邢福婭，張維維，林豐夏，宋銀枝，張小朵

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院，廣東 深圳518000)

汗證是因人體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理開(kāi)闔失司引發(fā)汗液異常外泄的一種病證。不受外界環(huán)境因素影響，白晝時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者，稱(chēng)自汗；寐中汗出，醒來(lái)自止者，為盜汗[1]。汗證既是臨床疾病，也可以作為一種癥狀出現(xiàn)在臨床疾病的各個(gè)階段。大病過(guò)后機(jī)體常因邪正相爭(zhēng)出現(xiàn)體虛，久虛不復(fù)可導(dǎo)致多汗。汗證臨床發(fā)病率高，自愈性低，影響患者日常生活質(zhì)量，給患者造成心理壓力。

宋銀枝系深圳市名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，其先后師承國(guó)醫(yī)大師熊繼柏、唐祖宣，臨證30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在治療內(nèi)科疑難雜癥方面有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將宋銀枝運(yùn)用黃芪桂枝龍牡湯加減辨證治療病后汗出證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

汗證的中醫(yī)論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》提出“陽(yáng)加于陰謂之汗”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，汗出過(guò)多是陰陽(yáng)失衡的體現(xiàn)。古人認(rèn)為“血汗同源”，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提出“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”，意指血液耗傷的人，不可再?gòu)?fù)發(fā)其汗?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》言：“食已汗出，又身常暮，盜汗出者，此勞氣也?！闭J(rèn)為盜汗為勞氣所致?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》則指出汗證病因?yàn)殛幪撋鸁?，迫津外泄，?yáng)虛不能固攝。古代中醫(yī)認(rèn)為，汗液的代謝主要與心、肺、腎的功能相關(guān)，提出氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛及痰、濕均為汗之因(《丹溪心法·卷三》)；病因病機(jī)可分為肺衛(wèi)不固、心血不足、邪熱郁蒸、陰虛火旺4種證型，治法以益氣固表、養(yǎng)血補(bǔ)心、清肝泄熱、滋陰降火四法為綱；《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》在補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火基礎(chǔ)上又增加活血化瘀治法。宋銀枝根據(jù)對(duì)汗證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了病后多汗病機(jī)特點(diǎn)及治療方法。

1.1 陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，迫津異常外泄為總綱 《景岳全書(shū)》言：“病后多汗，若傷寒，若瘧疾，凡系外感寒邪汗出熱退，而有汗不即止者，此以表邪初解，必由腠理衛(wèi)氣開(kāi)泄，其汗宜然，即數(shù)日旬日，亦自無(wú)妨，候衛(wèi)氣漸實(shí)，汗必自止，無(wú)足慮也。若其他雜證，本非外感之解而有自汗盜汗者，乃非所宜，不容不治。”宋銀枝認(rèn)為，病后汗出為祛邪外出的過(guò)程，但病后多汗久不緩解者，當(dāng)予以重視，其基本病機(jī)同一般汗證，是由于病邪久侵，機(jī)體抗邪外出，邪正相爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)，腠理疏松，逼津外泄。

1.2 肺衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)不和為基本病機(jī) 肺主皮毛，司腠理之開(kāi)闔，肺主衛(wèi)氣宣發(fā)與運(yùn)行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！狈螝獬渥悖l(wèi)氣循行于體表，則腠理嚴(yán)實(shí)，汗孔開(kāi)闔有度，正常排汗。若素體虛弱，或病后體虛，或久病肺氣虛弱，宣發(fā)衛(wèi)氣失常，衛(wèi)氣亦弱，故肺氣不足之人，腠理疏松，表虛不固，腠理開(kāi)泄而致自汗。此外，久病之后機(jī)體陰陽(yáng)偏盛或偏衰，亦會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)外失司，從而引發(fā)汗出。

1.3 氣血不足，肝腎虧虛為影響因素 久病體虛之人常因疾病困擾或因病產(chǎn)生憂思多慮情緒，思慮太過(guò)，損傷心脾，血虛失養(yǎng)，常導(dǎo)致心血不足。《素問(wèn)·宣明五氣》云：“五臟化液，心為汗?！焙篂樾闹海火B(yǎng)心，則汗液外泄太過(guò)，見(jiàn)自汗或盜汗，汗出日久，陰津虧損，陽(yáng)氣獨(dú)升，陰不制陽(yáng)，則汗出不止，傷及氣血，如此形成惡性循環(huán)。《醫(yī)碥·汗》曰：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗?！彼毋y枝特別強(qiáng)調(diào)，老年患者多肝腎虧虛，若腎陽(yáng)虛弱，也會(huì)導(dǎo)致一身陽(yáng)衛(wèi)之氣衰弱，進(jìn)而引起津液外泄，導(dǎo)致多汗。因腎陽(yáng)不能溫煦，腎陽(yáng)虛所致的多汗為冷汗。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

宋銀枝以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣斂汗為大法，以黃芪桂枝龍牡湯為基礎(chǔ)方治療病后汗證，收效頗豐。黃芪桂枝龍牡湯由黃芪桂枝五物湯加龍骨、牡蠣組成，具有調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣斂汗、振奮陽(yáng)氣、溫通血脈之功。久病者多氣虛，加之多汗亦傷津耗氣，故該方以黃芪為君，取其升陽(yáng)補(bǔ)氣、固表止汗的作用?！侗静輦湟费渣S芪：“生用固表，無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱?！睆埦霸酪噘澠洹皻馓摱y汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止”。黃芪內(nèi)可入肺脾甘溫益氣，外可出肌表實(shí)其衛(wèi)氣，脾氣旺則土能生金，肺氣足則表固衛(wèi)實(shí)，臨床常用大劑量黃芪以固表扶正。桂枝辛溫，通陽(yáng)散寒，與黃芪配伍，益氣通陽(yáng)之力更強(qiáng)，且固表而不留邪；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，與桂枝相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)表里，一辛一酸，一散一斂，一開(kāi)一合，于溫陽(yáng)透表中寓斂汗養(yǎng)陰之意，斂陰和營(yíng)中兼調(diào)衛(wèi)散邪之功，營(yíng)衛(wèi)和而汗泄有度。龍骨、牡蠣質(zhì)重性澀，能“收斂元?dú)?，?zhèn)安精神”，治療久病體虛效尤，牡蠣質(zhì)體沉重，為貝殼之屬，龍骨質(zhì)體重墜，為化石之類(lèi)，兩藥相伍，彼此促進(jìn)，益陰收斂之力倍增，且龍骨兼能潛上越之浮陽(yáng)，牡蠣兼能攝下陷之沉陽(yáng)，又謂“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也”，故兩者同為佐藥，既斂外泄之津液，又可潛心之虛陽(yáng)。生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣，以資黃芪、芍藥之功，姜棗合用，辛甘化陽(yáng)，滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。宋銀枝臨床多加少量甘草，一是與黃芪相合，可以健脾，加強(qiáng)脾旺制水之功；二是調(diào)和諸藥，與姜、棗共為使藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中有效活性成分黃芪多糖和黃芪皂苷可多途徑刺激免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫，黃芪皂苷還可對(duì)心肌、肝臟、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)作用[2]。桂枝有效成分桂皮酸鈉和桂枝醛可雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能，對(duì)抗病原微生物[3]。白芍有效成分白芍總苷有一定的抗炎作用，可抑制巨噬細(xì)胞核的轉(zhuǎn)錄因子活性，使巨噬細(xì)胞的一氧化氮合酶表達(dá)逐漸降低，對(duì)于肺炎后期可能合并的機(jī)體炎癥有一定的抑制作用[4]。龍骨、牡蠣主要有抗病毒、抗氧化等作用[5]。

此外，宋銀枝在臨證時(shí)十分注重整體觀念及辨證論治，認(rèn)為治療汗證當(dāng)首辨陰陽(yáng)虛實(shí)。病后多汗一般屬虛者多，自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內(nèi)熱，病情纏綿未愈易陰陽(yáng)虛實(shí)錯(cuò)雜，因此治療時(shí)應(yīng)隨證化裁，不可偏頗。

3 病案舉隅

病案1：患者，女，54歲，2018年6月11日就診。主訴：畏寒、汗出1個(gè)月?；颊咴V2個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院住院治療，診斷為“肺炎”，予補(bǔ)液及抗感染治療后體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀消失，但出現(xiàn)汗出、畏寒，動(dòng)則汗出，飲涼開(kāi)水即大汗淋漓，重時(shí)汗如雨下，衣衫盡濕，尤以胸背部為甚，安靜休息后出汗癥狀可自行緩解，汗退身涼后即開(kāi)始畏寒，添衣加被皆不緩解，伴頭項(xiàng)僵痛，每次癥狀約持續(xù)30 min，癥狀反復(fù)，遂就診于深圳市寶安中醫(yī)院。刻下癥：神清，精神差，胃納一般，眠差，畏寒，汗出每可影響睡眠，二便調(diào)，面色白，舌淡苔薄白，脈浮虛。中醫(yī)診斷：汗證，屬肺衛(wèi)不固兼氣虛證。治以益氣固表。處方：桂枝、酸棗仁、百合、白術(shù)、大棗各15 g，黃芪、浮小麥、葛根各30 g，白芍20 g，防風(fēng)、生姜各10 g，甘草片5 g。3劑，水煎取汁300 mL，每日1劑，分2次溫服。2018年6月15日二診：患者畏寒癥狀減輕，汗出及睡眠狀況基本同前，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。原方中黃芪加量至50 g，百合加量至20 g，去浮小麥，加煅牡蠣、煅龍骨各20 g(先煎)。2018年6月20日三診：患者精神頗佳，出汗頻次及程度均明顯減少，僅進(jìn)食較熱食物時(shí)方見(jiàn)汗出，汗出后無(wú)明顯畏寒、怕冷，夜間汗出未再發(fā)，頭痛緩解，時(shí)有頭緊項(xiàng)僵，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍弱?？紤]患者因大量輸液導(dǎo)致寒入經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，于上方去生姜、酸棗仁，加柴胡10 g，桑枝15 g，繼服7劑。2018年6月28日四診：患者精神佳，訴周身輕松，汗出、畏寒癥狀基本消失，效不更方，再投7劑以鞏固療效。2個(gè)月后電話隨訪，患者汗出、畏寒及失眠癥狀未再發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者因肺疾大量輸液之后出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為汗出、畏寒、失眠等癥狀，考慮患者咳嗽、咯痰日久肺氣大傷，適逢絕經(jīng)期素體本弱，又憂思多慮，勞傷心脾，氣血不足，加之應(yīng)用大劑量抗生素發(fā)散太過(guò)，引起肺衛(wèi)不固，氣虛不攝，導(dǎo)致汗液異常外泄?！瓣?yáng)者，衛(wèi)外而為固也”，肺衛(wèi)不固，衛(wèi)陽(yáng)不足，故畏寒，添衣加被均不減，小劑量黃芪益氣溫陽(yáng)及斂汗固表作用均達(dá)不到，故二診時(shí)將黃芪加量至50 g，則溫陽(yáng)通經(jīng)效彰；患者肺衛(wèi)不固，衛(wèi)陽(yáng)之氣日間行于體表，夜間行于內(nèi)臟，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，衛(wèi)氣夜不入陰，陽(yáng)虛外浮，則夜不能寐。浮小麥益氣止汗，然無(wú)安神之效，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗效專(zhuān)，鎮(zhèn)靜安神亦佳。此證易誤診為機(jī)體祛邪外出過(guò)程，久之不治則釀病根，更難治愈，且肺衛(wèi)失固，易引起反復(fù)感冒。結(jié)合患者舌、脈象，佐白術(shù)健脾益氣，以增黃芪益氣固表之力，又少佐防風(fēng)走表散邪，助黃芪固表。投以百合以清心、安神、潤(rùn)肺，兼益胃陰，符合《古今醫(yī)統(tǒng)大全》治汗三法中的“所以清心，則液榮于內(nèi)而為血；和胃，液周流而不騰；實(shí)腠理，則衛(wèi)氣充而液不泄”。柴胡、桑枝舒筋止汗。全方諸藥相輔相成，配伍得當(dāng)，故一舉收效。

病案2：患者，女，64歲，2019年2月11日就診。主訴：反復(fù)自汗10余年?；颊咦允?0年前行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)自汗，平素易患感冒，手足痙攣，容易緊張，自覺(jué)雙涌泉穴寒冷。既往副鼻竇炎手術(shù)史6年、頸椎椎體修補(bǔ)術(shù)后3年。刻下癥：自汗，動(dòng)則汗出，惡熱怕冷，飲食尚可，失眠，面色蒼白，語(yǔ)聲輕微，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：自汗，氣血不足、營(yíng)衛(wèi)不和證。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方擬黃芪桂枝龍牡湯加減。方藥組成：黃芪50 g，桂枝、當(dāng)歸、白術(shù)、雞血藤、山楂各15 g，葛根30 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g(先煎)，甘草片5 g。7劑，每日1劑，水煮取汁300 mL，早晚分服。2019年2月18日二診：患者訴服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，自汗減少，仍惡風(fēng)怕冷，結(jié)合患者年齡，考慮久病肺衛(wèi)不固，年老體虛，腎精不足，于原方中加防風(fēng)10 g，白芍15 g，淫羊藿30 g，桑椹20 g，山藥20 g。繼服7劑。2019年3月1日三診：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。隨診1個(gè)月，終起沉疴。

按語(yǔ)：患者多次手術(shù)耗傷氣血后出現(xiàn)代償性汗出，正氣虛損，氣血不足，因年高體弱，腎氣虧虛，故病程綿延，長(zhǎng)期自汗不止。又因精血同源，耗血傷精，加之患者年過(guò)五旬，肝腎皆虧，精不養(yǎng)筋，經(jīng)絡(luò)失濡，則見(jiàn)手足痙攣。衛(wèi)氣既虛，肌膚失于溫煦，則常感惡風(fēng)怯寒，誠(chéng)如《讀醫(yī)隨筆》云：“衛(wèi)氣者，熱氣也，凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。”患者常感雙側(cè)涌泉處冒冷風(fēng)正是營(yíng)衛(wèi)不和、衛(wèi)陽(yáng)不足的表現(xiàn)。由于氣血俱虛，脾胃虛弱，衛(wèi)陽(yáng)不固，邪風(fēng)易侵，故患者平素易感冒。辨證予黃芪桂枝龍牡湯斂汗固表，兼補(bǔ)氣血及腎精。方中黃芪、桂枝、龍骨、牡蠣升陽(yáng)益氣，固表斂汗，為君藥；當(dāng)歸、雞血藤、葛根、山楂補(bǔ)血活血，舒筋通絡(luò)，為臣藥；淫羊藿、桑椹、山藥補(bǔ)腎益精，防風(fēng)、白芍調(diào)和肝脾，疏散和營(yíng)，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將汗出過(guò)多稱(chēng)為多汗癥，其發(fā)病機(jī)制主要與交感神經(jīng)異常興奮相關(guān)，臨床上將其分為原發(fā)性多汗與繼發(fā)性多汗兩種。西醫(yī)治療多以鎮(zhèn)靜劑、控制腺劑治療，如溴劑類(lèi)和阿托品等，并針對(duì)患者出汗后體液流失情況給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療，必要時(shí)配合外科手術(shù)[6]。但西醫(yī)治療收效甚微，且不良反應(yīng)較大。宋銀枝結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，深刻剖析汗證病因病機(jī)，重視“雙心”療法，提出“病雖在外，治當(dāng)從內(nèi)”觀點(diǎn)，靈活運(yùn)用黃芪桂枝龍牡湯治療該病，并加強(qiáng)患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者控制情緒，保持平和心態(tài)，以防復(fù)發(fā)。