姚鵬宇 王建博 趙家有

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.南昌大學，江西 南昌 330006；3.中國中醫(yī)科學院，北京 100700）

臟腑體用理論是中醫(yī)學中重要理論之一，臟腑體用學說是以體用關系闡述臟腑特性、臟腑關系、調(diào)治臟腑的內(nèi)容。葉氏于臟腑體用理論頗有見解，具體如論述并運用“肝體陰而用陽”及“脾體陰而用陽”，然后世對于葉氏論肝之體用有所闡發(fā)體會，而于葉氏論脾之體用卻少見發(fā)揮。研讀葉天士醫(yī)案，可知葉氏于脾臟之生理、病理不乏論述，并以“脾體陰用陽”概況脾臟特性，基于“脾體陰用陽”理論指導組方遣藥，用于痰飲、腫脹、脘腹不適等多種疾病。葉氏一生勤于診務，留世著作多為門人整理，其中以《臨證指南醫(yī)案》最具有代表性。筆者現(xiàn)以《臨證指南醫(yī)案》為參考整理葉氏基于“脾體陰用陽”理論指導臨床的經(jīng)驗，以冀發(fā)掘葉氏學術思想。

1 理論探析

體用是中國傳統(tǒng)哲學中的一個重要范疇，一般“體”指客觀存在的實體，“用”指體的作用和機能［1］。早在《素問·五運行大論》就有關于體用的內(nèi)容。體用一說與臟腑陰陽結(jié)合首見于《景岳全書》［2］。“脾體陰用陽”這一概念首見于清·喻昌《醫(yī)門法律·中寒門方·論附子理中湯》“人身脾胃之地，總名中土，脾之體陰而用則陽，胃之體陽而用則陰”。這段話簡明扼要的概括了脾的病理生理特性，為治療脾病提供了臨床指導思想［3］。脾體陰用陽是將體用理論與陰陽學說相結(jié)合，借助體用理論對物質(zhì)與功能聯(lián)系性闡述、陰陽的對立統(tǒng)一思維用以詮釋脾臟生理特性的理論，既體現(xiàn)了脾臟結(jié)構(gòu)與功能的密切聯(lián)系，也說明了二者對立統(tǒng)一、互根互用的關系。葉天士立論“肝體陰而用陽”眾所周知，然其于脾之體用，亦有論述，獨具法眼。清·張璐《張氏醫(yī)通》言“胃之土，體陽而用陰；脾之土，體陰而用陽”［4］，對脾胃體用做了細致論述，而葉天士曾師從張氏學習，其理論源流與此亦有關聯(lián)。

《臨證指南醫(yī)案·卷六·瘧》載“論脾為柔臟，體陰用陽”，葉氏基于“脾體陰用陽”理論于脾病之論治立法組方指導用藥之醫(yī)案頗多。葉氏的脾體陰用陽理論既強調(diào)脾臟特點，也關注與其他臟腑關系，其內(nèi)涵豐富，值得推敲。1）與胃腑鑒別。脾體陰用陽的出現(xiàn)多伴胃體陽用陰?！芭K腑分理”學說是在臟腑聯(lián)系的前提下，對臟腑差異性的強調(diào)，脾胃分論是其中的重要組成部分。脾胃分治根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展完善，至清代葉天士重視胃陰，倡導脾胃分治，使脾胃學說成為一個完整的理論體系［5］。脾胃者一臟一腑，一陰一陽，葉氏云“凡六腑屬陽，以通為用，五臟皆陰，藏蓄為體”，明臟腑二者體用之不同，華岫云言“今觀葉氏之書，始知脾胃當分析而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也”，脾胃二者體用有別，可知根據(jù)臟主藏的特點，為與腑相鑒別，提出“脾體陰而用陽”“夫胃是陽土，以陰為用”之生理特點。2）指導臨床辨證。《靈樞經(jīng)·本臟》云“五臟者，固有小大，高下，堅脆，端正，偏頗”明確了五臟解剖結(jié)構(gòu)的差異性。中醫(yī)臟腑內(nèi)容是建立于直觀解剖的基礎上，在詮釋“體”結(jié)構(gòu)的基礎上，涉及了對“用”功能的論述，結(jié)構(gòu)的特異性是為功能表現(xiàn)的特異性服務的［6］。脾體陰用陽，明確了脾實體結(jié)構(gòu)與生理功能的聯(lián)系性，也執(zhí)簡馭繁的，依據(jù)“脾體陰用陽”將脾的辨證分為“體”病、“用”病兩大類型，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的器質(zhì)病變與功能病變。對于脾之功能，形質(zhì)損傷，精確把握，而各有立法，同時功能病變多見于疾病早期，較為普遍，形成了脾病多病其用，以運化衰憊、生化乏源最為多見的病理特征。3）指導用藥。根據(jù)脾臟體陰用陽的生理特點，將臨床脾臟治法，分為補瀉兩途、體用兩類，共4種，以指導臨床用藥，葉氏曾云“王道固難速功，揆之體用，不可險藥”，臨床將治脾藥分為“體藥”“用藥”兩大類，又在體用基礎上分補瀉之法，能將繁雜多樣的脾藥歸于系統(tǒng)。《清史稿》載“（吳瑭）學本于桂”，吳鞠通是葉氏學術經(jīng)驗的繼承者，思想理論的踐行者，吳鞠通很好地將葉天士散見于醫(yī)案中的理法方藥進行總結(jié)整理，《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》中對脾體陰用陽中“體藥”用藥介紹就是例證。吳氏言“脾為足太陽，主安貞，體本陽也；其用主運行則陽也。補陰者，補其體也，如桂圓、大棗、甘草、白術之類；補陽者，補其用也，如廣皮、益智仁、白蔻仁、神曲之類”［7］。葉氏云“脾為柔臟，惟剛藥可以宣陽驅(qū)濁”，脾體屬陰為柔臟，其病多為陰邪所襲，如寒、濕、痰飲、濁毒等，同氣相求最易病脾，故以剛治柔，陽以制陰，用病多陽藥、體病多陰藥。葉氏曾云“胃以喜為補”，這一觀點不僅僅適用于胃，包括脾等諸臟腑多如是，脾喜芬芳，惡郁滯。4）其他?！拔迮K皆具陰陽氣血精津液”是中醫(yī)的重要觀點，意指五臟具有相同的物質(zhì)基礎?；凇捌Ⅲw陰而用陽”結(jié)合“五臟皆具陰陽氣血精津液”這一觀點從脾論治多種疾病，可使臨床治療更具有針對性，如葉氏五行治法中的培土生金法之應用即根據(jù)氣血陰陽之差異，分為培脾陰養(yǎng)肺陰、補脾氣實肺氣等多種類型，針對病機不同，而各補不足。氣化是脾之功能，血、精、津液則是除脾臟實體外，陰體的重要物質(zhì)，脾的功能的表達依賴于陰體的物質(zhì)基礎，而陰體的和諧狀態(tài)又以功能正常為前提，治體與治用是密切聯(lián)系的，臨床在治療上主次分明的兼顧體用陰陽也是中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)。而這一思想在葉天士用藥組方中，屢見不鮮。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 治則治法

治則治法是建立在病因病機的基礎上，辨證與方藥結(jié)合的橋梁，是理法方藥體系中不可缺少的一環(huán)。“脾體陰用陽”的具體應用必須通過理法方藥的一貫性規(guī)范，才能更好地用于臨床。明確葉天士據(jù)理立法的思路內(nèi)容，才能更好地掌握理法，指導方藥實踐。

2.1.1 治脾兼胃 《素問·太陰陽明論》“脾與胃以膜相連”從解剖學聯(lián)系出發(fā)，為脾胃一體、脾胃同治奠定了基礎?！胺蚱⑽笧椴?，最詳東垣，當升降法中求之”，葉氏于脾胃治法多遵東垣，卻又別于東垣，既重視脾胃密切聯(lián)系，又主張“治胃與脾迥別”，且脾胃分理為葉氏臨證特色之一。葉氏治療脾胃病時指出，脾胃之病，無論是其生理特性、病因病機還是治療方法等，均須辨證分論，分而治之［8］。《臨證指南醫(yī)案》就有“古稱胃氣以下行為順，區(qū)區(qū)術甘之守，升柴之升，竟是脾藥”“夫胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和，與脾土有別故也”“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”葉氏根據(jù)脾胃臟腑特點，在脾胃分論、脾胃合論二者之間，尋求契合，多以“運脾疏胃”為治法，既兼顧二者聯(lián)系，又強調(diào)二者差異，此法名醫(yī)汪逢春于濕溫病證治亦多采用?！捌Ⅲw陰用陽”補益以助脾運化之功達其用、“腑宜通即是補”疏理以復胃腑通暢之性補其體，胃通則脾運無滯，脾旺則胃納無礙。根據(jù)不同的病機特點以運脾、疏胃各為主次，治療多種疾患。如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》載“周四二脈緩弱，脘中痛脹，嘔涌清涎，是脾胃陽微。得之積勞，午后病甚，陽不用事也。大凡脾陽宜動則運，溫補極是。而守中及膩滯皆非，其通腑陽間佐用之。人參、半夏、茯苓、生益智仁、生姜汁、淡干姜，大便不爽，間用半硫丸”。葉氏明確了溫補運脾、疏理通胃主次分明的臟腑結(jié)合治法。

2.1.2 治肝培脾 肝脾各自的生理功能和病理特點，決定了兩者密切密不可分的聯(lián)系，主要表現(xiàn)為生理功能的相互為用，病理狀態(tài)的相互傳變，臨床診療過程中的肝脾同治［9］。肝脾生理病理關系密切，為醫(yī)家之共識，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“土得木而達”，《金匱要略》云“見肝之病知肝傳脾”，論述頗豐，葉氏亦有“郁必傷脾”“肝病既久，脾胃必虛，風木郁于土宮”等論述肝脾密切聯(lián)系之論。治肝培脾為葉氏治療肝病犯脾之大法，治肝之法又有和肝、制肝、泄肝、疏肝四法。“肝為剛臟，當濟之以柔藥”的理論亦為葉氏獨創(chuàng)學說之重要部分［10］，亦是肝病治法的重要內(nèi)容之一。和肝培脾適用肝氣失調(diào)，阻脾之運，以四君培土，佐以炒山楂、炒烏梅、木瓜、生白芍等酸斂柔肝緩急；制肝培脾適用肝之氣逆，犯克脾土，多以吳茱萸加芍藥治之；泄肝培脾適用肝木火犯脾，以補脾之法，佐以川楝子、黃連、牡丹皮等清熱瀉火品，少入補脾陰之品；疏肝理脾適用于肝郁脾虛，以四君，佐以陳皮、青皮、柴胡等理氣之品。葉氏臨證多兼顧脾之體用，雜合四法而治。如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》載“朱氏嗔怒動肝，氣逆惡心，胸脅閃動，氣下墜欲便。是中下二焦損傷不復，約束之司失職。擬進培土泄木法，亦臨時之計”以烏梅丸加減治療，是從泄肝出發(fā)以補土。

2.1.3 溫腎助脾 葉氏云“夫臟寒生滿病，暖水臟之陽，培火生土是法”為臟寒、水腫、脹滿等病立益火補土之法。益火補土為臨證之大法，其說有以溫心陽、溫腎陽各說種種，葉氏遵景岳之意，以溫腎陽助脾陽為用，提出“自古治腎陽自下涵蒸，脾陽始得運變”“大凡脾陽宜動則運，溫補極是”，倡導命門學說，其常用方有金匱腎氣丸、四神丸、安神丸等。統(tǒng)計葉天士治療瀉利360則醫(yī)案將治法加以歸納為十法，其中運用溫補脾腎法的就有72則［11］?！杜R證指南醫(yī)案·濕》載“龐四四濕久脾陽消乏，中年未育子，腎真亦憊，仿安腎丸法。鹿茸、胡蘆巴、附子、韭子、赤石脂、補骨脂、真茅術、茯苓、菟絲子、大茴香”。宗安腎丸意，溫腎陽補脾陽，以助運化。脾與腎之間的相互聯(lián)系包括脾腎先后天互根、精氣互生、陰陽相關等多個方面，不拘于補陽助陽一途，然葉氏于溫腎陽助脾陽一途應用最廣。

2.1.4 溫運脾陽 脾陽，指脾的運化功能及在運化活動過程中起溫煦作用的陽氣，是人體陽氣在脾臟功能方面的反映［12］。葉氏云“脾陽式微，不能運布氣機，非溫通焉能宣達”“論脾乃柔臟，非剛不能蘇陽”論述脾陽不足之病機及治法。脾以陽為用，《臨證指南醫(yī)案》于脾陽為病之驗案40余則，可見葉氏對脾陽之重視，其治法有溫通脾陽、健運脾陽與醒脾陽三法，三法用藥皆以剛劑，其中溫通脾陽以干姜、半夏、厚樸、附子、白術、桂枝等藥組方，姚亦陶云“脾陽衰者，術附必投”；健運脾陽則以平胃散、半夏湯、苓桂術甘湯等方為主，華岫云謂之“若脾陽不運，濕滯中焦者，用術、樸、姜、半之屬以溫運之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之”；醒脾陽一法，多對于濕邪遏脾、脾雖衰而尚有轉(zhuǎn)化之機，葉氏云“草果以醒脾”，陶漢華教授受葉氏啟發(fā)，而立醒脾法用于脾胃病之證治，療效頗佳。三法同中有異，異中有同，總以恢復脾臟運化之能為主，助脾陽用為目的。

2.1.5 滋潤脾陰 脾陰是脾中水谷精微所化生的營血、津液、脂膏等精微物質(zhì)，是脾進行生理活動的重要物質(zhì)［13］。研閱葉氏醫(yī)案，有“胃陰虛”“胃陽虛”及“脾陽虛”之論述，而唯獨缺乏“脾陰”之治。唯一的解說應該是醫(yī)案資料的闕佚不全［14］?！杜R證指南醫(yī)案·嘈》華岫云按語提及“脾陰”，然觀葉氏之案脾陰用藥亦不乏枚見。具體用治脾陰傷之證，藥用最多的為麥冬、竹葉、甘草、沙參、扁豆、石斛等。此類藥物皆為性味甘淡、甘緩、甘酸之物，取其甘淡益陰，甘緩和中，甘酸濟陰之功［15］。觀品味之性，多屬葉氏所謂之柔劑，脾陰為脾之津液，滋陰必以配陽，其常佐以通補胃腑、健運脾氣之法，而以甘藥為主，甘守津還用意。

葉天士于“脾體陰用陽”的應用雖以多用于脾胃病，然在其他疾病中應用亦十分廣泛。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首提“上下交損，當治其中”，開啟了虛損證治的新法門，而治中則又分脾胃兩途，若從脾論治，多遵循“脾體陰用陽”特點，組方立法，兼顧整體。“脾體陰用陽”理論是對脾臟特點的概括，凡病無論直接或間接涉及脾臟，均須著眼此理。

2.2 代表方劑

復方療疾，是根據(jù)病情病因分析病機，結(jié)合理論，依據(jù)病機、理論確立治法，再在治法的指導下組成切合病情需要的方劑。中醫(yī)理論是整個過程的關鍵，而組方遣藥是落實治療理念的最后步驟。葉氏基于“脾體陰用陽”理論，指導臨床，所用方劑頗多，略舉數(shù)方，淺述如下。

2.2.1 健運脾陽——大半夏湯 葉氏云“陽氣健運不息，陰濁痰涎，焉有竊踞之理”，反映了葉氏運用大半夏湯之思想，與“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”順應臟腑特性施治的觀點相合。參照葉氏臨證應用，方中“非半夏之辛、茯苓之淡，非通劑矣”，半夏、茯苓通濁行滯，白蜜甘寒清養(yǎng)為補益脾胃陰分。葉氏云“宣通補方，如大半夏湯之類”，此方既可宣通陽明，又可健運太陰，體用并理，如《臨證指南醫(yī)案·脾》“朱嫗目垂氣短，脘痞不食，太陰脾陽不運，氣滯痰阻。擬用大半夏湯”。大半夏湯健運脾陽，通濁祛痰，以達脾用為法。

2.2.2 宣補脾氣——六君子湯 葉氏云“六君子湯之健脾理痰，多是守劑，不令宣通”“六君子宣補方法”，可知六君子一方是宣補并用，以補為主的方劑，方中陳皮、半夏為宣通之藥，其余均是守補之品，以補益脾土，健運脾用為法。如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》載“張二九脈小弱，是陽虛體質(zhì)，由郁勃內(nèi)動少陽木火。木犯太陰脾土，遂致寢食不適，法當補土泄木”。以六君子加牡丹皮、桑葉。丹桑相配為葉氏常用清泄肝木之藥對，二者合用，有清泄少陽火熱，輕解少阻之郁及制約肝陽之亢3種功效，清宜兼?zhèn)洌虾涎?，符肝膽之性?6］。

2.2.3 健脾化飲——苓桂術甘湯 葉氏遵仲景立論“外飲治脾”“飲邪當以溫藥和之”，以苓桂術甘湯從溫運脾陽論治痰飲。鄒滋九謂之“取仲景之苓桂術甘湯、茯苓飲、腎氣、真武等法，以理陽通陽及固下益腎、轉(zhuǎn)旋運脾為主”。方中“術甘之守，竟是脾藥”“茯苓通陽”、桂枝溫運，方中補通并施，暗合臟腑特性，脾胃兼理，“夫濕屬陰晦，必傷陽氣”“濕屬陰邪，陽不易復”，以陽驅(qū)陰?！杜R證指南醫(yī)案·痰飲》載“王三二脈沉為痰飲，是陽氣不足，濁陰欲蔽，當以理脾為先。俾中陽默運，即仲景外飲治脾之意。苓桂術甘加半夏、陳皮水泛丸”。證屬外飲無疑，溫運健脾，驅(qū)陰化飲。

2.2.4 斂養(yǎng)脾陰——人參烏梅湯 一般認為《傷寒論》中用麻子仁丸治脾約證是脾陰理論的體現(xiàn)?！秱摗分蓄欁o津液的思想為脾陰虛理論的發(fā)展奠定了理論基礎［17］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“欲令脾實……宜甘宜淡”“酸甘化陰”明確了補脾陰的用藥特點。人參烏梅湯系葉氏自擬補脾陰方（人參、山藥、烏梅、炙甘草、木瓜、湖蓮），治療痢久陰傷、口渴微渴［18］。亦可加炒山楂、白芍、麥冬等酸甘斂陰之品?！杜R證指南醫(yī)案·痢》云“周五十痢后氣墜，都主陰傷。但嗔怒不已，木犯土，致病留連。攝陰之中，聊佐和肝”，以熟地黃、茯苓、炒山楂、炒烏梅、木瓜五味養(yǎng)脾陰健脾用，營血津液皆為脾體之陰，久病傷血，故養(yǎng)血滋陰，實其體。

胃苓湯、四獸飲、理中湯等方，亦為葉天士常用方，多用于健運脾陽，消痰散飲，方中稍佐木瓜、芍藥等酸甘化陰之品，以柔潤兼顧脾陰。

3 驗案舉隅

《臨證指南醫(yī)案·瘧》載祝氏，此勞傷陽氣，更感冷熱不正之氣，身熱無汗，肢冷腹熱，自利，舌灰白，微嘔，顯然太陰受病。診脈小右濡，不饑，入夜昏譫語，但如寐，不加狂躁。論脾為柔臟，體陰用陽，治法雖多，從未及病，當遵前輩冷香、縮脾遺意。方以：人參、益智仁、茯苓、新會陳皮、生濃厚樸、薏苡仁、木瓜、砂仁。又脈右弦，來去不齊，左小弱，舌邊紅，舌心白黃微縐，鼻冷四肢冷，熱時微渴，不饑不思食。前議太陰脾臟受病，瘧邪從四末乘中，必脾胃受病。鼻準四肢皆冷，是陽氣微弱，因病再傷，竟日不暖。但形肉消鑠，不敢剛劫攻邪，以宣通脾胃之陽。在陰伏邪，無發(fā)散清熱之理。方以：人參、草果、炒半夏、生姜、茯苓、新會陳皮、蒸烏梅肉。二帖后加附子，后又加牡蠣”。

按語：外感內(nèi)傷合而為病，癥見“身熱無汗，肢冷腹熱，自利，舌灰白，微嘔”“不饑，入夜昏譫語，但如寐，不加狂躁”，辨證確屬太陰無須贅言，其“脈小右濡”更確病機，可知為脾用不達，虛而不運，兼以體損，葉氏言“論脾為柔臟，體陰用陽”，又謂他法不及病性，自擬成方，方中以益智仁著眼臟腑關系，益火補土，溫腎陽助脾運；人參益氣健脾，補益脾氣；茯苓、薏苡仁宣通陽分，陳皮、厚樸、砂仁運化脾土，性屬剛燥，辛甘溫藥通補脾臟，木瓜一味，酸甘化陰，柔劑充養(yǎng)脾陰；后癥變病轉(zhuǎn)，仍遵宣通之法，健運脾臟，脾胃同治。而葉氏同時期名醫(yī)薛生白于《濕熱論》亦有“暑月病初起……濕困太陰之陽。亦仿縮脾飲、冷香飲子”之論述，與葉氏用法組方頗多契合。

4 結(jié)語

葉天士以“脾體陰而用陽”立論用以詮釋脾臟之特性，雖著眼于脾臟，而不拘于一臟，論臟必及腑，論脾必及肝腎，雖是論述脾臟，卻聯(lián)系臟腑整體。葉天士治脾必明辨脾臟陰陽氣血津液之虛實，據(jù)脾之生理特性結(jié)合病例特點，有針對性地擇剛?cè)嵬ㄑa等法，遣半夏、苓術等方，靈機變通。理法方藥，據(jù)理立法，依法用方遣藥，一以貫之，此葉氏療疾關鍵也。