毛慧芳,朱翠玲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

朱翠玲教授從事臨床工作20多年,學(xué)驗(yàn)俱豐,醫(yī)術(shù)精湛,擅長運(yùn)用經(jīng)方治療心血管疾病,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形成其獨(dú)特的診療風(fēng)格?，F(xiàn)將朱師兩則驗(yàn)案分享于此。

(1)患者,女,60歲,2018年9月5日就診。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)面部及雙下肢水腫,就診于某三級(jí)甲等西醫(yī)院,行相關(guān)檢查(具體不詳),診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院3 d后無明顯誘因上述癥狀再發(fā)并加重,且雙下肢發(fā)沉,伴渾身乏力、納差、口干苦,時(shí)有心煩怕冷,眠差,舌胖大,苔黃膩,脈弦,二便正常。中醫(yī)診斷：水腫;證屬樞機(jī)不利,水濕泛濫。予小柴胡湯、五苓散合梔子干姜湯加味。處方：柴胡12 g,黃芩片12 g,清半夏12 g,黨參片20 g,干姜10 g,梔子10 g,淡豆豉12 g,澤瀉20 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,桂枝10 g,酸棗仁20 g,魚腥草15 g,連翹15 g,甘草片6 g,5劑,水煎服?；颊邚?fù)診自訴3劑后面部及雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn),5劑后諸癥悉愈。

按語：患者面部及雙下肢水腫,伴見雙下肢發(fā)沉,且口干苦,時(shí)有心煩,為邪郁少陽、水飲內(nèi)停、寒熱錯(cuò)雜證。少陽樞機(jī)不利,三焦氣化不行,外溢肌膚而致水腫[1]。當(dāng)和解少陽,化氣利水[2],輕宣郁熱。所用方藥中柴胡、黃芩和解少陽,配半夏健脾胃,使三焦氣機(jī)調(diào)和,水濕運(yùn)行通暢;茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)、魚腥草合五苓散意,以化氣利水,通調(diào)水道[3];梔子、干姜、淡豆豉、連翹合梔子干姜湯意,治療熱郁胸膈之心煩兼虛寒怕冷癥;黨參、甘草扶正祛邪,保護(hù)脾胃;酸棗仁安神助眠。方證相符,效如桴鼓。

(2)患者,女,47歲,2018年5月2日就診,以心慌、乏力20余天為主訴入院?；颊呒韧鶠殛嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速,在某醫(yī)院行射頻消融術(shù)后1個(gè)月,查心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心率45次/分鐘。因不愿安裝起搏器,為求中醫(yī)藥治療至我院就診,現(xiàn)口服心寶丸、沙丁胺醇?？滔掳Y：心慌、乏力,活動(dòng)時(shí)加重,精神欠佳,面色萎黃,納可眠差,二便正常;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。甲狀腺功能、腦自然肽氨基端前體蛋白(NT-proBNP)等未見明顯異常;彩超提示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),膽囊壁毛糙;心臟彩超未見明顯異常;心電圖示：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,心率47次/分鐘。西醫(yī)診斷：心律失常,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,射頻消融術(shù)后,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;反流性食管炎;甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：心悸,證屬氣陰兩虛、心神失養(yǎng)。西醫(yī)治療給予磷酸肌酸鈉針以優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝,予沙丁胺醇提升心率。中醫(yī)四診合參,治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神,方選炙甘草湯合酸棗仁湯加減。處方：炙甘草15 g,桂枝12 g,生姜3片,麥冬20 g,焦生地18 g,炒火麻仁12 g,人參片5 g(另煎兌服),大棗6枚,阿膠珠10 g,茯苓20 g,炒酸棗仁30 g,川芎15 g,知母12 g,黃芪15 g。5劑,水煎服,每日1劑。二診：患者精神狀態(tài)及心慌、乏力、失眠癥狀均明顯好轉(zhuǎn),遂出院調(diào)養(yǎng)。查心電圖仍為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。中藥以溫陽益氣、養(yǎng)心安神為法,方選麻黃附子細(xì)辛湯、生脈飲合定心湯加減。處方：蜜麻黃5 g,淡附片8 g(先煎),細(xì)辛3 g,紅參6 g,麥冬15 g,醋五味子10 g,龍骨20 g(先煎),白芍15 g,龍眼肉15 g,酒萸肉20 g,當(dāng)歸20 g,茯神20 g,丹參15 g,甘草片6 g,山楂20 g。7劑,水煎服,每日1劑。三診：患者出院后于門診復(fù)診,已無明顯不適,自行停用沙丁胺醇,繼續(xù)服用心寶丸,為進(jìn)一步鞏固治療,中藥守上方,7劑,水煎服,每日1劑。1周后復(fù)查心電圖示：偶發(fā)房性期前收縮,Ⅰ度房室阻滯伴房性反復(fù)搏動(dòng),心率65次/分鐘。

按語：患者為中年女性,入院主因?yàn)樾幕?、乏力、眠差。中醫(yī)認(rèn)為,心藏神,主血脈,血脈須血以充盈、氣以鼓蕩,氣陰兩虛則心脈失養(yǎng)、神無所依,則心慌、眠差,脈失充盈鼓蕩則脈細(xì)、乏力,故辨證屬氣陰兩虛、心神失養(yǎng),治療以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神為法?！秱摗份d：“傷寒二三日,心動(dòng)悸,脈結(jié)代,炙甘草湯主之。”[4]《金匱要略》曰：“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?！盵5]二者為治療氣陰兩虛、虛勞失眠的代表方,故以此為基礎(chǔ)方加減應(yīng)用。陽化氣,陰成形,心臟的搏動(dòng)不僅依賴心氣的鼓動(dòng),還依賴心陽的溫煦[6],患者脈細(xì),舌質(zhì)淡紅,無明顯熱像,辨證當(dāng)屬陰陽兩虛、心神失養(yǎng);治療應(yīng)陰陽雙補(bǔ),即張景岳所謂：“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,陰得陽升則泉源不竭?！惫识\在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加以溫陽化氣,遂調(diào)整為麻黃附子細(xì)辛湯合生脈飲、定心湯加減。此時(shí)選用麻黃附子細(xì)辛湯,主要考慮附子、細(xì)辛均為辛溫走竄之品,麻黃在此亦非解表發(fā)汗,主要為發(fā)越陽氣,鼓舞陽氣升發(fā)、敷布[7],即“麻黃發(fā)其陽故也”(《金匱要略·痰飲》),使陽氣得以布散周身。血脈充盈、心神得養(yǎng),則患者周身氣機(jī)和暢,癥狀明顯改善,心電圖亦出現(xiàn)明顯改善。

扶陽存陰法仲景,臨證疑難問經(jīng)方。經(jīng)方為醫(yī)方之祖,組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍巧妙,藥少效宏,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,值得臨床推廣。