賀亞婕,余海濱

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

“肝左肺右”理論是中醫(yī)對肝肺之氣主要分布部位的認識,本文探討“肝左肺右”理論的理論淵源、概述及臨床實踐應用。

1 “肝左肺右”理論來源及概述

“肝左肺右”理論來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·刺禁論》中載：“臟有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里?！盵1]后人將其簡稱為“左肝右肺”或“肝左肺右”,“肝左肺右”只是其中的部分內(nèi)容,如果不考慮全篇整體,便會使認識偏頗。從整篇看,“肝生于左,肺藏于右”,很明顯指肝肺兩臟的功能,而不是指其解剖位置。隋·楊上善指出“肝生于左”,是說肝的生升之氣生于左;“肺藏于右”是指肺臟清肅之氣藏于右[2]。對于“左肝右肺”理論中“左”“右”二字的理解,《素問·陰陽應象大論》中說：“左右者,陰陽之道路也?！碑斎梭w面向南方站立時,左側(cè)為東,右側(cè)是西。根據(jù)五行學說,肝屬木,其性升發(fā),木在四時對應春,春季萬物生發(fā),在方位為東;肺屬金,其性肅殺沉降,在四時對應秋,秋季收斂清肅,在方位為西。如唐·王冰解釋：“肝象木,生于春,春陽發(fā)生,故生于左也。肺象金,王于秋,秋陰收殺,故藏于右?！彼?“左”應理解為上行主升,“右”表示下行主降。

綜上,“肝左肺右”是指肝肺之氣有主要分布的部位,肝的升發(fā)之氣于左上升,肺的肅降之氣于右下降。而中醫(yī)中肝的生理功能包括代謝津液、輸布血液、促進消化、調(diào)節(jié)情志、參與生命繁衍等方面;肺的生理功能包括主氣、司呼吸、運行水液、促進血液循環(huán)、調(diào)節(jié)全身氣機。所以,從現(xiàn)代解剖學角度認識中醫(yī)的“肝左肺右”理論不正確。

2 “肝左肺右”的氣血偏勝說及其臨床意義

按照“肝左肺右”理論的氣血偏勝學說,其含義為“左右者,陰陽之道路也”(《素問·陰陽應象大論》)。人身氣血,流行于周身,循環(huán)往復,無處不在?！案紊谧蟆?肝主藏血,為血海,故左以血為主;“肺藏于右”,肺主氣,故右以氣為主。人身氣血有左右的偏頗,疾病也有偏于右或偏于左的差別。歷代醫(yī)家治療疾病時常區(qū)分左右,分氣血論治。肝主疏泄,調(diào)暢氣機,氣行則血行,若肝氣郁結(jié),日久則生瘀血;肺主氣,肺氣宣降合宜,氣機運行通暢,氣行則津布,若肺宣降失常,則水液輸布障礙,成痰成飲。金元名醫(yī)朱丹溪在其著作《丹溪心法·中風》中記載中風治療分左右：中風患者左側(cè)多為瘀血,病在右側(cè)多由痰致;在診療半身不遂時,病位在左以行血補血治瘀為法,多以四物湯加紅花、桃仁等藥;病位在右者以化痰行氣為法,常用二陳湯加四君子湯加減[3]。明·李中梓提出“偏頭風,左為血虛,右為氣虛”論治[4]。近代名醫(yī)施今墨在其著作《中醫(yī)四大經(jīng)典著作題解》里提到關(guān)于藥物的運用經(jīng)驗,如“郁金行右,橘葉行左”等。

當代醫(yī)家運用“肝左肺右”思想的臨床醫(yī)案也頗多。洪流等[5]在治療肩部疼痛疾病時,結(jié)合“左肝右肺”學說,若痛在左肩,屬肝,以活血養(yǎng)血、和絡柔筋為法,藥用川芎、秦艽、雞血藤、當歸等;若痛在右肩,屬肺,常以補氣榮血、溫經(jīng)通絡為法,自擬方藥物組成為黃芪、大棗、桂枝、當歸等。和永生[6]基于“左肝右肺”學說治療輸尿管結(jié)石時,如左側(cè)結(jié)石,則結(jié)石易阻礙肝氣,常應用青皮、橘葉等疏肝理氣中藥;若右側(cè)輸尿管結(jié)石,常影響肺氣宣降,在基礎方排石湯中加入桔梗、紫蘇梗等宣降肺氣藥物。

3 “肝左肺右”理論在肺系疾病的臨床應用

上文中列舉了歷代醫(yī)家運用“肝左肺右”思想診療多系統(tǒng)疾病的思路,有關(guān)肺系疾病的醫(yī)案亦頗多,以下舉幾例古今醫(yī)案加以說明。

清·葉桂在《臨證指南醫(yī)案》一書中曾多次用“肝左肺右”理論進行辨證用藥。卷二“咳嗽”條目中,治療咳嗽日久不愈,認為人體是一個整體,雖咳嗽病位常在肺,但若咳嗽日久,且患者突然癥見左側(cè)臉頰色紅等,可辨為肺病日久,肝氣突然橫升,久咳因肝肺升降失常所致。治療以天冬、生地黃、雞子黃、阿膠、女貞子等清寒滋陰藥物為主[7]。肺開竅于鼻,黃海龍[8]臨床治療鼻衄常以肺熱論治,但其在臨床診治時,治療患者僅左鼻出血,基于“肝左肺右”理論,結(jié)合患者煩躁、口苦和脈弦等癥狀,不治肺而治肝,方用龍膽瀉肝湯降上炎之肝火,取得較好療效。榮三群等[9]治療支氣管擴張引起的咯血患者,因患者為情緒激動后出現(xiàn)咯血反復發(fā)作,且咳嗽見口苦心煩、胸脅脹滿等癥,脈象弦,左關(guān)尤甚,治以黛蛤散合瀉白散合方,達清瀉肝火功效。劉采倩[10]治療鼻梁、鼻頭發(fā)冷雜病案例,病因為患者過服寒涼,困遏胃陽,陽氣失于溫煦,癥見鼻冷;偏側(cè)下肢怕冷,脈象弦,病機為肝肺升降不得,自擬方以補中益氣湯合玉屏風加減以補益肺氣,固衛(wèi)表陽,同時加用當歸、柴胡及川楝子疏肝理氣,臨床效果佳。

4 基于“肝左肺右”理論治療咳嗽病案例

筆者有幸跟隨李素領(lǐng)教授門診學習,受益頗多。李素領(lǐng)教授為河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院碩士研究生導師、主任醫(yī)師。李教授生于中醫(yī)世家,師承老中醫(yī)李普教授,臨證施治,盡得李老真?zhèn)?在中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽脾胃疾病方面研究頗深。李教授從醫(yī)30余年,問道岐黃,諳熟典籍,尊仲景之方,博采眾長,善于活用古方治療疑難雜癥[11]。李教授治療感冒后咳嗽患者多例,效果佳,往往是病友之間相互推薦,現(xiàn)整理醫(yī)案1則分析探討。

患者,女,50歲,以“咳嗽5個月余”為主訴來診?；颊?個月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,少量白稀痰液,鼻流清涕,鼻塞,當?shù)卦\所就診,口服阿莫西林膠囊、布洛芬等藥物后體溫降低,咳痰好轉(zhuǎn),鼻塞鼻涕消失,后一直干咳無痰,多地就診效果不佳?，F(xiàn)癥見：咳嗽,陣咳,咳嗽時劇烈,干咳無痰,咽癢,每遇風或者情緒刺激咳嗽加重,無發(fā)熱、惡寒等癥狀,納眠可,二便調(diào),舌苔白稍濁,舌質(zhì)稍暗稍紅,脈弦。李教授詢問患者病情并查體后指出,感冒后邪犯機表引起的諸癥已不明顯,唯咳嗽一癥難去,患者曾多地就診效微,蓋咳病日久,已非獨肺傷,需明白他臟之變。根據(jù)五行生克關(guān)系得知,肺本為肝所不勝之臟,肺病日久,宣降失常,肺虛不能克肝,肝氣上逆,加重肺氣不降,致使咳嗽難愈?；颊哧嚳葹橹?咳嗽伴咽癢,符合“內(nèi)風”肝氣內(nèi)動引起的咳嗽特點;患者每遇風或者情緒刺激咳嗽加重,也從病因上證實,無論外邪或情緒都能阻滯氣機,肝氣不疏,引動肺系宿疾,使咳嗽劇烈。治療以疏風潤肺、平肝活絡為法,自擬方藥如下：炒杏仁10 g,川貝母12 g,蜜枇杷葉30 g,矮地茶30 g,前胡10 g,五味子10 g,蜜款冬花15 g,百部15 g,白僵蠶15 g,蟬蛻10 g,川芎10 g,紅花6 g,蘆根30 g?；颊叻?劑復診,病去大半,囑繼服5 d。待患者服完中藥后電話隨訪,咳嗽已經(jīng)消失。上方中,杏仁苦溫而潤,降利肺氣,潤燥止咳;川貝母清肺潤燥,化痰止咳;兩者共為君藥。蜜枇杷葉有降十二經(jīng)逆氣之功,降肺肝上逆之氣;矮地茶歸肺、肝兩經(jīng),不僅止咳化痰,亦可祛風,為風、痰同治之品;前胡清肺化痰,降逆止嗽,皆為臣藥。葉天士在《本草經(jīng)解》中提到五味子酸以滋肝,肝旺故陰強也,則肝氣不亢逆;蜜款冬花、百部潤肺止咳;白僵蠶、蟬蛻為蟲類藥物,且取升降散方義,患者舌稍紅,病久郁熱,二藥均有升浮宣透之功,可透達郁熱,祛風止癢;病久肺氣宣降不得,影響氣機,氣不運血,方用川芎、紅花通瘀活絡,上藥皆為佐藥。蘆根為肺經(jīng)引經(jīng)藥物,清蕩肺臟邪氣,為使。

5 小結(jié)

綜上所述,“肝左肺右”思想對臨床多系統(tǒng)疾病的治療提供了思路,因為肝肺升降相應,該理論在肺系疾病的辨證、用藥等方面也有指導意義。本文通過對“肝左肺右”學說的理論淵源、思想概述、古今臨床案例分析及跟師所悟方面的論述,希望使各醫(yī)者對“左肝右肺”理論的運用有借鑒意義,減少“左肝右肺”理論與解剖學概念相駁的影響,旨在助該理論繼續(xù)運用到現(xiàn)代臨床,增加各醫(yī)者對一些疾病診治、用藥等多角度的認識。