴胡、黃芩有關(guān)。吳昊等[8]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對(duì)接技術(shù)探究“清肺排毒湯”抗新冠肺炎的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)清肺排毒湯中部分中藥核心化合物對(duì)新型冠狀病毒的3C類似蛋白酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2具有一定的親和力。這些研究均為進(jìn)一步研究清肺排毒湯防治新冠肺炎的有效成分和作用機(jī)制提供了參考。

4 清肺排毒湯防治新冠肺炎的療效觀察

2020年1月27日，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的指導(dǎo)下，山西、河北、黑龍江、陜西省開(kāi)展了清肺排毒湯救治新型冠狀病毒感染的肺炎患者臨床療效觀察。截至2020年2月5日0時(shí)，4個(gè)試點(diǎn)省份運(yùn)用清肺排毒湯救治確診病例214例，3 d為1個(gè)療程，總有效率達(dá)90%[9]。2020年2月7日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布通知，推薦“清肺排毒湯”作為中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎的通用方。王饒瓊等[10]采用清肺排毒湯治療新冠肺炎，3 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，治療總有效率為92.09%，新冠肺炎患者的臨床癥狀改善明顯。李曠宇等[11]回顧性評(píng)價(jià)加減清肺排毒湯的療效，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合加減清肺排毒湯組比單純常規(guī)治療組的退熱時(shí)間、咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、肺CT好轉(zhuǎn)時(shí)間均顯著縮短。

5 小結(jié)

麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、小柴胡湯等中醫(yī)經(jīng)典方劑，具有組方合理、藥味少、功效專的特點(diǎn)，是古代醫(yī)家綜合病因、病機(jī)、證候等要素認(rèn)真思辨及臨床實(shí)踐的產(chǎn)物，體現(xiàn)了中醫(yī)以人為本、整體觀念、辨證論治的思想，為現(xiàn)代中醫(yī)藥創(chuàng)新、發(fā)展提供了重要的參考依據(jù)。清肺排毒湯是以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，根據(jù)新冠肺炎病因病機(jī)及主要臨床癥狀總結(jié)出的通用方，是對(duì)古代經(jīng)典醫(yī)方的傳承與創(chuàng)新。但清肺排毒湯治療新冠肺炎的具體機(jī)制研究尚顯不足，需進(jìn)一步研究。