張相鵬,王 棟,蘇貽嶺,李海瑩,王紅霞,張培紅,武 寧,曹東義

(1．.山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院,山東日照276808;2.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院,河北石家莊050031;3.河北中醫(yī)學(xué)院,河北石家莊 050011)

2019年12月,湖北省武漢市爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎,簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”,隨著疫情的發(fā)展逐漸蔓延到全國(guó),這一疾病被列為乙類傳染病,按甲類傳染病管理[1]。王玉光等[2]提出本病屬“濕毒疫”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?！闭f明致病人群的普遍易感性和癥狀的相似性?！秱s病論》載：“以傷寒為毒者,以其最成殺癘之氣?！薄段烈哒摗份d：“疫者,感天行之癘氣也?！薄稖夭l辨》載：“疫者,癘氣流行,多兼穢濁?！闭f明此病的病因非一般邪氣。

西醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎,尚無特效藥物。而中醫(yī)治療瘟疫,有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和方藥。中醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立和發(fā)展,其實(shí)是一部與瘟疫斗爭(zhēng)的歷史,從而形成眾多中醫(yī)經(jīng)典著作,構(gòu)建了中醫(yī)理法方藥于一體的辨證論治體系,主要包括以六經(jīng)辨證的傷寒和以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證的溫病兩大學(xué)派。

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在2003年SARS(重癥急性呼吸綜合征,簡(jiǎn)稱“非典”)爆發(fā)之際,最早提倡中醫(yī)介入治療,稱戰(zhàn)勝非典“我們有個(gè)武器庫”[3]。17年后面對(duì)新冠肺炎,中醫(yī)醫(yī)生如何使用好這個(gè)“武器庫”,如何認(rèn)識(shí)該病,如何從傷寒學(xué)派、溫病學(xué)派中得到啟示,如何從寒溫統(tǒng)一的思路中發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)治療該病,本文進(jìn)行以下探討。

1 寒溫統(tǒng)一辨治的緊迫性

面對(duì)新冠肺炎,中醫(yī)該怎樣認(rèn)識(shí)這種疾病,僅僅是“濕毒疫”“寒濕疫”“濕熱疫”嗎?屬于傷寒嗎?屬于溫病嗎?該選擇傷寒的六經(jīng)辨證,還是溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證?這些困惑得不到解答,會(huì)影響對(duì)疾病的判斷和治療。如何使傷寒與溫病統(tǒng)一,建立完整的中醫(yī)外感熱病診治體系,不僅對(duì)新冠肺炎的辨證論治十分重要,而且對(duì)今后中醫(yī)應(yīng)對(duì)其他未知的傳染病也有指導(dǎo)意義。

由于對(duì)溫病學(xué)理解的片面性,或西醫(yī)細(xì)菌、病毒的影響,在疫病初期就應(yīng)用苦寒之藥清熱解毒,易造成疾病早期的誤治失治[4]。表證階段的治療是中醫(yī)治療疫病非常關(guān)鍵的時(shí)期,影響整個(gè)治療的成敗。表證階段采用正確治療,爭(zhēng)取疾病不向里傳變,以防出現(xiàn)心陽暴脫,邪毒內(nèi)閉。新冠肺炎同樣如此,早期突出中醫(yī)介入治療,應(yīng)用解表法。根據(jù)患者體質(zhì)不同,兼夾邪氣的不同,選擇辛溫解表或辛涼解表,辨證論治,切不可固執(zhí)于寒溫不兩立,以傷寒之偏見無視溫病,或以溫病之偏見無視傷寒。寒溫爭(zhēng)論的焦點(diǎn)也在于解表法,隨著外感熱病的發(fā)展,逐漸產(chǎn)生了辛涼解表法,辛溫、辛涼兩種解表法共同完善了熱病的治療大法[5]。

瘟疫的發(fā)展變化轉(zhuǎn)歸,重點(diǎn)看患者的正氣(元?dú)?,實(shí)則陽明化燥,虛者太陰化濕,傷寒專死下虛人,病情隨時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)傷寒的陽明病,溫病的氣分營(yíng)分血分病也會(huì)出現(xiàn)少陰亡陽,成為難治的急危重癥。此時(shí)虛虛實(shí)實(shí),真真假假,虛實(shí)難辨,真假難辨。不能固守葉天士之言：“熱減身寒者,不可就云虛寒而投補(bǔ)劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也。”所以新冠肺炎如果突變虛寒,轉(zhuǎn)為內(nèi)傷的亡陽證候,不能死守溫病法則,須回陽救逆,應(yīng)用姜附輩,但也不可濫用。

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤積極提倡外感熱病統(tǒng)一寒溫辨證,以此創(chuàng)建中醫(yī)發(fā)熱病學(xué),研究發(fā)熱病的診治規(guī)律[6]。鄧?yán)现鲝堃冒l(fā)展、辯證的眼光看待傷寒與溫病,既知其所長(zhǎng),也識(shí)其所短,認(rèn)為“溫病學(xué)說是仲景學(xué)說的發(fā)展,大大補(bǔ)充了仲景的《傷寒論》,兩者合起來才成為比較完整的外感熱病學(xué)說,分開則均有所偏,各有所不足”[7]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,給廣義傷寒病因?qū)W說打下了基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)》明確指出“傷寒有五,有中風(fēng)、傷寒、熱病、溫病、濕溫”,豐富和發(fā)展了熱病學(xué)的范圍,為后世傷寒學(xué)和溫病學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。傷寒與溫病逐漸融合的戰(zhàn)略構(gòu)想,回歸熱病統(tǒng)寒溫,走出寒溫之間“以誰為主”的爭(zhēng)論,實(shí)現(xiàn)寒溫統(tǒng)一,更有利于指導(dǎo)臨床診治[8]。

2 河舟碼頭學(xué)說指導(dǎo)寒溫統(tǒng)一辨證

寒溫之爭(zhēng)由來已久,寒溫統(tǒng)一也有頗多論述,統(tǒng)一的基礎(chǔ)在哪里,有沒有可以指導(dǎo)的理論模型?我們提出借用“河舟碼頭學(xué)說”,指導(dǎo)寒溫統(tǒng)一的理論難題。

河舟碼頭學(xué)說是曹東義教授在《熱病新論》中提出的：“病像河流,證如舟,系列方藥似碼頭。”[9]曹東義教授在其著作《寒溫統(tǒng)一辨治外感病》中做了詳細(xì)論述,用形象的比喻解釋了疾病(河)、證候(舟)、方藥(碼頭)之間的關(guān)系。疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程的描述,像河流一樣流動(dòng)不居;證表示某一時(shí)段的病理階段,就像河里流動(dòng)的小船;中醫(yī)的方藥就像是碼頭,確保小船順利靠岸,使病證得以解除[10]。傷寒學(xué)派和溫病學(xué)派都是治療瘟疫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),形成了成熟的辨證論治體系。這一系列的方藥(碼頭),都不可厚此薄彼,要辨證論治,吸取各家之長(zhǎng)。河舟碼頭學(xué)說為寒溫統(tǒng)一提供了理論化的假設(shè)模型,為構(gòu)建寒溫統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱病臨床治療體系提供了理論借鑒。河舟碼頭學(xué)說說明了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的恒動(dòng)觀,治病不能固守一理、一法、一方、一藥,一成不變。醫(yī)圣張仲景告誡要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”?！稖?zé)嵴摗芬嘣唬骸按蠓部捶?衛(wèi)之后方言氣,營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血。否則前后不循緩急之法,慮其動(dòng)手便錯(cuò),反致慌張矣?！?/p>

所以,治療新冠肺炎應(yīng)該考慮疾病的整體性、動(dòng)態(tài)性、傳變性,要謹(jǐn)守每一階段的病機(jī)特點(diǎn),打破傷寒、溫病之偏見,寒溫統(tǒng)一,整體考慮,謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有是證用是藥。

3 病證結(jié)合分層診治

中醫(yī)的診療特色是病證結(jié)合的診治模式[11]。按照河舟碼頭學(xué)說理論,以熱病統(tǒng)寒溫的思路,在熱病(傳染病)的一級(jí)病名下,分廣義傷寒病、廣義溫病、廣義瘟疫的二級(jí)病名;再把傷寒的六經(jīng)病,溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血病、三焦病分為三級(jí)病名。病下設(shè)證,如太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證、太陽蓄水證、太陽蓄血證、陽明經(jīng)證、陽明腑證、少陽半表半里證、太陰脾虛證、少陰亡陽證、衛(wèi)表不和證、邪熱犯肺證、熱入營(yíng)血證等。病在變,證亦變,病證結(jié)合,突出辨證。證是中醫(yī)最基本的診治單元,是某一時(shí)段病機(jī)的集中體現(xiàn),就像移動(dòng)的小船,需要對(duì)應(yīng)的碼頭(方藥),使其緊急上岸獲得救治。綜合上述,把傷寒和溫病歷代辨證思路和有效方藥都融合在以熱病統(tǒng)寒溫的病證結(jié)合、分層診治的體系中[12],既有利于集中優(yōu)勢(shì),統(tǒng)一思維,不致慌張錯(cuò)亂,更有利于中西醫(yī)的交流和總結(jié)。

那么在這個(gè)以熱病統(tǒng)寒溫,以河舟碼頭學(xué)說為指導(dǎo),病證結(jié)合分層診治的體系中,如何選擇簡(jiǎn)便有效的辨證方法?筆者認(rèn)為可以融合傷寒、溫病的辨證方案,采用三綱辨證,即衛(wèi)表證、半表半里證、里證的辨證方法,然后再辨每一綱的寒熱、虛實(shí),選擇合適的方藥治之。筆者對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)”的臨床資料進(jìn)行分析,以新冠肺炎為例,解析以寒溫統(tǒng)一辨證施治的思路。

首先,本病有由表入里、由輕到重、由重轉(zhuǎn)危的傳變規(guī)律。疾病早期,或潛伏期,或新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性確診之前,可能會(huì)出現(xiàn)不典型的衛(wèi)表證(即出現(xiàn)輕微的頭痛、惡寒、發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕等表現(xiàn)),或存在較長(zhǎng)時(shí)間的表證階段,這一時(shí)期可辨為衛(wèi)表證。根據(jù)患者的體質(zhì)不同,分為衛(wèi)表的寒證和熱證,可選擇辛溫解表的桂枝類方、麻黃類方、柴胡類方等,或者辛涼解表的銀翹散、桑菊飲等?？傊裱捌湓谄ふ?汗而發(fā)之”“善治者,治皮毛”的原則,迅速解其表,透其邪,救其萌芽。這也是為什么主張中醫(yī)早期介入治療的原因。

其次,以患者出現(xiàn)乏力為標(biāo)志,說明疾病已經(jīng)進(jìn)入發(fā)展變化期,表現(xiàn)為正氣不足,邪實(shí)蘊(yùn)盛,正邪交爭(zhēng),處于焦灼難解之困局;繼而會(huì)出現(xiàn)高熱、干咳、腹瀉、呼吸困難和/或低氧血癥的較重表現(xiàn)。這一時(shí)期的病理邪氣,或?yàn)闈駸?、寒濕、痰瘀、熱毒等。此時(shí)為疾病由表入里的關(guān)鍵時(shí)期,也是治療的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。這個(gè)階段可以辨為半表半里證,根據(jù)患者體質(zhì)不同,則會(huì)出現(xiàn)不同寒熱、虛實(shí)的病機(jī)特點(diǎn),實(shí)則陽明化燥熱、濕熱、熱毒,虛則太陰化寒濕、痰瘀。治療可選用白虎湯、達(dá)原飲、清瘟敗毒飲、大柴胡湯、三仁湯、甘露消毒丹、理中湯、藿香正氣湯、千金葦莖湯等。

最后,當(dāng)患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征,出現(xiàn)膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙時(shí),疾病已進(jìn)入由重轉(zhuǎn)危的里證階段。體質(zhì)不同,應(yīng)顯不同,或?yàn)閭娜幾C,或?yàn)闇夭〉臓I(yíng)血證。三陰證選擇四逆輩或溫開的蘇合香丸,熱入營(yíng)血選擇清營(yíng)湯、犀角地黃湯類或涼開的安宮牛黃丸。但是死證往往會(huì)出現(xiàn)突變虛寒、轉(zhuǎn)為內(nèi)傷的亡陽危證,危急時(shí)刻,回陽救逆,救陽為急,以防暴脫,可選用參附湯、四逆輩、破格救心湯等。

4 結(jié)語

由于傳染病發(fā)病的特殊性、傳染性、破壞性,對(duì)于中西醫(yī)都是巨大的挑戰(zhàn)。在中西醫(yī)并存的時(shí)代,面對(duì)新冠肺炎大面積的傳播流行,中西醫(yī)應(yīng)該團(tuán)結(jié)合作,發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),破除學(xué)派偏見,共克頑疾。傳染病從發(fā)病到治愈或死亡,是動(dòng)態(tài)的發(fā)展變化過程,抓住每個(gè)階段的病機(jī)特點(diǎn),做到病證結(jié)合分層診治,選擇合理的治療方案尤為重要,這也是辨證論治的體現(xiàn)。中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)在于確診之前、發(fā)病之初就能展開救治。中醫(yī)有傷寒、溫病兩大辨證論治的體系,如果將兩大法寶充分發(fā)揮,建立寒溫統(tǒng)一、病證結(jié)合、分層診治的辨證論治體系,將拯救更多的生命。